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Basado en una revisión sistemática y un metaanálisis en red, los investigadores afirman que fidaxomicina es una opción «mejor» que vancomicina para el tratamiento de Clostridium difficile en todos los pacientes, excepto en aquellos con infecciones graves, y que el metronidazol «no debería recomendarse» para tratar la infección.
Venkataraman Subramanian, MD, profesor clínico asociado y gastroenterólogo consultor honorario del Instituto de Estudios Biomédicos y Clínicos de Leeds, Inglaterra, y sus colegas compararon y clasificaron los tratamientos para las infecciones por C. difficile y señalaron que la fidaxomicina «proporciona una cura sintomática sostenida con mayor frecuencia».
En las nuevas directrices publicadas el año pasado, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y la Sociedad de Epidemiología Sanitaria de América recomendaron la vancomicina y la fidaxomicina como tratamientos de primera línea para C. difficile en lugar del metronidazol.
«Durante más de tres décadas, el metronidazol y la vancomicina han sido las principales opciones de tratamiento para las infecciones por C. difficile. Sin embargo, el número subóptimo de curaciones sostenidas y el aumento de la prevalencia y la morbilidad y mortalidad asociadas a las infecciones por C. difficile han justificado el desarrollo y la evaluación de nuevos fármacos terapéuticos», escribieron Subramanian y sus colegas en The Lancet Infectious Diseases. «Tras mostrar un mayor número de curaciones clínicas sostenidas que la vancomicina, la fidaxomicina fue aprobada para el tratamiento de las infecciones por C. difficile en 2011. Sin embargo, no se consiguió una respuesta a largo plazo en el 29% de los pacientes, y se está investigando para desarrollar varios fármacos que proporcionen una cura duradera.»
En un comentario relacionado publicado en The Lancet Infectious Diseases, el doctor Herbert DuPont, director del Centro de Enfermedades Infecciosas de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Texas y miembro del Consejo Editorial de Infectious Disease News, dijo que la frecuencia de las infecciones por C. difficile han aumentado constantemente en las últimas 2 décadas.
«Un fármaco óptimo que se seleccione para el tratamiento de las infecciones por C. difficile debe dirigirse al mayor número posible de factores patógenos asociados a C. difficile», escribió DuPont.
Subramanian y sus colegas examinaron 23.004 ensayos publicados y no publicados de numerosas bases de datos hasta el 30 de junio de 2017. Los criterios de inclusión de los estudios incluyeron cualquier ensayo controlado aleatorio que evaluara los tratamientos para las infecciones no recurrentes con C. difficile en adultos de 18 años o más y proporcionara las tasas de curación y recurrencia primarias.
La curación sintomática sostenida fue el resultado primario, que los investigadores calcularon como el número de pacientes cuya diarrea se resolvió menos el número de pacientes que sufrieron una infección recurrente o la muerte.
Subramanian y sus colegas seleccionaron 24 ensayos para el análisis, que incluyeron 5.361 pacientes y 13 tratamientos diferentes con una calificación de moderada a baja para la calidad general de la evidencia.
La fidaxomicina (OR = 0,67; IC del 95%, 0,55-0,82) y la teicoplanina (OR = 0,37; IC del 95%, 0,14-0,94) tuvieron una tasa de curación sintomática sostenida que fue significativamente mejor que la vancomicina, informaron. Además, la curación sintomática sostenida del metronidazol no fue tan favorable como la de la teicoplanina (OR = 0,27; IC 95%, 0,10-0,70), el ridinilazol (OR = 0,41; IC 95%, 0,19-0,88), la fidaxomicina (OR = 0,49; IC 95%, 0.35-0,68), surotomicina (OR = 0,66; IC 95%, 0,45-0,97) o vancomicina (OR = 0,73; IC 95%, 0,56-0,95), por lo que los investigadores no recomiendan el fármaco para el tratamiento de la infección por C. difficile.
DuPont estuvo de acuerdo en que el metronidazol oral no debe recomendarse para los casos leves, moderados o graves de C. difficile, pero dijo que el fármaco sigue ofreciendo opciones de tratamiento relevantes.
«El uso intravenoso de metronidazol sigue teniendo un papel en el tratamiento de las infecciones graves por C. difficile en pacientes que no pueden tomar fármacos orales, pero debe combinarse con el tratamiento con vancomicina intracolónica», escribió.
Según el estudio, la fidaxomicina se evaluó en casi 900 pacientes en seis ensayos controlados aleatorios. Para lograr una curación sostenida, los investigadores descubrieron que la fidaxomicina era significativamente mejor que la vancomicina, el metronidazol, la bacitracina y el tolevamer.
También descubrieron que la bacitracina era inferior tanto a la teicoplanina (OR = 0,22; IC del 95%, 00,6-0,77) como a la fidaxomicina (OR = 0,40; IC del 95%, 0,17-0,94). Además, la revisión sistemática mostró que, aunque tolevamer era mejor que bacitracina (OR = 0,67; IC del 95%, 0,28-1,58) y LFF571 (OR = 0,5; IC del 95%, 0,18-1,39), era inferior a todos los demás fármacos.
DuPont señaló el coste como una razón por la que, en las directrices de 2018,, vancomicina seguía siendo un tratamiento de primera línea recomendado.
«Los estudios que mostraron los beneficios de la fidaxomicina frente a la vancomicina en comparaciones directas estaban disponibles para los autores de estas directrices, lo que sugiere que consideraron los costos de los medicamentos al desarrollar sus recomendaciones», escribió.
«Los hallazgos de este metaanálisis de red sugieren que, de los tratamientos actualmente aprobados, la fidaxomicina tiene la evidencia más fuerte para ser el tratamiento más efectivo para proporcionar una cura a largo plazo contra C. difficile», concluyeron Subramanian y sus colegas. «Aparte de la asequibilidad, hay pocas pruebas que apoyen el uso del metronidazol como tratamiento de primera línea contra las infecciones por C. difficile». – por Marley Ghizzone
Nota del editor: En Estados Unidos, la fidaxomicina se comercializa como Dificid (Merck).
Dupont H. Lancet Infect Dis. 2018;doi:10.1016/S1473-3099(18)30308-6.
Disclosures: Subramanian informa que no hay divulgaciones financieras relevantes. Por favor, vea el estudio para las revelaciones financieras relevantes de todos los demás autores.
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No estoy de acuerdo con los hallazgos de Beinortas y sus colegas y creo que los investigadores simplemente refuerzan el sesgo de opinión de expertos preexistente. C. difficile está sobrediagnosticado debido a la dependencia de metodologías de amplificación de ácidos nucleicos demasiado sensibles. Como resultado, muchos pacientes que reciben tratamiento no tienen realmente una infección por C. difficile. La persistente presión para que los médicos prescriban medicamentos caros de marca en lugar de genéricos más baratos no es lo mejor para el público. No hay datos de ensayos controlados aleatorios que demuestren que el metronidazol es ineficaz para los pacientes con enfermedad leve. Eso se basa en la opinión de los expertos. Tampoco veo ninguna razón por la que se deba utilizar en este momento un medicamento de marca caro en lugar de opciones genéricas baratas (por ejemplo, vancomicina genérica en polvo compuesta para administrar por vía oral).
Brad Spellberg, MD
Director Médico, Centro Médico del Condado de Los Ángeles-Universidad del Sur de California
Profesor de medicina clínica y decano asociado para asuntos clínicos, Escuela de Medicina Keck
Divulgación: Infectious Disease News no pudo confirmar las divulgaciones financieras relevantes en el momento de la publicación.
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