Abstract
Introducción. La colpocleisis de LeFort (LFC) es una opción quirúrgica obliterativa segura y eficaz para mujeres mayores con prolapso avanzado de órganos pélvicos que ya no desean la actividad coital. Una desventaja importante es la capacidad limitada de evaluar las neoplasias ginecológicas posteriores a la LFC. Métodos. Presentamos el primer caso de cáncer de ovario endometrioide diagnosticado después de la CFL y revisamos todas las neoplasias ginecológicas post CFL reportadas en la literatura médica inglesa. Resultados. Este es el segundo caso de cáncer de ovario post-LFC y el primero del subtipo endometrioide. En la literatura médica inglesa se ha informado de otras nueve neoplasias ginecológicas posteriores a la CFL. Conclusiones. Las neoplasias ginecológicas post-LFC son raras. Proponemos una estrategia simple de 3 pasos en la evaluación de las neoplasias malignas post-LFC.
1. Introducción
El prolapso sintomático de órganos pélvicos afecta a millones de mujeres. Aproximadamente 200.000 cirugías para el POP se realizan en los Estados Unidos anualmente y representan procedimientos reconstructivos u obliterativos. La colpocleisis es un procedimiento obliterativo que constituye una opción eficaz y mínimamente invasiva para las mujeres que no toleran o no desean una cirugía reconstructiva extensa y que no desean mantener relaciones sexuales vaginales en el futuro. Las ventajas que ofrece la colpocleisis incluyen un tiempo operatorio más corto, una menor morbilidad perioperatoria y un bajo riesgo de recurrencia del prolapso de órganos pélvicos. Además de impedir las relaciones sexuales vaginales, otra desventaja importante de la colpocleisis es la capacidad limitada de evaluar el cuello uterino, el útero o los ovarios por vía vaginal en el postoperatorio, lo que a veces puede retrasar el diagnóstico de las neoplasias ginecológicas. Presentamos el primer caso notificado de cáncer de ovario endometrioide diagnosticado tras una colpocleisis de LeFort (LFC) y revisamos la bibliografía publicada sobre neoplasias ginecológicas después de una LFC.
2. Métodos
2.1. Ilustración del caso
Una mujer de 76 años de edad, nuligrávida y menopáusica, previamente sana, presentó un empeoramiento de los síntomas de prolapso de órganos pélvicos (POP). Sus antecedentes médicos y quirúrgicos eran significativos para las cirugías del hombro izquierdo y la rodilla derecha. Negó antecedentes de pruebas de Papanicolaou anormales y enfermedades de transmisión sexual. Además de la obesidad, negó tener problemas médicos. Su índice de masa corporal era de 35 kg/m2. Informó de una historia familiar de cáncer de mama en su tía materna, pero negó cualquier otra historia personal o familiar de otras enfermedades malignas. Su medicación incluía una dosis baja diaria de ácido acetilsalicílico y un suplemento de calcio. Negó estar bajo tratamiento hormonal sustitutivo. La colonoscopia, la mamografía y la prueba de Papanicolaou recientes eran normales. Niega haber fumado, haber consumido alcohol o drogas ilícitas. La evaluación uroginecológica mediante el sistema de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q) reveló un prolapso uterovaginal en fase 4. La paciente también tenía vaginitis atrófica posmenopáusica. No había masas palpables. En favor de un tratamiento definitivo y duradero para su POP, se le aconsejó sobre las opciones de cirugía reconstructiva vaginal y obliterativa. La paciente solicitó la conservación uterina y ovárica tras un examen clínico normal. Se le practicó una colpocleisis de LeFort, una plicatura de los elevadores, una perineorrafia y una cistouretroscopia. Tuvo una rápida recuperación y estaba bien en su visita postoperatoria de 8 semanas sin prolapso recurrente. Se presentó 6 meses después con manchado vaginal indoloro sin otros síntomas asociados. Se sospechó que la vulvovaginitis atrófica era la causa de este manchado y se trató a la paciente con estrógenos vaginales conjugados tópicos. El sangrado persistió a pesar de un mes de tratamiento. En este punto, la evaluación adicional incluyó exámenes abdominales y rectales que fueron normales. La ecografía transvaginal no era factible con una vagina obliterada. Una ecografía abdominal estaba limitada por el hábito corporal, pero mostró una dudosa colección de fluido pélvico de 4 4 cm sin un patrón particular en el modo Doppler y se pensó que se parecía a un hematoma. El grosor del endometrio era de 5 mm. A la luz de esta hemorragia vaginal no diagnosticada, la sospecha de acumulación de líquido pélvico y el engrosamiento del endometrio, se aconsejó a la paciente sobre el diagnóstico diferencial de la hemorragia vaginal, incluida la vaginitis atrófica y otras fuentes ginecológicas, a saber, la patología cervical y endometrial, y se le informó de la necesidad de seguir evaluando su hemorragia. Le ofrecimos a la paciente la opción de la «reversión» de la colpocleisis retirando la reparación y volviendo a acceder al cuello uterino para una evaluación endometrial adecuada, pero ella se negó dada la excelente corrección del prolapso. Además, nuestra experiencia en el acceso al cuello uterino y al endometrio a través de los canales vaginales laterales es mínima, por lo que se tomó la decisión de realizar una histerectomía abdominal total (HAT) para evaluar el revestimiento endometrial y la dudosa acumulación de líquido. Durante la HTA, se identificó una masa irregular ovárica izquierda de 8 cm × 5 cm × 5 cm. La evaluación visual y táctil inicial de las estructuras pélvicas y abdominales fue normal, excepto por los nódulos cecales y vaginales posteriores. Se obtuvo una consulta de oncología ginecológica intraoperatoria. Una sección congelada del ovario izquierdo reveló un adenocarcinoma. A continuación se procedió a la estadificación. Se obtuvieron lavados pélvicos en la entrada abdominal inicial. Se resecaron el útero, las trompas de Falopio, el ovario derecho y el epiplón. También se obtuvieron biopsias peritoneales. Todas estas muestras fueron negativas para enfermedad metastásica. Los nódulos cecales y vaginales posteriores resecados fueron positivos para adenocarcinoma metastásico. Se le diagnosticó cáncer de ovario endometrioide en estadio IIIB de grado 1.
La paciente fue sometida a quimioterapia adyuvante con paclitaxel y carboplatino a continuación. Toleró bien los tratamientos y estaba bien en su seguimiento de 3 meses después de la quimioterapia. Su CA-125 bajó de 25 u/mL a 6 u/mL en el momento del diagnóstico inicial y en la última sesión de quimioterapia, respectivamente. Tanto el tacto vaginal limitado como el tacto rectal eran normales. La radiografía de tórax y la tomografía computarizada abdominal y pélvica no presentaban ningún signo. Sigue en remisión 2 años después de la quimioterapia y sigue regularmente con el oncólogo ginecológico.
2.2. Revisión de la literatura sobre neoplasias ginecológicas post-LFC
Aunque el desarrollo de neoplasias ginecológicas post-LFC es raro, es más que un riesgo teórico . Se revisó la base de datos Pubmed/Medline y las fuentes abiertas utilizando los siguientes términos de búsqueda: «colpocleisis parcial/completa/LeFort» y «ovario», «endometrial/uterino», «cervical», «de Falopio/tubal», «vaginal» y «malignidad/carcinoma/cáncer/neoplasia». Nuestra exhaustiva revisión bibliográfica en inglés arrojó un total de nueve neoplasias ginecológicas post-LFC notificadas desde 1948. Estos incluyen cinco cánceres de endometrio, casos individuales de cáncer vaginal, cervical y de ovario, además de una neoplasia ginecológica no especificada. Hanson y Keettel informaron de que, antes de 1936, sólo había aparecido en la literatura un caso de neoplasia maligna desarrollada tras una operación de Le Fort, pero no se mencionaba ningún tipo específico. También recuperamos los artículos referenciados en nuestro trabajo hasta 1936, en un intento de mejorar la captura de cualquier malignidad ginecológica reportada en la literatura médica y ginecológica inglesa. En la tabla 1 se resumen las neoplasias notificadas. Hasta donde sabemos, ésta es la segunda neoplasia ovárica post-LFC notificada y la primera que describe el tipo endometrioide. La única otra neoplasia ovárica notificada fue en 1975 por Sudo et al. Informaron de un caso de sangrado vaginal intermitente posmenopáusico en una mujer de 56 años tres años después de la LFC. Su prueba de Papanicolaou mostró una leve atipia atrófica y posteriormente fue sometida a una dilatación y legrado fraccionado a través del canal de salida derecho al que se accedió tras una dilatación secuencial con dilatadores de Hegar y disección con bisturí de las bandas fibrosas. La patología inicial fue sugestiva de adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Posteriormente se le practicó una laparotomía y se comprobó que tenía una masa anexial izquierda de 5 × 5 cm con siembra papilar sobre las trompas de Falopio, el útero y el ovario derecho, y siembra tumoral difusa sobre el intestino delgado y el epiplón. Se realizó una cirugía de citorreducción y la patología final informó de un adenocarcinoma papilar del ovario izquierdo. También se sometió a radioterapia.
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| Según Hanson y Keettel, antes de 1936 sólo había aparecido en la literatura un caso de malignidad tras una operación de LeFort. Sin embargo, no se especificó el tipo de cáncer. Legend: HAT: histerectomía abdominal total; HLT: histerectomía laparoscópica total; BSO: salpingooforectomía bilateral; D &C: dilatación y legrado; RIC: radio intracavitaria; TAC: tomografía computarizada. |
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3. Discusión
La colpocleisis es una opción quirúrgica obliterativa segura y eficaz para mujeres mayores con prolapso de órganos pélvicos (POP) avanzado que ya no desean la actividad coital . En comparación con la cirugía vaginal reconstructiva en mujeres de edad avanzada con múltiples comorbilidades médicas, la colpocleisis ofrece varias ventajas: simplicidad, buenos resultados notificados, disminución del período de anestesia, menor tiempo operativo, menos pérdida de sangre y alta satisfacción de las pacientes . En una colpocleisis de LeFort, se extirpan zonas equivalentes del epitelio vaginal anterior y posterior antes de aproximar el epitelio vaginal lateral restante de anterior a posterior con una serie de suturas absorbibles interrumpidas para crear canales de drenaje de salida. Los tejidos conectivos pubocervicales en la parte anterior y los tejidos conectivos rectovaginales en la parte posterior se reducen progresivamente hacia la pelvis con una serie de suturas absorbibles invertidas de anterior a posterior que reducen el cuello uterino, el útero y otras estructuras prolapsadas hacia la pelvis. El epitelio vaginal residual se aproxima sobre el tejido conectivo y una perineorrafia y/o una mirorrafia de los elevadores suelen concluir la cirugía. Una desventaja importante de este procedimiento es la facilidad postoperatoria comprometida para la evaluación adecuada de la patología ginecológica , en particular las neoplasias. Los canales de salida proporcionan una salida para cualquier drenaje y pueden permitir un diagnóstico oportuno de varios tumores malignos, especialmente cuando se asocian a una hemorragia o flujo vaginal persistente. La hemorragia vaginal después de la LFC es infrecuente y el amplio diagnóstico diferencial incluye cambios atróficos posmenopáusicos, patología cervical, vaginal y endometrial. Dado que no existen asociaciones determinadas entre el LFC y un mayor riesgo de neoplasias ginecológicas, creemos que es probable que haya otros cánceres de ovario que se hayan desarrollado después del LFC; sin embargo, no se ha publicado ni comunicado ninguno. Además, la escasez de neoplasias malignas notificadas puede explicarse por el hecho de que se realiza una histerectomía transvaginal con una salpingooforectomía bilateral en el momento de una colpocleisis como medio para eliminar el riesgo de patología ginecológica superior, especialmente de neoplasias malignas.
3.1. Evaluación pre-LFC
Debido a la naturaleza obliterativa de la LFC, la evaluación ginecológica postoperatoria es limitada. Esto refleja la importancia de la evaluación y el asesoramiento preoperatorios. Las pacientes deben ser conscientes del posible retraso y la limitación en el diagnóstico de la patología ginecológica después de la LFC. El examen precolpocleisis debe incluir un cuidadoso examen con espéculo con inspección visual del cuello uterino y la vagina, seguido de la palpación de toda la vagina, así como un examen bimanual y rectal, además de una citología cervical, una ecografía transvaginal y un muestreo endometrial cuando esté indicado. Varios autores han sugerido el papel de la ecografía transvaginal como herramienta preoperatoria en la evaluación de la patología ginecológica. Existe un riesgo del 1,1% de pasar por alto un carcinoma endometrial precoz en las mujeres posmenopáusicas cuando se preserva el útero para la cirugía del prolapso, por lo que se recomienda una ecografía preoperatoria en todos los casos, seguida de una toma de muestras endometriales cuando esté indicada . Un informe reciente de Frick et al. mostró un riesgo del 2,6% de patología uterina anormal inesperada (hiperplasia o carcinoma endometrial) en mujeres posmenopáusicas sin sangrado uterino . También desaconsejaron la preservación uterina en el momento de la cirugía del prolapso, especialmente en mujeres con hemorragia posmenopáusica y evaluación endometrial negativa . A pesar de estos datos, no hay consenso entre los ginecólogos sobre la necesidad de realizar una ecografía transvaginal y/o un muestreo endometrial en la evaluación preoperatoria de la colpocleisis, especialmente cuando la paciente está asintomática. Desde el punto de vista de la relación coste-utilidad, Kandadai et al. se mostraron contrarios a la realización de una evaluación endometrial antes de la LFC en mujeres de bajo riesgo, ya que esa estrategia parece superior a la biopsia endometrial y la ecografía . A la luz de estos datos contradictorios, parece prudente que una evaluación ginecológica pueda reducir el riesgo de patología uterina inesperada, especialmente antes de la cirugía de prolapso, pero probablemente no sea rentable. Con respecto al cáncer de ovario, el papel del cribado preoperatorio con ecografía transvaginal, marcadores tumorales y/o examen bimanual en mujeres asintomáticas sigue sin estar claro, ya que no conduce a una reducción de la mortalidad y se asocia a una cirugía innecesaria . En un estudio de Bonnar et al., se descubrieron neoplasias de ovario incidentales e insospechadas en 13 de 500 pacientes (2,6%) sometidas a histerectomía vaginal por prolapso uterovaginal . Es probable que el cáncer de ovario de nuestra paciente estuviera presente y no se detectara en la evaluación inicial y en la ecografía abdominal limitada. Por otra parte, un estudio reciente determinó que el 39% de las pacientes de bajo riesgo sometidas a LFC se sometieron a pruebas diagnósticas pre/intraoperatorias innecesarias, y que se reveló una incidencia insignificante de malignidad.
3.2. Evaluación post-LFC
El examen ginecológico postcolpocleisis incluye una evaluación de los genitales externos además de un examen vaginal limitado y un examen rectal completo. Actualmente no existen guías de práctica para la evaluación de las neoplasias ginecológicas post-LFC. A la luz de la limitada literatura disponible, recopilamos un enfoque simple de 3 pasos en la evaluación de las neoplasias malignas post-LFC: (1) exámenes ginecológicos de rutina; (2) citología/biopsia; y (3) un estudio de imagen. Este enfoque de tres pasos debe utilizarse en cualquier sospecha de neoplasia ginecológica posterior a la CFL, y no sólo con la sospecha de patología endometrial. Al igual que en casos anteriores, el envío de una muestra del drenaje para citología puede ser diagnóstico, especialmente en el caso de lesiones vaginales y cervicales. El diagnóstico por imagen también es muy útil como complemento del examen ginecológico en caso de secreción y/o sangrado vaginal persistente tras la CFL. La ecografía transabdominal o transperineal puede utilizarse como modalidad de imagen inicial. Otras modalidades son la resonancia magnética y/o la tomografía computarizada (TC). Se recomienda la TC o, cuando sea posible, una biopsia para evaluar el flujo vaginal persistente o el dolor pélvico que se presenta alejado de la cirugía obliterativa . En caso de hemorragia posmenopáusica, debe realizarse una evaluación endometrial con ecografía y, si está justificado, puede obtenerse una muestra endometrial mediante histeroscopia rígida o dilatando los canales de salida para permitir la inserción de una pipeta o una dilatación y legrado. Hasta que se desarrolle una prueba de cribado precisa para el cáncer de ovario, es poco probable que las ecografías rutinarias y los marcadores tumorales supongan un beneficio para la supervivencia, especialmente después de la CFL.
4. Conclusión
La colpocleisis de LeFort es una opción quirúrgica obliterativa segura y eficaz para las mujeres mayores con prolapso avanzado de órganos pélvicos que ya no desean la actividad coital. No se prevé una patología tisular significativa; sin embargo, muchas pacientes con prolapso son de edad avanzada y corren el riesgo de desarrollar una neoplasia ginecológica . Por lo general, las pacientes de bajo riesgo que se someten a un LFC se someten a pruebas innecesarias, lo que puede suscitar un mayor escrutinio en un entorno médico cada vez más consciente de los costes . Este caso pone de manifiesto el dilema clínico al que se enfrenta tanto el estudio preoperatorio de la paciente de bajo riesgo como los retos de la evaluación posterior de una paciente sometida a LFC con síntomas sospechosos de malignidad ginecológica. Creemos que el papel de la evaluación previa a la CFL sigue siendo crucial para identificar la patología ginecológica antes de la cirugía, pero debe adaptarse a cada paciente. También es muy aconsejable realizar un seguimiento estrecho y rápido. Suponiendo que se haya llevado a cabo una evaluación preoperatoria normal, el objetivo de nuestro informe es describir los pasos que deben darse cuando se sospecha una neoplasia ginecológica posterior a la CFL y se basa en la literatura sobre neoplasias ginecológicas posteriores a la CFL publicada hasta ahora. En consecuencia, una estrategia de 3 pasos en la evaluación de las neoplasias ginecológicas post-LFC puede resultar útil en la evaluación de las neoplasias ginecológicas en pacientes sometidas a una colpocleisis de LeFort.
Consentimiento
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de la paciente para la publicación de este informe de caso.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.