Los clínicos deben sospechar la contaminación por levamisol en los presuntos drogadictos con un recuento absoluto de neutrófilos muy bajo y neutropenia. Debe sospecharse precozmente, ya que la detección química sólo durará de 2 a 4 días.
Caso
Un varón de 52 años se presenta con quejas de una erupción y dolor en la zona perineal durante 4 días. La erupción apareció primero en la parte superior del muslo derecho y era purpúrea con una decoloración negra central. También se quejaba de malestar general, fiebre de 103°F y diarrea durante 4 días. Sus antecedentes incluyen hepatitis C crónica, alcoholismo, cirrosis hepática y abuso de sustancias. Los estudios de laboratorio revelaron leucopenia (400 por mm3) con un recuento absoluto de neutrófilos (ANC) de cero. También se realizó un frotis de sangre periférica (Figura 1).
Corte de sangre periférica que muestra la ausencia de neutrófilos.
Corte de sangre periférica que muestra la ausencia de neutrófilos.
El diagnóstico diferencial en este punto incluía infección, condiciones autoinmunes y medicamentos. Las serologías de VIH, VHB, CMV, Parvoviurs, Babeisosis y Lyme no fueron reactivas. Los cultivos de sangre, orina y heces fueron negativos para la infección. La biopsia de la región perineal mostró piel y tejido subcutáneo con extensa necrosis. En los cultivos de la herida aparecieron Escherichia coli, Streptococcus ludginous y Candida, que fueron tratados con antibióticos de amplio espectro y antifúngicos. El panel autoinmune para p-ANCA, c-ANCA, anticuerpos antineutrófilos, niveles de complemento y Jak2 v617F también fue negativo. Una revisión completa de su medicación domiciliaria no indicó la causa de una neutropenia tan drástica. Se obtuvo un nivel de levamisol en orina y un cribado de drogas de abuso en orina (2 días después del ingreso), y el paciente dio positivo en cocaína con un nivel elevado de levamisol de 210 ng/dl. A continuación, se le administró filgastrim, lo que acabó provocando un aumento de los glóbulos blancos. Se le drenó el absceso y varias semanas después el paciente se recuperó completamente.
Discusión
El uso del levamisol ha variado mucho desde su uso original como agente antihelmíntico e inmunomodulador en la década de 1970 hasta su uso como adulterante de la cocaína en la actualidad. Fue retirado voluntariamente como medicamento para la artritis reumatoide en 1999 debido a efectos secundarios adversos como agranulocitosis, vasculopatía cutánea y leucoencefalopatía.1 Los primeros informes de neutropenia inducida por levamisol se remontan a 1977, cuando se utilizó para tratar la artritis reumatoide, y los informes de efectos adversos de la cocaína contaminada con levamisol se documentaron por primera vez en Alberta, Canadá, en 2008. En la actualidad, más de las tres cuartas partes de la cocaína en EE.UU. está adulterada con levamisol.1
Algunas teorías sobre el motivo por el que se añade levamisol a la cocaína sugieren que puede deberse a su aspecto similar al de la cocaína, que aumenta la cantidad aparente del producto, a su capacidad para permanecer indetectable en las pruebas de pureza de la cocaína y a su similitud farmacológica con la cocaína.1,2 La fisiopatología del levamisol consiste en inhibir la enzima monoamino oxidasa y la catecol-o-metiltransferasa, lo que prolonga la inhibición de la degradación de los neurotransmisores catecolamínicos, de forma similar al mecanismo de la cocaína.3 La neutropenia inducida por el levamisol se debe a su acción como hapteno, que aumenta la formación de anticuerpos y desencadena una respuesta inmunitaria con destrucción de leucocitos y opsonización. Muchos pacientes forman anticuerpos isoinmunes contra determinados antígenos de los neutrófilos, lo que puede acabar provocando una neutropenia.1
El diagnóstico se basa en el cribado de levamisol en orina. Los niveles de levamisol pueden detectarse en la orina y en el plasma mediante espectroscopia de masas por cromatografía de gases.1 El momento en que se realiza es de gran importancia, ya que la vida media del levamisol es de sólo 5,6 h y sigue siendo detectable durante 2-3 días después de la exposición inicial.2,3 La biopsia de la médula ósea, si se realiza, suele revelar una médula ósea hipercelular con una hipoplasia mieloide relativa.
El tratamiento implica el cese del consumo de cocaína para evitar cualquier otra exposición al levamisol. El uso del factor estimulante de colonias de granulocitos da lugar a la recuperación de neutrófilos a los 2-3 días de su administración. Sin embargo, se ha informado de la recuperación espontánea de neutrófilos tras 5-10 días de cese del levamisol.1 Las recaídas fueron frecuentes y aproximadamente la mitad de los pacientes tuvieron episodios repetidos de agranulocitosis por abuso de cocaína.1
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
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Publicado por Oxford University Press en nombre de la Asociación de Médicos 2014. Esta obra está escrita por empleados del Gobierno de los Estados Unidos y es de dominio público en ese país.