Bloqueo del plexo braquial infraclavicular – Puntos de referencia y técnica de estimulación nerviosa

Laura Clark

INTRODUCCIÓN

El bloqueo del plexo braquial infraclavicular proporciona un bloqueo del brazo por debajo del hombro. A diferencia del abordaje axilar, puede realizarse sin abducción del brazo, lo que lo hace útil para pacientes con movilidad limitada del hombro. Se presta a la colocación de un catéter continuo al ser más accesible y más cómodo para un catéter que la axila. Se considera que Georg Hirschel, en 1911, realizó el primer bloqueo axilar percutáneo porque abordó el plexo desde la axila. Su objetivo era colocar el anestésico local encima de la primera costilla a través de la axila. Tras sus propias disecciones del plexo, descubrió la razón por la que el bloqueo axilar era incompleto, y fue el primero en describir que los nervios axilares y musculocutáneos se separaban del plexo mucho más arriba que en la axila. Sin embargo, las agujas de principios del siglo XX no eran lo suficientemente largas como para llegar a esta zona y bloquear esos nervios.

Para remediar este problema, en 1911, no tardó en llegar la descripción supraclavicular de Diedrich Kulenkampff. Consideró que su técnica era más segura y precisa que la de Hirschel, pero tras el éxito inicial, se sucedieron los informes de complicaciones de neumotórax. En 1914, Bazy describió la inyección por debajo de la clavícula justo medial a la apófisis coracoides a lo largo de una línea que conectaba con el tubérculo de Chassaignac. La trayectoria de la aguja apuntaba lejos de la axila, cerca de la clavícula, y se consideraba que presentaba pocas posibilidades de daño pleural. En los 8 años siguientes se produjeron varias modificaciones. Babitszky dijo que «discutir la relación anatómica y la técnica con más detalle sería superfluo, ya que es habitual familiarizarse con la anatomía del campo en cuestión en el cadáver cada vez que se tiende a utilizar una técnica desconocida.» Gaston Labat, en 1922, volvió a describir esencialmente la técnica de Bazy en su libro de texto, Anestesia regional, al igual que Achille Dogliotti en 1939. Sin embargo, la técnica pareció desvanecerse en la oscuridad. Por ejemplo, el bloqueo infraclavicular no se incluyó en el libro Regional Block de Daniel Moore en 1981 ni en Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Management de Michael Cousins y Phillip Bridenbaugh.

Se atribuye a Prithvi Raj la reintroducción del enfoque en 1973 con modificaciones respecto a las descripciones anteriores. Describió el punto de entrada inicial en el punto medio de la clavícula y dirigió la aguja lateralmente hacia la axila utilizando un estimulador nervioso. Sus datos sugerían una ausencia virtual de riesgo de neumotórax con esta técnica y un bloqueo más completo de los nervios musculocutáneo y cubital. Sin embargo, estos resultados no fueron reproducibles en la práctica clínica de otros profesionales. Kurt Whiffler, en 1981, describió lo que hoy se denomina comúnmente el bloqueo coracoideo. El lugar de la inyección era muy parecido al detallado por Sims, pero Whiffler consideraba que el hombro debía estar deprimido con la cabeza girada hacia el lado opuesto y el brazo abducido 45 grados respecto a la pared torácica para que el plexo estuviera más cerca de la apófisis coracoides. Para estimar la profundidad del plexo se identifican dos puntos. Uno es el punto más allá del punto medio de la clavícula donde desaparece el pulso subclavio. El segundo punto se encuentra determinando el pulso más alto de la arteria en la axila y colocando el pulgar de la misma mano en la superficie anterior de la pared torácica que corresponde a ese punto. Esos puntos se conectan, y la aguja se inserta entonces inferior y medial a la apófisis coracoides en esa línea hasta la profundidad que se haya estimado el plexo. Whiffler no utilizó un estimulador nervioso porque consideró que «este enfoque más sencillo no requiere un estimulador nervioso». Se utilizaron inyecciones incrementales hasta un volumen total de 40 mL, retirando la aguja 1 cm una o dos veces.

En 1983, el libro de Alon Winnie, Plexus Anesthesia, describe varios enfoques infraclaviculares, incluyendo las técnicas de Raj (1973), Sims (1977) y Whiffler (1981), aunque no dedica una sección al bloqueo infraclavicular. Afirma que «ninguna de las técnicas infraclaviculares parece ofrecer ventajas significativas sobre las técnicas perivasculares más establecidas…», y documenta una vez más que la vaina puede introducirse a cualquier nivel. El bloqueo infraclavicular ganó popularidad en la década de 1990 junto con el auge de la anestesia regional. Oivind Klaastad, en 1999, realizó un estudio de imágenes por resonancia magnética (IRM) y determinó que, si se seguía exactamente lo descrito, la aguja no estaba cerca de las cuerdas. En un número significativo de casos, las cuerdas se encontraban caudales y posteriores al objetivo. Además, la distancia más corta de la trayectoria de la aguja a la pleura era de sólo 10 mm, y en un caso golpeó la pleura. Klaastad llegó a la conclusión de que un enfoque más lateral haría que fuera más preciso y reduciría el riesgo de complicaciones. Esto era en realidad lo que Raj había encontrado clínicamente y sugería en conferencias, pero no lo había publicado. Había cambiado el punto de inserción de la aguja para que estuviera en una línea entre la pulsación de la arteria subclavia y la braquial y a 2,5 cm de esta línea, cruzando con el borde inferior de la clavícula. Esto es lo que comúnmente se conoce como el enfoque Raj modificado En este capítulo se describirán cuatro enfoques: (1) el bloqueo infraclavicular vertical descrito por Kilka y colaboradores, (2) el abordaje coracoideo descrito por Whiffler11 y modificado por Wilson y colaboradores, (3) el abordaje de Raj modificado, y (4) el abordaje lateral y sagital descrito por Klaastad y colaboradores utilizado a menudo para la ecografía.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Las indicaciones para el bloqueo infraclavicular son las mismas que para el bloqueo axilar, pero se obtiene una anestesia completa del brazo desde la parte inferior del hombro hasta la mano, lo que lo hace aplicable para cualquier cirugía hasta el hombro, pero sin incluirlo. El torniquete se tolera bien sin complementar el nervio intercostobraquial. Se pueden realizar bloqueos bilaterales sin temor a bloquear el nervio frénico. Las apófisis coracoides y los puntos de referencia de la clavícula son fácilmente palpables incluso en pacientes obesos. La técnica también favorece la colocación de un catéter continuo y la infusión a largo plazo. Aparte de las contraindicaciones obligatorias de la infección en el lugar o cerca del mismo o de la coagulopatía existente, no existen contraindicaciones específicas del bloqueo infraclavicular. La coagulopatía es una contraindicación relativa y se basa en la relación riesgo-beneficio.

ANATOMÍA FUNCIONAL

La anatomía pertinente se ilustra en la figura 1. Existen divisiones cuando el plexo braquial cruza la primera costilla hacia la zona infraclavicular. Se originan en los troncos y se dividen en divisiones anteriores y posteriores, de ahí el origen del nombre de división. Las divisiones anteriores suelen abastecer a los músculos flexores (que suelen estar situados en la parte anterior) y las posteriores suelen abastecer a los músculos extensores (que suelen estar en la parte posterior). El plexo braquial realiza la mayor parte de sus cambios importantes en la zona infraclavicular en tan sólo unos centímetros, ya que se retuerce y gira desde un curso paralelo en el cuello para rodear circunferencialmente la arteria axilar en la zona infraclavicular y progresa hacia la axila como nervios terminales. Se produce una mezcla de los nervios y su organización puede ser bastante compleja. La figura 2 muestra el curso del plexo braquial desde el área interescalénica hasta el área infraclavicular. Los términos anatómicos de los cordones se basan en la posición anatómica del cuerpo y en relación con su centro; no es así como se encuentra el plexo braquial en la clínica. Muchos libros de texto presentan diagramas bidimensionales en lugar de tridimensionales del plexo en esta zona, lo que contribuye a la confusión. Sin embargo, una sólida comprensión de la organización tridimensional del plexo es quizá el factor más importante para su bloqueo con éxito.

Divisiones, ramas, cordones y nervios terminales

Las divisiones anteriores del tronco superior (C5 y C6) y del tronco medio (C7) se unen para formar el cordón lateral, que se encuentra lateral a la arteria axilar y más superficial al tórax anterior. Las divisiones anteriores del tronco inferior (C8 y T1) forman el cordón medial. Se encuentra medial a la arteria axilar y es el más profundo de la pared torácica. El cordón posterior está formado por todas las divisiones posteriores (C5 a T1) y se encuentra posterior a la arteria justo debajo del cordón lateral. Los cordones terminan en ramas terminales que son nervios mixtos, que contienen componentes sensoriales y motores. Son las ramas musculocutánea, cubital, mediana, axilar y radial. Otras ramas también salen del plexo antes de la formación de los nervios terminales. No están mezclados y son únicos en cuanto a que son nervios sensoriales o motores. Estos nervios no suelen abordarse, pero son importantes porque las ramas motoras pueden estimularse durante la realización de un bloqueo y saber dónde se originan ayudará a determinar dónde situar la punta de la aguja. En las tablas 1 y 2 se enumeran las ramas del plexo braquial y su inervación.

Nota: Todas las ramas del cordón medial llevan fibras C8 y T1, y la de los segmentos espinales superiores del plexo braquial (C5 a C6) tienden a inervar músculos más proximales de la extremidad superior, mientras que los segmentos inferiores (C8, T1) tienden a inervar músculos más distales, como los de la mano (T1). La variación anatómica y la confluencia de las fibras de los cordones laterales y mediales hacen que sea imposible saber con certeza qué cordón está siendo estimulado con la respuesta del nervio mediano distal.

ANATOMÍA CLÍNICA

En la figura 1 se muestra un diagrama esquemático simplificado del plexo. Este diagrama representa el plexo tal y como existe realmente y una representación más clínica de cómo se encuentra al realizar el bloqueo infraclavicular. Como se muestra, el cordón posterior no es en realidad el más posterior, sino que se encuentra entre los cordones lateral y medial. La imagen anatómica más útil es la del plano sagital, como se muestra en la figura 3. Esta figura ilustra el plexo braquial a nivel del bloqueo infraclavicular para mostrar esta relación. La relación mostrada en la Figura 3 es útil para guiar la colocación de la aguja al realizar este bloqueo. La vista sagital mostrada aquí ilustra los cordones en un primer plano rodeando la arteria.

Una vez que se aprende esta relación, la capacidad de cambiar las direcciones de la aguja para un posicionamiento correcto se basa en la anatomía, y la necesidad de pases posteriores para lograr una colocación exitosa disminuye. El cordón que más a menudo se encuentra primero al realizar el bloqueo infraclavicular es el cordón lateral porque es el más superficial. Justo después del cordón lateral se encuentra el cordón posterior, que está muy cerca pero un poco más profundo que el cordón lateral. El cordón medial se encuentra en realidad caudal o por debajo de la arteria axilar, como puede verse en la vista sagital de la figura 3. El diagrama esquemático del cordón mostrado en la figura 4 demuestra el ángulo de 90 grados de inserción de la aguja para el cordón lateral y posterior. Esta figura también ilustra la proximidad de la arteria y el riesgo de perforar la arteria cuando se intenta encontrar el cordón medial. La anatomía del plexo varía mucho entre los individuos. El estudio de resonancia magnética de Sauter reveló que los cordones se encuentran a 2 cm del centro de la arteria, aproximadamente a dos tercios de un círculo Figura 5.

El cordón lateral

El cordón lateral suministra la mitad lateral del nervio mediano y las ramas del nervio musculocutáneo y del nervio pectoral (véanse las tablas 1 y 2). Esta porción lateral del nervio mediano es la inervación motora de los músculos flexores del antebrazo, flexor carpi radialis, pronador teres (pronación del antebrazo) y el músculo thenar del pulgar. Proporciona inervación sensorial para el pulgar a la mitad lateral del cuarto dedo, incluyendo las puntas dorsales. La respuesta motora más distal sería la flexión de los dedos o la flexión y oposición del pulgar. El pulgar también tiene inervación motora del nervio cubital, lo que puede resultar confuso si se trata de interpretar una contracción aislada del pulgar. El nervio cubital inerva el aductor pollicis, el flexor pollicis brevis y el primer músculo interóseo dorsal. Estos músculos aducen radialmente el pulgar. El flexor del pulgar corto ayuda a la oposición del pulgar. La inervación por el nervio mediano del flexor pollicis longus, el abductor pollicis brevis y el opponens pollicis son los principales flexores para la oposición del pulgar.

El nervio musculocutáneo sólo tiene ramas musculares por encima del codo y es puramente sensorial por debajo del codo al convertirse en el nervio cutáneo antebraquial lateral. La respuesta motora es la flexión del codo por contracción del bíceps y la sensibilidad a la parte media y mediana del antebrazo. La relación anatómica del nervio musculocutáneo con las cuerdas y la apófisis coracoides es pertinente para el bloqueo infraclavicular. Podría considerarse una rama porque sale antes, pero es más bien un nervio terminal porque tiene inervaciones sensoriales y motoras. Las variaciones en la anatomía del plexo braquial son comunes. Dado que el nervio musculocutáneo suele salir bastante pronto del cordón lateral, la estimulación de este nervio se considera un indicador poco fiable de la estimulación del cordón lateral. A menudo se superpone al cordón lateral, que se estimulará con un avance más profundo de la aguja al pasar por el punto de estimulación del nervio musculocutáneo. La figura 6 muestra el cordón lateral con su respuesta motora de la mano estimulada.

El cordón posterior

El cordón posterior es justo profundo o inferior al cordón lateral. Los nervios axilar, toracodorsal y subescapular superior e inferior son las ramas del cordón posterior. Están implicados en el movimiento de la parte superior del brazo y en el movimiento y la rotación del hombro, así como en la aducción del hombro y la abducción del brazo. La rama que se encuentra con más frecuencia es el nervio axilar porque a menudo se ha separado de la médula antes de la apófisis coracoides. El nervio axilar del deltoides eleva la parte superior del brazo. Además de sus ramas, el cordón posterior es responsable del nervio radial completo. Las respuestas distales de la estimulación son la abducción del pulgar y la extensión de la muñeca y los dedos (Figura 7). El músculo braquiorradial está inervado por el nervio radial y se clasifica como extensor. Su estimulación debe caracterizarse porque puede confundirse como una respuesta del nervio mediano, ya que en realidad flexiona la articulación del codo. La flexión del codo con desviación radial de la muñeca representa la estimulación del músculo braquiorradial y una respuesta del cordón posterior. La aguja debe reajustarse para obtener una respuesta más distal del nervio radial.

El cordón medial

El cordón medial se ramifica en el nervio cubital y la mitad medial del nervio mediano. Las ramas incluyen los nervios pectoral medial, cutáneo braquial medial y cutáneo antebraquial medial. Estas ramas inervan la piel de las superficies anterior y medial del antebrazo hasta la muñeca. El nervio cubital inerva la mitad de los dedos cuarto y quinto, el aductor pollicis y todos los interóseos, lo que provoca la contracción de los dedos cuarto y quinto y la aducción del pulgar. La estimulación del nervio mediano provoca la flexión y la sensibilidad de los tres primeros dedos y medio, la oposición del pulgar y la sensibilidad de la palma de la mano (figura 8). A diferencia del bloqueo axilar, las respuestas a la estimulación del nervio mediano durante el bloqueo infraclavicular podrían surgir del cordón lateral o medial.

Los estudios clásicos de la topografía de las fibras del nervio mediano realizados por Sunderland identificaron las fibras del pronador teres y del flexor carpi radialis en la raíz lateral, junto con los nervios del flexor digitorum profundus, el flexor pollicis longus y los músculos intrínsecos del thenar en la raíz medial. Los estudios sobre lesiones nerviosas también sugieren que las fibras de la mediana que van a los flexores de los dedos se encuentran probablemente en el cordón medial y en la raíz medial del nervio mediano. Con la anatomía del plexo más común, la flexión de los dedos identifica muy probablemente la estimulación del cordón (o raíz) medial, pero la flexión de la muñeca puede ser el resultado de la estimulación del cordón (o raíz) medial o lateral. Las tablas 1 y 2 resumen los cordones, las ramas, los nervios terminales y su respuesta al estímulo motor. Debido a la variabilidad anatómica y a la mezcla del nervio mediano entre los cordones medial y lateral, se enumeran las mismas respuestas para ambos nervios. Salvo en raras variantes, el nervio cubital se transporta dentro del cordón medial. Aprenda más sobre la distribución del plexo braquial en Anatomía de la anestesia regional funcional.

MARCAS Y TÉCNICA

Directrices generales

Las marcas óseas utilizadas en la mayoría de los abordajes son la clavícula, la fosa o muesca yugular, la articulación acromioclavicular y la apófisis coracoides, representadas en la figura 9.

PROCEDIMIENTO RAJ MODIFICADO

Se necesita una pequeña cantidad, aproximadamente 5 mL o menos, de anestesia local para la piel y el tejido subcutáneo. Hay que tener cuidado de evitar la pleura, no dirigiendo nunca la aguja en dirección medial. Si no se encuentra el plexo, la aguja debe retirarse y redirigirse secuencialmente en un factor de 10 grados en dirección cefálica o caudales. Si estas maniobras no tienen éxito, deben reevaluarse los puntos de referencia antes de intentar otra pasada. Los ajustes iniciales del estimulador nervioso son de 1,5 mA, con una respuesta aceptable a menos de 0,5 mA. Son preferibles las respuestas motoras distales (por debajo del codo). El bloqueo infraclavicular es un bloqueo de gran volumen, y se necesitan 30 ml de anestesia local para bloquear todo el plexo braquial. Algunas soluciones anestésicas locales comúnmente utilizadas se enumeran en la Tabla 3.

El paciente se encuentra en posición recostada con la cabeza girada. Se palpa la arteria subclavia donde cruza la clavícula, o se marca el punto medio de la clavícula. La arteria braquial se palpa y se marca en el borde lateral del músculo pectoral. Se hace una línea que une estos dos puntos con la inserción de la aguja 2,5-3,0 cm por debajo del punto medio de la clavícula en un ángulo de 45 a 65 grados hacia la arteria axilar (Figura 10). El operador se sitúa en el lado opuesto al lugar de colocación del bloqueo. Se infiltra anestesia local en la piel y el músculo pectoral. Los dos primeros dedos de la mano que palpa anclan la piel en el punto de inserción, y la aguja se hace avanzar en un ángulo de 45 a 65 grados hacia el punto de pulsación braquial o en paralelo a una línea que conecta la cabeza clavicular medial con la apófisis coracoides si no se puede sentir la pulsación (Figura 11). Si no se encuentra el plexo, la aguja debe retirarse y redirigirse 10 grados cefálica o caudalmente, dependiendo del ángulo de inserción originario. En ningún momento la aguja debe apuntar medialmente o posteriormente hacia el pulmón.

BLOQUEO INFRACLAVICULAR VERTICAL

El bloqueo infraclavicular vertical fue descrito por Kilka y colaboradores en 1995. Los puntos de referencia son el punto medio de una línea desde la mitad de la escotadura yugular y la apófisis ventral del acromion (Figura 12). El paciente está tumbado en posición supina con el antebrazo relajado sobre el pecho y la cabeza ligeramente girada hacia un lado.

• La inserción de la aguja se realiza en el punto medio de la línea que va de la fosa yugular a la articulación acromioclavicular.
• La inserción se realiza justo debajo de la clavícula.
• La aguja adopta un ángulo de 90 grados.
• Se utiliza una aguja de 50 mm

Se inserta una aguja de 50 mm cerca de la clavícula en un ángulo de 90 grados (véase la figura 12). El anestésico local se inyecta después de obtener un estímulo distal igual o inferior a 0,5 mA. Si en la primera pasada la aguja no encuentra el plexo, sólo se cambia el ángulo manteniendo el mismo plano en 10 grados caudales o cefálicos. La aguja nunca se dirige de forma medial.

Adams describió una mejora de la tasa de éxito al desplazar el lugar de punción 1 cm lateralmente. La tasa de bloqueo sin éxito (definida como necesidad de analgésico o sedación adicional) se redujo al 8,3%, aunque esto puede depender del tamaño del paciente. Mediante una evaluación ecográfica, Greher y sus colegas demostraron la anatomía topográfica en voluntarios y compararon el enfoque clásico con un lugar de punción determinado por la localización ecográfica de alta resolución del plexo. Se encontró una clara tendencia a un sitio de punción más lateral, especialmente en las mujeres. Comprobaron que cuando la línea desde la fosa yugular hasta el acromion medía 22,0-22,5 cm, el lugar de punción se encontraba exactamente en el centro de esta línea. Sin embargo, por cada disminución de 1 cm en la longitud de esta línea, el lugar de punción se desplazaba 2 mm lateralmente desde el centro y por cada aumento de 1 cm, el lugar de punción se desplazaba 2 mm medialmente.

Técnica de la coracoides (bloqueo)

El bloqueo de la coracoides descrito por Whiffler11 en 1981 utilizaba un lugar de entrada de la aguja que suele ser inferior y medial a la apófisis coracoides. En 1998, Wilson revisó las resonancias magnéticas y localizó un punto 2 cm medial a la apófisis coracoides y 2 cm caudales. En este punto de entrada en la piel, la inserción posterior directa de la aguja hace contacto con las cuerdas en un rango medio de 4,24 cm ± 1,49 (2,25-7,75 cm) en los hombres y 4,01 ± 1,29 cm (2,25-6,5 cm) en las mujeres. Como se muestra en la figura 13, se palpa el extremo lateral de la apófisis coracoides (no el borde medial). Kapral,19 en 1999, describió un enfoque lateral con el paciente en la misma posición. El punto de inserción de la aguja es lateral al punto lateral de la apófisis coracoides. Tras identificar la apófisis coracoides tocando el hueso, la aguja de 7 cm se retira 2-3 mm y se redirige por debajo de la apófisis coracoides 2-3 cm hasta alcanzar el plexo braquial. La distancia habitual era de 5,5-6,5 cm. Rodríguez describió su serie de bloqueos coracoideos más cerca de la apófisis coracoides haciendo su sitio de punción 1 cm inferior y 1 cm medial a la apófisis coracoides. Informó de una tasa de éxito similar.

LA TÉCNICA LATERAL Y SAGITAL PAUTAS

En 2004, Klaastad y colaboradores describieron esta técnica y la probaron en un modelo de resonancia magnética. El punto de inserción de la aguja es la intersección entre la clavícula y la apófisis coracoides (véase la figura 2). La aguja se avanza 15 grados hacia atrás, siempre estrictamente en el plano sagital junto a la apófisis coracoides mientras se apoya en el borde anteroinferior de la clavícula. Todas las direcciones de la aguja en este método se adhieren estrictamente al plano sagital a través de esta prominencia coracoidea. El cordón posterior y el cordón medial se alcanzaron con más frecuencia que el cordón lateral. La profundidad de inserción no debe ser mayor de 6,5 cm. Aunque los cordones suelen alcanzarse antes que la arteria y la vena axilares, la punción de estos vasos, así como de la vena cefálica, es siempre una posibilidad.

Klaastad y colaboradores informaron de que ocasionalmente era necesario insertar la aguja a más de 6,5 cm (su profundidad máxima segura estimada) para obtener un contacto satisfactorio con el nervio y no ha tenido ningún caso de neumotórax. La aguja puede encontrarse con un vaso. Aunque inicialmente se utilizó con un estimulador nervioso, esta técnica se ha convertido en el método preferido para la localización ecográfica de los cordones del plexo braquial. Los cordones son superiores y posteriores a la arteria axilar, normalmente a una profundidad de 4-6 cm. Aunque siempre es posible perforar la arteria, la trayectoria de este enfoque parece evitar la perforación de los vasos axilares porque los cordones se encuentran cefalados a la arteria y 2-3 cm cefalados a la cavidad pleural. El uso de ultrasonidos puede mejorar el éxito del bloqueo y disminuir la morbilidad en comparación con el estimulador nervioso solo.

INYECCIÓN ÚNICA VS INYECCIÓN MÚLTIPLE Y TÉCNICA CONTINUA

Se ha informado que la estimulación única tiene tasas de éxito del 82% al 100%. Gaertner y sus colegas compararon la estimulación única con la estimulación de las tres cuerdas. La estimulación múltiple tardó un poco más (9,0 frente a 7,5 minutos); sin embargo, 2 de los 40 pacientes del grupo de estimulación múltiple fueron excluidos porque no se pudieron localizar los tres cordones en 15 minutos. Una respuesta distal en la mano o la muñeca se consideró adecuada con 10 mL de anestesia local inyectados en cada sitio. En el grupo de monoestimulación, se inyectaron 30 mL de anestésico local tras identificar una única respuesta de cualquier cordón, (Figura 14). Aunque la tasa de éxito global fue baja para ambas técnicas (40,0% para la estimulación simple y 72,5% para la estimulación múltiple), Gaertner y sus colegas informaron de que la estimulación múltiple fue significativamente más exitosa que la simple. La cantidad de anestesia local, 30 mL, podría haber contribuido a la disminución general de la tasa de éxito. Sin embargo, estos investigadores atribuyeron la mayor parte de la diferencia en el éxito global a la variada definición de éxito en la literatura.

La cirugía de la mano constituye una gran parte de las cirugías en estos estudios. La mayoría de las cirugías de la mano pueden realizarse con dos o tres de los nervios de la mano bloqueados si están en la distribución correcta de la cirugía. Gaertner y sus colegas consideraron que debían utilizarse criterios más estrictos. Para sus criterios de éxito era necesario un bloqueo motor y sensorial completo de todos los nervios, en comparación con el éxito definido como la finalización del procedimiento sin suplementos o la necesidad de anestesia general. Un ejemplo de este criterio lo demostraron Rodríguez y colaboradores21 en un ensayo controlado aleatorio en el que se comparó la inyección de 42 mL de mepivacaína mediante una técnica de inyección única, doble o triple. Se encontró un bloqueo motor significativamente menos completo con la inyección única frente a la doble o triple. No se encontraron diferencias significativas en los grupos de doble o triple inyección. En otro estudio, en el que se comparó la estimulación única y la doble, el 22% del grupo de estimulación única tuvo una respuesta musculocutánea o axilar.

Los investigadores afirman que las recomendaciones para no aceptar estas respuestas se basan en un informe anecdótico publicado sobre un enfoque no coracoide. Se sugirió que la inyección doble era el mejor equilibrio entre eficacia y comodidad para los pacientes y que daba lugar a tiempos de ejecución del bloqueo más cortos y a menores tasas de punción vascular en comparación con la inyección de triple estimulación. Deluze y colaboradores encontraron una tasa de eficacia similar al comparar la estimulación única con la triple utilizando 40 mL de ropivacaína al 0,75%.

Técnica continua

El bloqueo infraclavicular es muy adecuado para el bloqueo nervioso continuo. La comodidad del paciente y la sujeción del catéter son más fáciles de conseguir con un catéter infraclavicular que con un vendaje en la zona axilar. Si la distribución del dolor está en el nervio axilar o en las zonas musculocutáneas, la posibilidad de un bloqueo sensorial constante de esas zonas y el alivio del dolor son mayores.

Todos los enfoques se han utilizado con éxito con una técnica continua, y no existen pruebas abrumadoras que favorezcan un enfoque concreto.

Resumen

El bloqueo infraclavicular proporciona una alternativa útil al bloqueo axilar para la cirugía del brazo. El bloqueo es fiable para la cirugía y se adapta a la técnica de ultrasonidos, y puede utilizarse para técnicas continuas y de disparo único.

Para una revisión más exhaustiva del bloqueo infraclavicular, véase Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block.

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