Un paciente varón con diabetes tipo 2 de inicio tardío ha sido ingresado en el hospital debido a una hiperglucemia y una úlcera de pie diabético como resultado de no tomar su metformina. Este paciente tiene un largo historial de incumplimiento de sus medicamentos debido a los efectos secundarios. Según el paciente, la metformina le hacía ir al baño excesivamente a lo largo del día, lo que disminuía su calidad de vida en general; por lo tanto, ha dejado de tomar su metformina hace varias semanas, y no se siente cómodo con seguir tomando su medicación. El farmacéutico que participa en la atención del paciente no sabía que éste había suspendido su medicación de mantenimiento. El paciente mencionó que no sentía la necesidad de plantear a nadie su preocupación por la interrupción brusca de la medicación.
Cuando un paciente se niega a tomar su medicación de mantenimiento que se utiliza para tratar su enfermedad crónica debido a que experimenta los efectos adversos comunes, es innegable que se trata de un gran problema ético para todos los implicados en la atención sanitaria del paciente. En consecuencia, es fundamental identificar a todos los implicados y afectados en la cuestión ética. En esta situación, el paciente está implicado en gran medida porque el paciente tomó una decisión independiente que valoraba la autodirección para interrumpir bruscamente su medicación de mantenimiento, lo que condujo indeseablemente a un resultado de salud muy grave y perjudicial. Por lo tanto, la autonomía del paciente, también reconocida como el derecho a la autodeterminación, es fundamental en este caso. Los profesionales sanitarios, sobre todo el farmacéutico, que participaron en la atención sanitaria de este paciente también se ven afectados, ya que podrían haber informado adecuadamente al paciente al inicio de su tratamiento farmacológico y haberle ayudado a obtener un beneficio óptimo de su metformina y a alcanzar su mejor estado de salud. Afortunadamente, las personas implicadas en este caso no han cometido ningún acto ilegal. Sin embargo, al no haberse establecido una clara alianza terapéutica entre el paciente y el farmacéutico desde su primer encuentro, el farmacéutico en este caso ha incumplido sus obligaciones morales de ayudar a conformar la decisión autónoma del paciente y de preservar y mejorar su bienestar. Por lo tanto, esto significa que el farmacéutico no valoró la benevolencia, la compenetración, la fiabilidad o la orientación que deben ser respetadas dentro de un código de ética profesional.
Hay dos planes de acción viables que el farmacéutico puede tomar en este escenario. Uno de ellos es realizar una consulta con el paciente sobre su medicación, para evaluar la conciencia del paciente sobre las complicaciones que acompañan a su enfermedad crónica, y para discutir la importancia de tomar su medicación de mantenimiento.
Buerki y Votter (2002) animan a los farmacéuticos a realizar la consulta con el paciente en un entorno privado para que los farmacéuticos estén totalmente atentos al paciente durante el encuentro con él.3 El farmacéutico puede aplicar indiscutiblemente este plan de acción para crear un entorno centrado en el paciente y fomentar el bien de todos los pacientes de forma confidencial, tal y como establece el Código de Ética para Farmacéuticos.4 El farmacéutico puede aplicar simultáneamente el código de ética para establecer una conexión con el paciente proporcionándole información de forma comprensible para él y expresando su empatía para reconocer las necesidades del paciente. Siendo empático, el farmacéutico podrá confirmar su comprensión de las circunstancias del paciente y hacer un esfuerzo para remediar sus preocupaciones. El farmacéutico también puede evaluar el grado de conocimiento del paciente sobre su enfermedad crónica y su medicación. Es de esperar que el paciente sea capaz de tomar una decisión informada sobre su salud al final de la consulta, como se especifica en la ética médica. Según Mitchell y Selmes (2007), reconocer las preferencias y preocupaciones del paciente, generar confianza y aclarar los beneficios y riesgos de la terapia con medicamentos a los pacientes mejora en gran medida el cumplimiento.5 Por lo tanto, enfoques como tener una discusión abierta con este paciente podría mejorar realmente su adherencia a su medicación.
Otro plan de acción puede ser que el farmacéutico proporcione al paciente la opción de una terapia farmacológica alternativa que tenga el potencial de menos efectos secundarios. El farmacéutico puede conseguirlo contactando primero con el prescriptor del paciente. El farmacéutico puede proponer directamente un medicamento alternativo al prescriptor o consultar a otro colega sobre un medicamento alternativo que sea apropiado para este paciente y posteriormente sugerir la nueva recomendación al prescriptor del paciente. El farmacéutico debe hacerlo respetando los valores y competencias del otro profesional sanitario según el Código Deontológico del Farmacéutico. 4 En este plan de acción, el farmacéutico reconoce de forma altruista que es urgente plantear el mejor interés del paciente resolviendo la principal preocupación del paciente sobre los efectos secundarios de su metformina.
De acuerdo con Keszthelyi y Blasszauer (2003), es importante no proporcionar al paciente información poco fiable y falsas esperanzas, ya que es crucial ganarse la confianza del paciente para que éste acabe cumpliendo las recomendaciones del farmacéutico. 6 Por lo tanto, el farmacéutico debe actuar con veracidad y proporcionar información honesta, pero suficiente, sobre el nuevo medicamento y su potencial de efectos secundarios al paciente. En este caso, el farmacéutico acepta mejor la resistencia del paciente a su terapia. Están protegiendo la dignidad del paciente permitiéndole descubrir sus propias barreras en un entorno de apoyo, así como persiguiendo al paciente de una manera no agresiva sobre su incumplimiento.
El enfoque más óptimo para resolver este dilema ético sería que el farmacéutico se adhiriera al Código de Ética para Farmacéuticos, se ganara la confianza y la cooperación del paciente y, posteriormente, se tomara el tiempo para explicarle su enfermedad crónica junto con la importancia de tomar su medicación de mantenimiento. Apoyando la autonomía del paciente y explorando su ambivalencia, el farmacéutico puede ayudar a reducir el desafío al tratamiento, tranquilizar al paciente diciéndole que depende completamente de él y ayudarle a reflexionar sobre las ventajas y desventajas de hacer un cambio en sus opciones de salud. Según Butterworth (2008), adoptar un enfoque centrado en el paciente es el segmento más crítico para mejorar la salud del paciente y lograr su cumplimiento. 7 Este enfoque permitirá que el paciente aprecie y crea en el farmacéutico que realmente quiere entender su enfermedad y ayudarle a explorar su incertidumbre para cambiar. Por lo tanto, este plan es la clave para construir la atención farmacéutica basada en la ética de una manera basada en la relación de pacto que puede tener un impacto positivo en el proceso de toma de decisiones autónomas del paciente.
El segundo plan de acción podría quizás funcionar para esta situación sólo si el paciente confirma que tiene un problema con un determinado efecto secundario que está ausente en un medicamento alternativo. Sin embargo, la elección de un medicamento diferente no eliminará el potencial de efectos adversos, ya que todos los medicamentos vienen con su propia cuota de efectos secundarios. El principal problema en este caso es que el paciente no cumple con su medicación debido a los efectos adversos; por lo tanto, es muy probable que el paciente vuelva a sus antiguos hábitos y no tome la medicación alternativa, dado su historial de medicación. Independientemente de que el paciente tenga la última palabra en su decisión autónoma, el paciente sólo tiene una pequeña fracción de libertad en sus decisiones sobre su medicación si el farmacéutico no interviene. Esto se debe a que la decisión informada del paciente es moldeada inicialmente para él por la acción del farmacéutico, que depende en gran medida de si el paciente fue educado sobre su medicación o no. Clifford, Barber, Elliott, Hartley y Horne (2006) descubrieron que hay muchos beneficios cuando un farmacéutico satisface las necesidades de asesoramiento e información de los pacientes sobre su medicación.8 Los resultados de su investigación demostraron que la falta de adherencia, así como la suma de pacientes que informaban de problemas relacionados con la medicación, era significativamente menor en aquellos que recibían estos servicios de un farmacéutico y que estos pacientes tenían una perspectiva y una creencia mucho más positiva sobre su medicación que los que no recibían la consulta de un farmacéutico. Por lo tanto, un consejo centrado en el paciente por parte de un farmacéutico sería lo más eficaz para mejorar el cumplimiento de este paciente con su medicación.
En resumen de cómo se llevará a cabo el plan de acción, después de que el farmacéutico evalúe el conocimiento del paciente sobre su metformina, el farmacéutico puede educar al paciente sobre los peligros de los niveles de glucosa no controlados y el empeoramiento de las úlceras en los pies. Al proporcionar esta educación, el farmacéutico está aumentando la conciencia y la claridad sobre la enfermedad crónica para el paciente. El farmacéutico también puede aconsejar al paciente sobre las ventajas de tomar la metformina con una comida y a las mismas horas cada día para disminuir los efectos secundarios gastrointestinales, que también deberían remitir tras un par de semanas de uso. Una vez ganada la confianza del paciente, el farmacéutico puede informarle de que su negativa a tomar la metformina fue la causa principal de las complicaciones de su diabetes que le llevaron al ingreso en el hospital. Teniendo esto en cuenta, también sería importante hacer saber al paciente que el problema gastrointestinal leve es mucho menos perjudicial, y que el paciente debería continuar su terapia actual para evitar el deterioro de sus condiciones. Además, el farmacéutico podría aconsejar al paciente sobre los detalles del autocontrol de la diabetes paso a paso, ya que es esencial para maximizar la eficacia de su medicamento antidiabético. Al final, el paciente se convencerá de que el farmacéutico realmente quiere lo mejor para él.
El farmacéutico también puede encontrarse con varias objeciones durante el encuentro con el paciente y debe apreciar que no todos los pacientes responderán de la misma manera a la información que se les proporciona. Es esencial que el farmacéutico practique de forma rutinaria los principios éticos que pueden ayudar a sortear cualquier acción que pueda comprometer su compromiso con el mejor interés de su paciente. También es importante que el farmacéutico actúe con convicción de conciencia. Como se mencionó anteriormente, es imperativo no proporcionar demasiada información, ya que esto puede debilitar la autonomía del paciente, lo que puede conducir a un mal cumplimiento por parte del paciente. La información que se proporcione al paciente en relación con su terapia farmacológica debe ser precisa y fácil de entender, tal y como establece el Código Deontológico del Farmacéutico4; sin embargo, no debe generar miedo o pánico, ya que posiblemente pueda dañar aún más las creencias del paciente sobre su atención sanitaria.
Los desafíos éticos relativos a un paciente incumplidor que se niega a tomar su medicación debido a los efectos adversos son multifacéticos para los farmacéuticos. Evidentemente, el farmacéutico debe mostrar siempre empatía, fomentar la autonomía y mostrar compasión al conectar con el paciente. La confianza del paciente en sus farmacéuticos es un elemento vital para la relación paciente-farmacéutico. Dado que el interés por el bienestar del paciente es una de las cualidades fundamentales de un farmacéutico, el objetivo definitivo del farmacéutico es que éste consiga los máximos efectos deseados de su medicación y ayudar a aliviar las preocupaciones del paciente sobre su salud. Sin embargo, a pesar de la mejor intención y los esfuerzos del farmacéutico, estos efectos deseados no siempre son alcanzables si el paciente decide no ser cumplidor con su medicación.1 Por lo tanto, es fundamental que el farmacéutico realice un buen juicio profesional defendiendo los principios éticos implicados en la asistencia sanitaria y entregue los actos de beneficencia a todos los pacientes respetando la relación de alianza paciente-farmacéutico.
1. Li SC. Factores que afectan al cumplimiento terapéutico: Una revisión desde la perspectiva del paciente. Terapéutica y gestión de riesgos clínicos. 2008;4:269-286.
2. Janes R, Titchener J. Using the patient-centred medicine clinical framework to better appreciate and explore the many barriers to care in Type 2 diabetes. J Prim Health Care. 2014;6(4):340-348.
3. Buerki RA, Vottero LD. Responsabilidad ética en la práctica farmacéutica. Madison, WI: Instituto Americano de Historia de la Farmacia; 2002.
4. Código de ética para farmacéuticos. American Pharmacists Association. 1994;34(8):79. doi:10.1016/s0160-3450(15)30342-1.
5. Mitchell, A. J., & Selmes, T. ¿Por qué los pacientes no toman sus medicamentos? Razones y soluciones en psiquiatría. Advances in Psychiatric Treatment, 2007;13(5), 336-346. d
6. Keszthelyi S. Challenging non-compliance. Journal of Medical Ethics. 2003;29(4):257-259.
7. Butterworth SW. Influencing Patient Adherence to Treatment Guidelines. Journal of Managed Care Pharmacy. 2008;14(6 Supp B):21-25. doi:10.18553/jmcp.2008.14.s6-b.21.
8. Clifford S, Barber N, Elliott R, Hartley E, Horne R. Patient-centered advice is effective in improving adherence to medicines. Pharmacy World and Science. 2006;28(3):165-170.