El plexo hipogástrico inferior (plexo pélvico): su importancia en las técnicas de preservación neural

El progreso en la cirugía de los cánceres neurológicos masculinos se basa en el abordaje anatómico-quirúrgico de las estructuras neurales pélvicas. El objetivo de nuestro estudio fue conocer mejor el plexo hipogástrico inferior (PHI) y sus relaciones anatómicas para preservarlo durante la prostatectomía radical. Se utilizaron 15 cadáveres masculinos conservados en formol que no presentaban ninguna cicatriz subumbilical. En cinco sujetos, se visualizó el plexo hipogástrico superior (PHS) y el plexo presacro, y luego se diseccionó el PHI y sus aferentes sacros (nervios esplácnicos pélvicos o nervios erectores de Eckhardt). A continuación, se estudiaron secciones seriadas del PHI en diez sujetos. Esto permitió su identificación en determinadas secciones de imagen obtenidas en la patología tumoral pélvica y éstas constituyeron los «cortes de referencia». El PHI se encuentra dentro de una placa fibro-grasa que es plana, rectangular, subperitoneal, sagital y simétrica. Surge a nivel de la intersección entre el conducto deferente y el uréter pélvico terminal y sigue el aspecto postero-lateral y las circunvoluciones de la vesícula seminal, con la que existe un plano de clivaje quirúrgico. La vesícula seminal es, por tanto, un punto de referencia esencial para esta estructura neural. El plano de esta hendidura puede utilizarse en la cirugía del cáncer pélvico. El medio técnico más seguro para respetar la función sexual y la integridad del PHI es mantenerlo a distancia. La preservación de una capa lateral de la vesícula seminal es probablemente un método para limitar estas complicaciones, siempre que no entre en conflicto con el despeje oncológico. En uno de los cinco casos se encontró una rama comunicante irregular entre el PHI, el plexo sacro y el nervio pudendo. Esta rama comunicante se encuentra inmediatamente detrás de la intersección entre el conducto deferente y el uréter en la concavidad sacra. Sobresale del PHI en la vesícula seminal. La impotencia sigue siendo una complicación frecuente tras la prostatectomía radical. Los métodos de preservación neural en el ápice prostático son conocidos, pero la preservación neural debe realizarse también posteriormente en el polo lateral de la vesícula seminal. La posibilidad de preservación neural posterior puede evaluarse en el preoperatorio mediante el estudio de las «secciones de referencia». El plano de corte entre la vesícula seminal y el PHI puede utilizarse intraoperatoriamente para preservar el PHI. El nervio cavernoso, en particular, emerge en el borde antero-inferior del PHI antes de recorrer la cara postero-lateral de la próstata. Por lo tanto, pasa en contacto con la vesícula seminal y puede resultar lesionado durante la prostatectomía radical con vesiculectomía. Un ramo comunicante proximal entre el PHI y el nervio pudendo es irregular. Estas ramas comunicantes pueden explicar una mejor recuperación de la función sexual en la cirugía neurológica curativa del cáncer. La relación esencial del PHI es con la vesícula seminal. Ambos están en estrecho contacto y la vesícula seminal tiene un verdadero plano de clivaje quirúrgico con el PHI. El riesgo de lesiones en los mecanismos eréctiles posteriores puede reducirse utilizando el plano de clivaje entre la PHI y la vesícula seminal o dejando una capa de la vesícula seminal cuando las condiciones oncológicas lo permitan. Durante la celiocirugía, el operador debe tener cuidado de retraer las pequeñas bandas de la vesícula seminal y dividir los tractos fibrosos y vasculares que se tensan durante esta maniobra. Durante un abordaje abdominal, la disección de la vesícula seminal se realiza en el fondo de una verdadera fosa. El operador debe realizar la división dejando una capa de la vesícula seminal en su lugar en lugar de intentar extraer toda la vesícula seminal colocando las pinzas a ciegas. Esta maniobra depende naturalmente de la situación oncológica. La confirmación anatómica de una rama comunicante regular o irregular, proximal o distal, entre el PHI y el nervio pudendo es probablemente una explicación de los resultados a veces inciertos de las nuevas técnicas de preservación neural en la cirugía curativa del cáncer.