La Posturografía Dinámica Computarizada (PDC) está bien documentada en la literatura clínica y científica como un método objetivo para diferenciar las alteraciones funcionales sensoriales, motoras y de adaptación central del equilibrio. Debido a que el equilibrio es la expresión funcional de un sistema altamente adaptativo de múltiples componentes que interactúan, la información sobre el deterioro funcional proporcionada por la CDP es complementaria a los enfoques de diagnóstico tradicionales de los pacientes con trastornos del equilibrio (ENG, silla giratoria, MRI, etc.) que se centran en componentes anatómicos individuales y aislados.
En un 50% de los pacientes con trastornos crónicos del equilibrio, especialmente los de mayor edad, se estima que no existe una causa única localizada, y las pruebas diagnósticas tradicionales no son concluyentes. En estos pacientes complejos, la información sobre el deterioro específico que proporciona la PDC reduce la ambigüedad y es la única información objetiva para seleccionar las vías de tratamiento que conducen a mejores resultados.
El CDP comprende tres protocolos de pruebas funcionales. La prueba de organización sensorial (SOT) está diseñada para examinar cómo el paciente utiliza la información de los sistemas vestibular, visual y propioceptivo para controlar el equilibrio. La prueba de control motor (MCT) evalúa la eficacia de las respuestas automáticas motoras del paciente para restablecer el equilibrio tras perturbaciones repentinas e inesperadas hacia delante y hacia atrás de la superficie de apoyo. La prueba de adaptación (ADT) utiliza rotaciones de la superficie de apoyo «con los dedos de los pies hacia arriba» y «con los dedos de los pies hacia abajo» para evaluar la capacidad del paciente de adaptarse a las irregularidades inesperadas de la superficie de apoyo. Los resultados de cada protocolo de prueba se resumen en gráficos de fácil interpretación en los que las puntuaciones del paciente se comparan con los valores normativos corregidos por edad. Debido a las posibles interacciones entre las deficiencias sensoriales, motoras automáticas y de adaptación central, deben realizarse tanto los protocolos de pruebas sensoriales como motoras para diferenciar con precisión las distintas deficiencias del equilibrio.
La información sobre las deficiencias del PDC se utiliza junto con los resultados y hallazgos de la historia del paciente, la exploración física y otras pruebas diagnósticas para priorizar para el tratamiento, las deficiencias específicas que tienen el mayor impacto adverso en la función y que tienen más probabilidades de responder al tratamiento. Cuando los resultados de la historia clínica, la exploración física y otras pruebas no son concluyentes, las decisiones de tratamiento pueden basarse únicamente en la información del PDC. Es importante destacar que, cuando los resultados y hallazgos clínicos son incoherentes con la presentación clínica o la historia, la PDC puede alertar al clínico de problemas que incluyen patologías que de otro modo no se sospecharían y/o el intento inconsciente o deliberado del paciente de exagerar los síntomas.
Los siguientes casos ilustran la contribución de la PDC a la evaluación integral del equilibrio y a la planificación eficaz del tratamiento.
CASO UNO:
Esta mujer de 35 años con una queja principal de vértigo descrito como «molesto» de un mes de duración es un ejemplo típico de un caso en el que la historia, el examen físico y otras pruebas diagnósticas no son concluyentes y no sugieren el camino hacia un resultado. Niega un verdadero vértigo, síntomas posicionales o sensación de desequilibrio. Describe una sensación de mareo, con náuseas ocasionales, sobre todo después de viajar en coche. Se le recetó Antivert y Valium, sin efecto. El audiograma mostró una audición normal bilateralmente. La exploración física en la consulta de otorrinolaringología indicó pruebas de equilibrio normales (Rhomberg y Hallpike). Los resultados de la video nistagmografía estaban dentro de los límites normales para las pruebas calóricas, oculomotoras, posicionales y de posicionamiento. Los resultados de la CDP se muestran a continuación:
Aunque las pruebas en el lugar de la lesión indicaron una función auditiva y vestibular normal en este caso, los datos de la CDP son consistentes con un deterioro vestibular que sugiere que el paciente no está recibiendo información del sistema vestibular periférico o no está utilizando eficazmente la información para mantener la estabilidad postural, y que los movimientos del tobillo se están utilizando de forma inapropiada para recuperar el equilibrio. Los resultados normales de la video nistagmografía tienden a descartar una disfunción del sistema vestibular periférico. Sobre la base de los datos del CDP, el paciente fue remitido a fisioterapia (PT) y se implementó un plan dirigido a desafiar la función del sistema vestibular a demanda y a hacer un uso más eficaz de los patrones de movimiento del tobillo y la cadera con ejercicios de dificultad creciente. El objetivo de la fisioterapia era conseguir un equilibrio más estable y aliviar los síntomas subjetivos.
Después de varias sesiones de fisioterapia complementadas con un programa de ejercicios individualizado en casa, se volvió a evaluar a la paciente con CDP, con los resultados que se muestran a continuación. En el momento de esta evaluación, el paciente informó de que no habían vuelto los síntomas de mareo o aturdimiento, y los resultados del CDP indicaron que el control funcional del equilibrio estaba dentro de los límites normales.
CASO DOS:
Este varón de 75 años de edad con quejas de mareo e inestabilidad ocasionales es un ejemplo de un individuo de edad avanzada en el que otros hallazgos clínicos no sugieren una vía para tratar los síntomas y quejas del paciente. El paciente negaba síntomas de vértigo verdadero, y lo que más le preocupaba era una inestabilidad progresiva que le impedía esquiar en la nieve. El audiograma de tonos puros indicaba una pérdida auditiva neurosensorial de alta frecuencia simétrica y leve, con buena discriminación del habla bilateral. Los resultados del ENG estaban dentro de los límites normales para las pruebas calóricas, oculomotoras, posicionales y de posicionamiento. Los resultados del CDP indicaron lo siguiente:
En este caso, las pruebas auditivas y vestibulares tradicionales indicaron una función del sistema periférico dentro del rango esperado para la edad del paciente. Aunque las pruebas convencionales en el lugar de la lesión sirvieron para descartar problemas importantes en las vías auditivas, no proporcionaron ninguna información sobre la naturaleza de la queja del paciente, ni sugirieron un programa de tratamiento para aumentar la función y reducir el deterioro. El paciente es un «gran ejecutor» que exigía mucho a su función de equilibrio. Aunque esto puede ser inusual para un paciente de su edad, no es una situación inusual para otros pacientes. Los resultados del CDP revelaron un problema de equilibrio presente en actividades que exigen mucho al sistema vestibular. Aparte de las medidas cualitativas utilizadas durante el examen físico, el CDP fue la única medida objetiva del uso que hacía el paciente de las entradas visuales y propioceptivas, y fue la única prueba que sugirió un plan de tratamiento. Después de poder descartar eficazmente las anomalías graves del sistema auditivo y vestibular periférico, se diseñó un plan de tratamiento para que el paciente forzara el uso de las entradas del sistema vestibular a demanda.
Se instruyó al paciente en un programa domiciliario dirigido al sistema vestibular. Al finalizar, se volvió a examinar al paciente con CDP, con los siguientes resultados.
Nótese que el patrón vestibular en el SOT mejoró considerablemente tras la intervención de fisioterapia, aunque seguía existiendo un déficit sutil. Esto sugiere que el mecanismo vestibular estaba proporcionando información al sistema nervioso central, pero la información no estaba siendo utilizada eficazmente. La ausencia de anomalías significativas en el ENG apoyaría esta impresión. El paciente pudo mejorar su función, una vez que se midió y comprendió mejor el deterioro. Si no se dispusiera de los datos del SOT, el clínico habría carecido de los datos necesarios para formular un plan de tratamiento.
Teniendo en cuenta el estilo de vida activo de este caballero, el objetivo era una función vestibular normal y el programa domiciliario se ajustó en consecuencia aumentando la intensidad de los retos de equilibrio.
CASO TRES:
Una bibliotecaria de 69 años presentó inicialmente un VPPB agudo y fue tratada con un reposicionamiento de los canales. Los síntomas posicionales se resolvieron, pero la paciente siguió quejándose de mareos y desequilibrios.
Los resultados de las pruebas revelaron un déficit funcional visual/vestibular subyacente junto con los síntomas posicionales del VPPB. Un estudio poblacional reciente ha demostrado que los problemas de uso de la visión para el equilibrio eran comunes tras el tratamiento de los pacientes con VPPB con maniobras de posicionamiento.
Para este paciente, el tratamiento se diseñó para desafiar a los sistemas visual y vestibular para que respondieran en condiciones de alteración somatosensorial, o de la superficie de apoyo, y de conflicto visual. A través de esta intervención enfocada, se lograron los siguientes resultados en treinta días.
Nótese que en este caso, la evaluación y el tratamiento convencionales probablemente habrían llevado a suspender el tratamiento después del procedimiento de reposicionamiento del canal. El SOT, sin embargo, indicó que había deficiencias residuales en el uso de la información visual para el equilibrio que no se abordaron con las maniobras de reposicionamiento. Una vez que se demostró y comprendió mejor el deterioro, se rediseñó el plan de tratamiento para que fuera más eficaz y completo.
Resumen
La evaluación clínica de los pacientes con mareos o trastornos del equilibrio debe incluir tanto pruebas convencionales del lugar de la lesión como medidas objetivas del equilibrio. En los dos primeros casos revisados anteriormente, es importante señalar que los pacientes se autorremitieron. Presumiblemente, estos pacientes buscaban algo más que un diagnóstico; estos pacientes buscaban una evaluación profesional y un plan de tratamiento para reducir el impacto de su deterioro del equilibrio.
La tarea del clínico es investigar y descartar problemas relacionados con las vías y estructuras auditivas/vestibulares específicas e investigar los posibles medios de tratamiento eficaz. Con una evaluación completa, el clínico también puede establecer una línea de base para evaluar el resultado del plan de tratamiento. Aunque la rehabilitación vestibular y del equilibrio pueden ser soluciones eficaces para aumentar la función y reducir el deterioro, el programa debe basarse en una evaluación funcional objetiva.
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