Discusión
El procedimiento para lograr la hemostasia en la SET es importante, pero puede ser un reto debido al pequeño diámetro del orificio de acceso y al espacio quirúrgico reducido. En particular, la hemorragia de los senos cavernosos a veces no puede detenerse fácilmente; por ello, los agentes hemostáticos tópicos desempeñan un papel crucial en estas situaciones. Sin embargo, la inserción de hemostáticos tópicos mediante fórceps puede verse obstaculizada por la mucosa nasal y los cornetes a lo largo de la ruta quirúrgica, lo que puede provocar el contacto del hemostático con sangre o fluidos corporales. Además, la liberación de hemostáticos con sangre o húmedos en los puntos de sangrado también puede ser difícil debido a su adhesión a la punta de las pinzas, y los hemostáticos hinchados por la humedad pueden dificultar la realización de los procedimientos posteriores.
El MCH es uno de los agentes hemostáticos tópicos más utilizados. Se fabrica a partir de colágeno bovino purificado y está disponible como harina suelta seca. Cuando entra en contacto con una superficie sangrante, promueve la agregación de las plaquetas, lo que da lugar a la formación de coágulos.1) Los beneficios hemostáticos de la MCH se han demostrado previamente en varios estudios de laboratorio y clínicos. Además, el MCH se ha utilizado en cirugías durante décadas para lograr la hemostasia. Sin embargo, este hemostato tiene una mayor afinidad por las superficies húmedas, como los guantes y cualquier instrumento, que otros agentes.2) Kassam et al. revalorizaron recientemente este producto como un hemostato eficaz para lograr la hemostasia venosa en la EETS utilizando el método del «sándwich», en el que la MCH se intercaló en una empanada quirúrgica, superando así su adherencia.3)
Actualmente, un sellador hemostático de matriz de gelatina-trombina (FloSeal®; Baxter Healthcare Corp, Fremont, Californai, EE.UU. o Surgiflo®; Ethicon Inc., Johnson &Johnson Company, Somerville, Nueva Jersey, EE.UU.) está disponible comercialmente y ha demostrado ser eficaz en varios procedimientos quirúrgicos, incluido el EEE;.4-6) Este material es un gel altamente viscoso que puede inyectarse utilizando una jeringa con un aplicador especial. Puede administrarse con precisión en los puntos de sangrado y permanece en el lugar donde se coloca. La matriz de gelatina, compuesta por gránulos de gelatina reticulados, se hincha aproximadamente un 20% al entrar en contacto con la sangre, lo que, junto con la acción de la trombina, provoca la hemostasia. En la actualidad, este hemostato parece ser el más adecuado para lograr la hemostasia en el SET;4-6) sin embargo, en algunos países, incluido Japón, este tipo de hemostato no está disponible, probablemente debido al coste o a la desautorización por parte de las autoridades reguladoras. Esta situación nos llevó a determinar alternativas compatibles. Se ha informado de que la suspensión de MCH es segura y útil para lograr la hemostasia después de una esternotomía mediana en cirugía cardiovascular,7) y en lugares de resección ósea y plexo venoso extradural en cirugía de la columna vertebral.8) Intentamos aplicar un método similar para lograr la hemostasia en la SET y descubrimos que 1 g de MCH mezclado con 9 mL de solución salina proporciona una suspensión con una concentración que se adapta bien a la inyección mediante un aplicador de jeringa; esta suspensión se adapta a la configuración del punto de sangrado y permanece en el lugar donde se coloca. El método de inyección de la suspensión de MCH descrito aquí permitió una entrega rápida y sin obstáculos del hemostato y puede ser más cómodo para los cirujanos durante la EETS en comparación con el uso típico de la forma de harina seca de MCH u otros hemostatos populares. Además, descubrimos que es menos costoso en comparación con el sellador hemostático de matriz de gelatina-trombina y que su efecto hemostático parece ser prácticamente equivalente al de la MCH seca.
El uso de la suspensión de MCH para lograr la hemostasia tiene los siguientes resultados discutibles. En primer lugar, se han documentado varios acontecimientos adversos, incluido un riesgo teórico de transmisión de la enfermedad del prión, infecciones, respuestas inmunológicas sistémicas y reacción granulomatosa a cuerpo extraño.1) Debemos ser conscientes de estos riesgos, aunque se ha informado de que la incidencia de acontecimientos clínicamente sintomáticos es significativamente baja.9,10) Debe evitarse la aplicación directa de MCH al tejido neural. En segundo lugar, la suspensión de MCH puede tener una menor capacidad hemostática en comparación con la forma seca inicial, ya que se recomienda que se utilice en seco1); sin embargo, en la práctica, observamos una hemostasia satisfactoria durante la cirugía utilizando nuestro método. Especulamos que la entrega rápida y precisa del hemostato, la adaptación de la suspensión a diversas configuraciones del punto de sangrado y el procedimiento utilizado para la eliminación de la humedad de la suspensión en el punto de sangrado pueden haber compensado la reducción del efecto hemostático.