Rafael Blanco y Michael J. Barrington
- INTRODUCCIÓN
- TABLA 1.Resumen de los ensayos clínicos controlados publicados y de los informes de casos.
- ANATOMÍA DE LAS REGIONES PECTORALES Y AXILARES
- Tabla 2.Nervios relevantes para los bloqueos de los pectorales y del plano serrato.
- TABLA 3.Músculos relevantes para los pectorales y los bloqueos del plano serrato.
- TABLA 4.Vasos relevantes para los pectorales y los bloqueos del plano serrato.
- Bloqueos de la pared torácica
- Bloqueo de Pecs I
- Bloqueo del Pecs II
- Bloqueo del plano anterior del serrato
- EL POTENCIAL ANALÉGICO DE LOS BLOQUEOS DE PECS
- Resumen
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INTRODUCCIÓN
Los bloqueos del nervio pectoral (Pecs) y del plano serrato son técnicas más recientes de anestesia regional del tórax guiadas por ecografía (US). El creciente uso de la ecografía para identificar las capas de tejido y, en particular, las capas fasciales ha llevado al desarrollo de varias técnicas de inyección interfascial más nuevas para la analgesia de la pared torácica y abdominal. Por ejemplo, el bloqueo Pecs I se ideó para anestesiar los nervios pectorales medial y lateral, que inervan los músculos pectorales.
Esto se consigue mediante una inyección de anestésico local en el plano fascial entre los músculos pectorales mayor y menor. El bloqueo del pectoral II (que también incluye el bloqueo del pectoral I) es una extensión que implica una segunda inyección lateral al punto de inyección del pectoral I en el plano entre los músculos pectoral menor y serrato anterior con la intención de proporcionar un bloqueo de los nervios intercostales superiores. Otra modificación es el bloqueo en el plano del serrato, en el que se inyecta anestesia local entre los músculos serrato anterior y dorsal ancho.
Estas inyecciones interfasciales se desarrollaron como alternativas a los bloqueos epidurales, paravertebrales, intercostales e intrapleurales torácicos, principalmente para la analgesia después de la cirugía en el hemitórax. Inicialmente, los bloqueos de Pecs estaban destinados a la analgesia después de la cirugía mamaria; sin embargo, los informes de casos también han descrito el uso de bloqueos de Pecs y del plano serrato para la analgesia después de la toracotomía y la fractura de costillas. La información de la literatura actualmente publicada sobre los bloqueos del plano del Pecs y del serrato en revistas revisadas por pares se resume en la Tabla 1.
TABLA 1.Resumen de los ensayos clínicos controlados publicados y de los informes de casos.
| Autor, Año | Tipo de estudio | Cirugía/Indicación | Tipo de bloqueo | N | Inyección | Resultado |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Blanco et al., 2013 | Estudio de voluntarios | – | Plano serrato | 4 | 0,4 mL/kg de levobupivacaína 0.125% y gadolinio |
La duración media de la parestesia en la distribución del nervio intercostal T2-T9, fue de 752 minutos (inyección superficial al serrato anterior) |
| Wahba y Kamal, 2014 | Ensayo controlado aleatorio | Mastectomía | Pecs II versus PVB | 60 | 0.25% de levobupivacaína: 15-20 mL de T4 PVB, 10 mL de bloqueo de Pecs I |
Los bloqueos de Pecs redujeron el consumo de morfina postoperatoria (primeras 24 h) y las puntuaciones de dolor (primeras 12 h) en comparación con el PVB tras la mastectomía |
| Fujiwara et al, 2014 | Informe de caso | Inserción de dispositivo de resincronización cardíaca | Intercostal en el primer y segundo interespacio, bloqueo de Pecs I | 1 | 0.375% de ropivacaína: 4 mL de bloqueo intercostal, 10 mL de bloqueo Pecs I |
Cirugía realizada bajo bloqueos intercostales/ Pecs I y dexmedetomidina |
| Kunhabdulla et al, 2014 |
Informe de caso | Analgesia por fractura costal | Plano serrato | 1 | Bolo de 20 mL de bupivacaína al 0.125% de bupivacaína, luego infusión de bupivacaína al 0,0625% a 7-12 mL/h | Analgesia eficaz para permitir la fisioterapia y la deambulación |
| Madabushi et al, 2015 |
Informe de caso | Analgesia para toracotomía | Plano serrato | 1 | Bolo de 6 mL de lignocaína al 1%, luego infusión de bupivacaína al 0.1% a 7 mL/h | Mejora del dolor y la ventilación |
| Murata et al, 2015 | Informe de caso | Cirugía de mama | Pecs II | 2 | 35 mL de ropivacaína al 0,2% (mastectomía); 45 mL de ropivacaína al 0.2% de ropivacaína (tumorectomía) | Mastectomía realizada bajo bloqueo Pecs II e infiltración suplementaria |
| Ueshima, 2015 | Informe de caso | Resección mamaria segmentaria | TTP combinada con Pecs II | 1 | 0.15% de levobupivacaína: 15 mL de TTP, 10 mL de Pecs I, 20 mL de Pecs II |
Cirugía realizada bajo bloqueos TTP y Pecs II |
| Bashandy y Abbas, 2015 | Ensayo controlado aleatorio | Mastectomía | Pecs II | 120 | 0.25% de bupivacaína: 10 mL de Pecs I, 20 mL de Pecs II |
Menores puntuaciones de dolor en la escala visual analógica y requerimientos de opioides en el grupo de Pecs en comparación con el grupo de control |
| Kulhari, 2016 | Ensayo controlado aleatorizado | Mastectomía radical | Pecs II frente a PVB | 40 | 25 mL de 0.5 % de ropivacaína | La duración de la analgesia aumentó en el grupo de Pecs en comparación con el de PVB (4,9 frente a 3.3 horas) |
| Hetta, 2016 | Ensayo controlado aleatorizado | Mastectomía radical | Plano serrato | 64 | 30 mL de bupivacaína al 0,25 %, plano serrato; 15 mL 0.25% de bupivacaína, PVB | Aumento del consumo de opioides en el plano serrato en comparación con el grupo PVB |
Los bloqueos de Pecs también se han propuesto en cartas al editor como técnicas alternativas para anestesiar regiones operatorias como la axila, la parte media proximal del brazo y la parte posterior del hombro, que no están inervadas por el plexo braquial (Figura 1).
ANATOMÍA DE LAS REGIONES PECTORALES Y AXILARES
Los bloqueos de pectorales se aplican en las regiones pectoral y axilar, con los músculos de ambas regiones inervados por el plexo braquial. La región pectoral recubre el músculo pectoral mayor y está limitada por las regiones axilar, mamaria e inframamaria (Figura 2).
La región axilar es lateral a la región pectoral y consiste en la zona de la parte superior del tórax que rodea la axila. En ambas regiones, hay músculos, nervios y vasos dentro de las capas fasciales (Figura 3). En la región pectoral, hay cuatro músculos relevantes para los bloqueos de pectorales: el pectoral mayor, el pectoral menor, el serrato anterior y el subclavio. Los músculos pectoral mayor y menor están inervados por los nervios pectorales lateral y medial; el serrato anterior está inervado por el nervio torácico largo (C5, C6 y C7); y el subclavio está inervado por el tronco superior del plexo braquial (C5 y C6).
La región axilar es una estructura piramidal con cuatro bordes:
1. El vértice o entrada axilar, formado por el borde lateral de la primera costilla, el borde superior de la escápula y el borde posterior de la clavícula
2. El borde anterior, formado por los músculos pectoral mayor y menor
3. El borde lateral, formado por el húmero
4. El borde posterior, formado por los músculos teres mayor, dorsal ancho y subescapular.
En la figura 2, los músculos, nervios y vasos relevantes para los bloqueos de los pectorales y del plano serrato se resumen en las tablas 2, 3 y 4 respectivamente.
Tabla 2.Nervios relevantes para los bloqueos de los pectorales y del plano serrato.
| Nervio | Origen | Inervación | Relevancia |
|---|---|---|---|
| Torácico largo | Raíces (C5, C6, C7) |
Músculo serrato anterior | Conocido como el nervio del serrato anterior. |
| Pectoral lateral | Cordón lateral (C5, C6, C7) |
Músculos pectoral mayor y pectoral menor | Penetra en la fascia clavipectoral para irrigar directamente el pectoral mayor y, por comunicación con el nervio pectoral medial, el pectoral menor. No hay rama cutánea. Puede localizarse en la superficie profunda del pectoral mayor. |
| Pectoral medio | Cordón medial (C8, T1) |
Músculos pectoral mayor y menor | Penetra en la superficie profunda del pectoral menor para inervar este músculo antes de penetrar en él para irrigar el músculo pectoral mayor. |
| Intercostal | Rama anterior de los nervios espinales torácicos | Inervación sensorial somática segmentaria a la piel | Ramos cutáneos laterales de T2-T6 inervan el seno lateral. Accesible en la línea axilar media. |
| Toracodorsal | Cordón posterior (C6, C7, C8) | Músculo dorsal ancho | Nervio grande del cordón posterior, que tiene un curso en la pared axilar posterior, cruza el borde inferior del teres mayor para entrar en la superficie profunda del músculo dorsal ancho. El nervio toracodorsal es adyacente a la arteria toracodorsal. |
TABLA 3.Músculos relevantes para los pectorales y los bloqueos del plano serrato.
| Músculo | Inervación | Relevancia |
|---|---|---|
| Pectoral mayor | Nervio pectoral medial (C8, T1) y lateral (C5-C7) |
Hito sonográfico. |
| Pectoral menor | Ambos nervios pectorales (C5-C8) | Hito sonográfico. |
| Serrato anterior | Nervio torácico largo (C5-C7) | Punto de referencia sonográfico para los bloqueos del Pecs II y del plano serrato. Los nervios intercostobraquial, torácico largo y toracodorsal se encuentran en este músculo. La arteria toracodorsal es superficial a este músculo. |
| Teres mayor | Nervio subescapular (C5-C6) (hijo del músculo subescapular) |
Contribuye a la pared posterior de la axila. |
| Subescapular | Subescapular superior e inferior (C5-C8) |
Contribuye a la pared posterior de la axila. |
| Nervio dorsal ancho | Nervio toracodorsal (C6-C8) | Contribuye a la pared posterior de la axila; punto de referencia sonográfico para los bloqueos del plano serrato. |
TABLA 4.Vasos relevantes para los pectorales y los bloqueos del plano serrato.
| Vasos | Relevancia |
|---|---|
| Axilar | Es la continuación de la arteria subclavia después de pasar el borde lateral de la primera costilla. Se encuentra lateral a la vena axilar. Da de las ramas enumeradas a continuación. |
| Torácica superior | Rama de la primera parte de la arteria axilar; irriga ambos músculos pectorales. |
| Toracoacromial | Surge de la segunda parte (profunda al pectoral menor) de la arteria axilar, cerca del borde superior del pectoral menor; perfora la fascia clavipectoral en la fosa infraclavicular; tiene cuatro ramas que pueden surgir profundas o superficiales a la fascia clavipectoral. |
| Torácico lateral | Sigue el borde inferior del pectoral menor; suministra a ambos músculos pectorales. |
| Toracodorsal | Surge de la tercera parte (distal al pectoral menor) de la arteria axilar; Inicialmente conocida como la arteria subescapular, situada en la pared axilar posterior (rama mayor de la arteria axilar), antes de convertirse en la arteria toracodorsal; tiene un curso con el nervio toracodorsal, que inerva el dorsal ancho. |
Las regiones pectoral y axilar están separadas por fascias. En la región pectoral, hay dos fascias principales: la fascia superficial y la fascia torácica profunda. La fascia torácica profunda se divide en tres fascias distintas: la pectoral (superficial), la clavipectoral (intermedia) y la exotorácica (profunda). La fascia clavipectoral se extiende entre la clavícula y el pectoral menor (Figura 4) y encierra el pectoral menor con una fina capa de fascia. Entre los músculos pectoral menor y subclavio, las dos capas de la fascia clavipectoral se fusionan.
Caudalmente al pectoral menor, las capas de la fascia clavipectoral vuelven a unirse para formar el ligamento suspensorio de la axila, que se une a la fascia axilar (Figura 5).
A nivel pectoral, las fascias crean cuatro compartimentos potenciales para la inyección de anestesia local:
- Entre las capas fasciales pectorales superficial y profunda
- Entre la fascia pectoral y la fascia clavipectoral
- Entre la fascia clavipectoral fascia clavipectoral y el borde superficial del músculo serrato anterior
- Entre el músculo serrato anterior y la fascia exotorácica
Los dos primeros compartimentos están en la región pectoral, pero el tercero y el cuarto se comunican con la región axilar. Los nervios y vasos de esta región crean comunicaciones cruzando los compartimentos. Los nervios de la región pectoral son principalmente los nervios pectorales lateral y medial, pero también hay una importante inervación del nervio supraclavicular y de las ramas lateral y anterior de los nervios intercostales. El nervio pectoral lateral cruza la arteria axilar en sentido anterior y perfora la fascia clavipectoral en estrecha relación con la arteria toracoacromial en la superficie inferior de la porción superior del músculo pectoral mayor, al que irriga con fibras del cordón lateral desde C5-C7 (Figura 6).
El nervio pectoral lateral es medial al pectoral menor antes de entrar en el músculo pectoral mayor; se comunica a través de la arteria axilar con el nervio pectoral medial y, a través de esta comunicación (vía ansa pectoralis), suministra al pectoral menor. El nervio pectoral medial surge de las fibras del cordón medial de C8-T1, por detrás de la arteria axilar a nivel de debajo de la clavícula, y pasa por la superficie profunda del pectoral menor, que se perfora y luego entra e inerva el pectoral mayor. Ambos nervios pectorales entran en la superficie profunda del pectoral mayor, y ninguno tiene una rama cutánea. Los nervios de la región axilar son el intercostobraquial, el intercostal T3-T9, el torácico largo y el toracodorsal. El nervio intercostobraquial es la rama cutánea lateral del segundo y tercer nervio intercostal en el 67% y 33% de los casos, respectivamente. Cruza el músculo serrato anterior en la línea axilar media para inervar la axila. El nervio intercostobraquial es un nervio vital si se requiere anestesia regional de la axila.
Los nervios intercostales (T3-T9) proporcionan suministro motor a los músculos intercostales y reciben información sensorial de la piel y la pleura parietal. Los nervios intercostales tienen ramas posteriores, laterales y anteriores y una rama accesoria anterior que inerva el esternón. Las ramas laterales inervan la mayor parte de las regiones pectoral y axilar, junto con el hemitórax posterior, hasta la escápula. Atraviesan el músculo intercostal externo y salen entre las digitaciones del serrato anterior a nivel de la línea axilar media. El nervio torácico largo se encuentra en el compartimento axilar cerca de la rama torácica lateral de la arteria toracoacromial y desciende por la cara lateral del músculo serrato anterior, al que inerva.
Surgiendo de la médula posterior, el nervio toracodorsal, C6-C8 (nervio del dorsal ancho), tiene un curso posterior en el compartimento axilar, en estrecha relación con la arteria toracodorsal (Tablas 2 a 4). El nervio toracodorsal se hace prominente cuando el húmero se abduce y rota lateralmente. Es un nervio importante y grande en peligro durante la cirugía reconstructiva y otras operaciones que implican a la axila inferior (véase la Tabla 2).
Para una revisión más exhaustiva, véase Anatomía de la anestesia regional funcional.
Bloqueos de la pared torácica
Bloqueo de Pecs I
El bloqueo de Pecs I implica una hidrodisección del plano entre los músculos pectorales con anestesia local para bloquear los nervios pectorales laterales y mediales. Los principales puntos de referencia para identificar el punto de inyección bajo la guía de EE.UU. son los músculos pectoral mayor y menor y la rama pectoral de la arteria toracoacromial. El bloqueo se realiza con el paciente en posición supina, con el brazo junto al pecho o en abducción de 90 grados. Con la monitorización estándar de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) y oxígeno suplementario, el operador localiza la apófisis coracoides en la ecografía en el plano sagital paramediano. El transductor se gira ligeramente para permitir una trayectoria de la aguja en el plano desde el lado proximal y medial hacia el lado lateral (es decir, el borde caudal del transductor se desplaza lateralmente, mientras que el borde proximal permanece inalterado) (Figura 7). Esta rotación ayuda a visualizar la rama pectoral de la arteria toracoacromial. El plano fascial adecuado se confirma mediante la hidrodisección para abrir el espacio entre los músculos pectorales. El volumen sugerido es de 0,2 mL/kg de un anestésico local de acción prolongada (Figura 8, sin embargo, debe informarse al lector de que en el momento de la publicación no se han llevado a cabo estudios sobre el rango de dosis y, por lo tanto, no se dispone actualmente de recomendaciones basadas en la evidencia.
Bloqueo del Pecs II
El objetivo del bloqueo del Pecs II es infiltrar dos compartimentos fasciales dividiendo la dosis de anestésico local entre los nervios pectorales (la fascia pectoral y la fascia clavipectoral) y bajo el músculo pectoral menor (entre la fascia clavipectoral y el borde superficial del músculo serrato). El anestésico local debe cubrir dos compartimentos importantes de las fascias implicadas: El compartimento pectoral con los nervios pectorales y las ramas intercostales para la axila y el tórax. El bloqueo se realiza con el paciente en posición supina, bien con el brazo en abducción de 90 grados o a su lado. La primera inyección es similar a la de Pecs I, mientras que la segunda se realiza en la línea axilar anterior a nivel de la cuarta costilla. La profundidad suele ser de 1-3 cm para la primera inyección y de 3-6 cm para la segunda. Con el transductor a nivel de la clavícula media y en ángulo infero-lateral, se pueden identificar la arteria y la vena axilares y la segunda costilla (Figura 9).
El transductor se desplaza lateralmente hasta identificar el pectoral menor y el serrato anterior. Con un nuevo movimiento lateral del transductor, se pueden identificar la tercera y la cuarta costilla. El anestésico local se inyecta en dos puntos: La primera inyección de aproximadamente 0,2 mL/kg de anestésico local de acción prolongada se realiza entre los músculos pectoral mayor y menor, y la segunda inyección de 0,2 mL/kg se realiza entre los músculos pectoral menor y serrato anterior. La figura 10 ilustra la anatomía ecográfica, la trayectoria de la aguja y la extensión deseada del inyectado.
Bloqueo del plano anterior del serrato
El bloqueo del plano del serrato se realiza en la región axilar, en una localización más lateral y posterior que los bloqueos del Pecs I y II. En la fosa axilar, el nervio intercostobraquial, las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales (T3-T9), el nervio torácico largo y el nervio toracodorsal se sitúan en un compartimento entre los músculos serrato anterior y dorsal ancho, entre las líneas posterior y media de la axila.
Los dos puntos de referencia anatómicos principales son el dorsal ancho y los músculos serrato anterior. La arteria toracodorsal discurre en el plano fascial entre ambos. Las costillas, la pleura y los músculos intercostales también pueden verse durante el procedimiento. La posición preferida del paciente es tumbado de lado o en posición supina con el brazo adelantado. Hay dos métodos principales para identificar el plano para el bloqueo del serrato. El primer método requiere contar las costillas desde la clavícula mientras se mueve el transductor lateral y distalmente hasta que se identifican las costillas cuarta y quinta (Figura 10). El transductor se orienta en el plano coronal y luego se inclina hacia atrás hasta que se identifica el dorsal ancho (un músculo grueso superficial) (Figura 11). El músculo serrato, un músculo grueso e hipoecoico profundo al dorsal ancho, se visualiza sobre las costillas. La traslación del transductor hacia atrás facilita la identificación del plano entre los músculos serrato anterior y dorsal ancho. Un método alternativo consiste en colocar el transductor a través de la axila, donde el dorsal ancho se verá más prominente (Figura 12). La localización de la arteria toracodorsal es más fácil de identificar de este modo. Tanto los enfoques en el plano como fuera del plano son apropiados. Tras la identificación de los puntos de referencia ecográficos, se puede lograr la anestesia regional utilizando un transductor lineal de 38 mm, 6-13 MHz, ajustado para piezas pequeñas y una profundidad de 1-4 cm; una aguja de bloqueo regional de 50-100 mm, calibre 22; y una inyección de 0,4 mL/kg de anestésico local de acción prolongada.
EL POTENCIAL ANALÉGICO DE LOS BLOQUEOS DE PECS
En la tabla 1 se ofrece un resumen de los estudios publicados. En el momento de la redacción, había dos ensayos controlados aleatorios (180 pacientes), cinco informes de casos (6 pacientes) y un estudio de voluntarios (4 pacientes, 8 hemitórax). Bashandy y Abbas informaron de que las puntuaciones de dolor en la escala analógica visual y las necesidades de opioides eran menores en el grupo de Pecs en comparación con un grupo de control de pacientes tras la mastectomía. En este estudio, la descripción de la ocultación de la asignación y el cegamiento del personal de quirófano fueron inadecuados. Wahba y Kamal compararon los bloqueos de Pecs con los bloqueos paravertebrales en 60 pacientes sometidas a mastectomía. Descubrieron que los bloqueos de Pecs redujeron el consumo de morfina postoperatoria (en las primeras 24 horas) y las puntuaciones de dolor (en las primeras 12 horas) en comparación con el bloqueo paravertebral tras la mastectomía. Los bloqueos de Pecs también se han utilizado para la inserción de un dispositivo de resincronización cardíaca. Los pocos informes restantes describen la utilidad de los bloqueos del plano del serrato para la analgesia tras una fractura de costilla y una toracotomía.
Resumen
Los bloqueos del pectorales y del plano del serrato son bloqueos más recientes guiados por ecografía para la analgesia tras una cirugía de mama y de la pared torácica lateral. Los puntos de referencia ecográficos clave son los músculos pectoral mayor, pectoral menor y serrato anterior y la rama pectoral de la arteria acromiotorácica. Dado que actualmente hay pocos informes sobre la utilidad de estas modalidades de analgesia intervencionista guiada por EE.UU., serán necesarios los datos de los inminentes ensayos controlados aleatorios para establecer el beneficio analgésico, las indicaciones y la seguridad de los bloqueos del plano del pectoral y del serrato.
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Bloqueo del plano del pectoral y del serrato anterior
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- Womack J, Varma MK: Bloqueo del plano serrato para la cirugía del hombro. Anaesthesia 2014;69:395-396.
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