Introducción
La estenosis vestibular nasal no es sólo un problema estético, sino también funcional para el paciente.1 Está causada por la alteración del revestimiento vestibular nasal con una proliferación secundaria de tejido de granulación y fibroso.1,2 Son varias las causas que explican el desarrollo de la estenosis vestibular nasal, como los traumatismos, las infecciones y las lesiones iatrogénicas de la piel vestibular. Aunque se han descrito varias técnicas para reparar la estenosis vestibular,2-4 la corrección puede ser difícil debido a la tendencia a la contracción de la herida y a la recurrencia. Aquí describimos una presentación clínica poco frecuente de estenosis vestibular nasal tras una cirugía maxilofacial, que se trató con éxito mediante lisis endoscópica de las sinequias, liberación de las cicatrices vestibulares y colocación de una endoprótesis nasal. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional del Hospital de la Universidad Nacional de Pusan.
Informe de un caso
Un hombre de 18 años se presentó con epistaxis y múltiples laceraciones faciales, tras una caída sobre el borde afilado de una escalera en estado de embriaguez. La tomografía computarizada (TC) facial mostró múltiples fracturas en el reborde infraorbitario derecho, el suelo orbitario derecho y ambos huesos nasales con tabique nasal. El paciente fue sometido a reducción abierta y fijación interna de la fractura del reborde infraorbitario a través de una incisión subciliar, corrección de la fractura del reventón derecho, reducción cerrada de la fractura del hueso nasal y cierre primario de la laceración facial en el departamento de cirugía plástica.
Tres meses después, fue remitido al departamento de otorrinolaringología debido a una obstrucción nasal bilateral gradualmente progresiva. En la exploración física se observaron adherencias en el vestíbulo nasal que obstruían alrededor del 70% y el 90% de las fosas nasales derecha e izquierda, respectivamente, y que provocaban una deformidad estética por colapso del cartílago alar nasal izquierdo (Fig. 1). La TC preoperatoria confirmó el diagnóstico de estenosis vestibular nasal y desviación del tabique nasal hacia el lado izquierdo (Fig. 2). La paciente fue llevada para su corrección quirúrgica bajo anestesia general. Tras la lisis de las adherencias vestibulares con bisturí y microdebridador, el ala nasal volvió a la posición anatómica normal. Un examen endoscópico reveló una sinequia adicional entre la cara anterior de los cornetes inferiores y el tabique nasal en ambos lados. Las sinequias intranasales se lisaron con ayuda endoscópica y también se realizó una septorrinoplastia. Se colocó una lámina de silastic en ambas fosas nasales que impedía la aposición de las dos superficies crudas a modo de stent, y se fijó al tabique nasal con una sutura de seda 4-0. Además, se aplicó un stent adicional en forma de ala para crear un túnel entre la pared nasal lateral y el tabique nasal (Fig. 3). Tres semanas después, se retiraron el stent nasal y la lámina de seda. La paciente permaneció asintomática durante los seis meses de seguimiento, con un resultado cosmético excelente y sin recidiva de la sinequia (Fig. 4).
Perfiles preoperatorios y hallazgos endoscópicos. Las vistas frontal (A) y basal (B) muestran cicatrices lineales en el dorso nasal y colapso del cartílago alar nasal izquierdo. La endoscopia nasal muestra una estenosis vestibular que oscurece aproximadamente el 70% y el 90% del vestíbulo nasal derecho (C) e izquierdo (D), respectivamente.
Tomografías computarizadas faciales preoperatorias. Las imágenes axiales (A, B) y coronales (C, D) muestran sinequias de tejidos blandos dentro de ambos vestíbulos nasales que causan una estenosis vestibular. Se observa la desviación del tabique nasal hacia el lado izquierdo.
Stent nasal. (A) Un stent con forma de ala tiene el efecto de resorte inherente. (B) La colocación del stent proporciona una suave presión a la pared nasal lateral y al tabique, creando así un túnel entre ambos.
Perfiles postoperatorios y hallazgos endoscópicos. Las vistas frontal (A) y basal (B) muestran un excelente resultado cosmético. La endoscopia nasal a los seis meses del postoperatorio muestra que los vestíbulos nasales derecho (C) e izquierdo (D) son permeables, sin evidencia de reestenosis.
Discusión
La estenosis vestibular nasal es una causa poco frecuente pero debilitante de obstrucción nasal.1 Puede mostrar todos los grados de estrechamiento, desde una estenosis leve hasta una atresia completa, y presentarse de forma unilateral o bilateral.5 La estenosis vestibular nasal suele comenzar en los aspectos superior y lateral del vestíbulo nasal debido a la falta de apoyo de las alas en comparación con los cartílagos septales e inferiores laterales, más rígidos. Aunque el acontecimiento desencadenante de la estenosis vestibular nasal es la lesión del revestimiento vestibular, la cicatrización parcial o circunferencial dentro del vestíbulo contribuye con fuerzas contractivas adicionales que tienden a obliterar las porciones cefálica y lateral del vestíbulo y a distorsionar el ala alar flácida.2 Además de la pérdida de tejido y la contracción cicatricial, la presión negativa constante generada por las fuerzas inspiratorias en la fosa nasal se suma a la tendencia a la contracción del vestíbulo lesionado.6 Nuestro caso demostró que las adherencias iatrogénicas tras la cirugía reconstructiva maxilofacial suelen afectar al vestíbulo nasal y a la cara anterior del cornete inferior.
El diagnóstico de la estenosis vestibular es clínico.1 Los pacientes se quejan de una obstrucción nasal unilateral o bilateral constante. La exploración física confirma un área de estenosis en el vestíbulo. En algunas ocasiones también puede observarse un colapso de la válvula nasal asociado. Además, las adherencias pueden extenderse por toda la cavidad nasal. Por lo tanto, tras la liberación de la estenosis vestibular nasal, deben realizarse exámenes endoscópicos de toda la cavidad nasal para descartar una sinequia intranasal.4 Una TC puede ser útil para evaluar el grosor del segmento atrésico y cualquier otra anomalía asociada de la cavidad nasal y los senos paranasales.1 En nuestro caso, se identificó una desviación del tabique nasal y una sinequia adicional entre la cara anterior del cornete inferior y el tabique nasal en ambos lados.
Aunque se han descrito varias técnicas para la reparación de la estenosis vestibular nasal, el tratamiento de esta deformidad puede ser difícil debido a la tendencia a la contractura de la herida y a las frecuentes recidivas. Las modalidades de tratamiento quirúrgico anteriores se han centrado en la lisis de las adherencias con injerto de piel, injerto de mucosa o colgajo local para cubrir el defecto tisular resultante.2,3,5 Sin embargo, estas técnicas pueden resultar difíciles debido al pequeño tamaño del vestíbulo nasal y a la limitada disponibilidad de tejido donante para la rotación. Además, las incisiones intranasales adicionales pueden provocar más cicatrices. Por lo tanto, estudios recientes apoyan el tratamiento mediante lisis endoscópica, aplicación de mitomicina y colocación de endoprótesis por diferentes tubos.4,7 Las endoprótesis nasales pueden utilizarse para mantener separada la superficie cruda, evitar las contracciones y el cierre de la vía aérea nasal por las granulaciones. En el presente caso, se realizó con éxito la lisis endoscópica de las adherencias con la colocación de un stent postoperatorio, y la paciente permaneció asintomática tras más de seis meses de seguimiento. Dado que la endoprótesis en forma de ala tiene un efecto de resorte inherente, se aplicó una suave presión sobre la pared nasal lateral y el tabique, creando así un túnel entre ambos. Además, la colocación de la endoprótesis es técnicamente más sencilla y proporciona apoyo a las válvulas nasales externas e internas.
Conclusión
Aunque la estenosis vestibular nasal iatrogénica es una complicación poco frecuente tras la cirugía reconstructiva maxilofacial, los otorrinolaringólogos deben tener mucho cuidado para evitar esta posible complicación, ya que es un problema funcional muy difícil de tratar. Sin embargo, puede corregirse con éxito mediante la lisis endoscópica de las sinequias y la colocación de stents nasales.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.