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Hay al menos 9 alternativas con al menos tanta evidencia como los antidepresivos para la eficacia en la depresión bipolar, que no empeoran el trastorno bipolar, como es claramente un riesgo con los antidepresivos. Así que la mayoría de estas preguntas son casi discutibles, en mi opinión. Simplemente omita los antidepresivos, a menos que se vea obligado a tomarlos por no haber mejorado con cosas potencialmente menos riesgosas. Pero eso no está ampliamente acordado, incluso después de 10 años de estudio directo. Aquí están las áreas específicas de controversia.

1. ¿Funcionan los antidepresivos en la depresión bipolar? Sí, pero no muy bien, salvo quizás en la Bipolar II, según a quién se escuche.
2. ¿Los antidepresivos pueden desencadenar síntomas maníacos? Sí, eso está completamente acordado. Pero, ¿con qué frecuencia? Eso no está acordado en absoluto.
3. ¿Los antidepresivos son «desestabilizadores del ánimo»? Esta es una pregunta crucial, al menos tan importante como la #2. Respuesta: eh, ¿es complicado?
4. Si está tomando un antidepresivo y le va bien, ¿debe seguir tomándolo o reducirlo? En primer lugar, no hagas nada sin hablar con quien te lo ha recetado. Si tiene más de 4 episodios de mal humor al año, ¿podría reducirlo? ¡Cuidado con esto!

1. ¿Funcionan los antidepresivos en la depresión bipolar?

No. Sí. Tal vez. Sólo en Bipolar II. Depende del tiempo que se observe – y de cómo se defina «funcionar».

Volvamos a intentarlo. Hay dos grandes líneas de investigación sobre esto. En una, que dio lugar a un estudio formal que llevó años y que se suponía que iba a responder directamente a esta pregunta, los antidepresivos no eran mejores que los placebos para la depresión bipolar. Sachs

Pero en toda una serie de estudios en Bipolar II (no hubo pacientes de Bipolar I en estos estudios), los antidepresivos no sólo funcionaron mejor que el placebo, ¡funcionaron mejor que el litio! (Los estudios de Amsterdam; más sobre ellos aquí).

En general, casi todo el mundo estaría de acuerdo: es sorprendente la poca evidencia que tenemos para apoyar el uso de antidepresivos para la depresión bipolar, especialmente teniendo en cuenta la frecuencia con la que se utilizan. Cuando hay muy pocas pruebas que considerar, es fácil que persistan las controversias. Así, hay voces fuertes en ambos lados de esta cuestión.

Pero en 2013 la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares (ISBD) emitió una serie de recomendaciones muy claras.Pachiarotti Simplificado: no usar antidepresivos, excepto en pacientes a los que:

1. les haya ido bien antes con ellos
2. empeoren cuando se dejan
3. tengan bipolaridad II (señalando que incluso esto es controvertido)

Y finalmente, en el editorial de 2014 titulado «Nunca sin un estabilizador del estado de ánimo», un investigador muy respetado se pregunta con fuerza por qué:

• El 35% de los pacientes bipolares reciben antidepresivos sin estabilizadores del estado de ánimo
• Los antidepresivos no se suspenden cuando los pacientes están maníacos
• Los antidepresivos se dan cuando los pacientes están en estados mixtos Vieta

Más sobre esta controversia…

2. Pueden los antidepresivos desencadenar síntomas maníacos?

Sí. Acuerdo casi universal. Pero, ¿con qué frecuencia ocurre esto? Algunos dicen que el 4% de las vecesGjisman, otros dicen que el 44% de las vecesTruman en algunas circunstancias. Sin embargo, en realidad no hay mucha diferencia: sí, hay un riesgo significativo, al menos 1 de cada 25 usuarios, quizá más bien 1 de cada 3 o incluso 1 de cada 2 para algunas personas. Pero debido a que hay al menos 9 alternativas al uso de un antidepresivo para tratar la depresión bipolar, la mayoría de los pacientes con bipolaridad no tienen que decidir si asumir el riesgo de pro-manía/hipomanía de un antidepresivo. Pueden simplemente utilizar otra cosa.

Aquí hay algunos grupos de personas que tienen un mayor riesgo de tener síntomas hipomaníacos o maníacos si utilizan un antidepresivo:

• Bipolar I
• Mujeres
• Cambios de humor frecuentes (p. ej. mensuales o más a menudo)
• Ha ocurrido antes
• Le ha ocurrido a alguien de su familia
• Alguien de su familia tiene trastorno bipolar
• Su primera depresión fue entre los 18 y los 24 años
• Ha tenido unaparto
• Ha tenido una depresión psicótica sin drogas de la calle

Más sobre esta polémica…

Pero recuerda: hay al menos 9 alternativas.

3. ¿Son los antidepresivos «desestabilizadores del estado de ánimo»?

Citando un editorial del American Journal of Psychiatry, de marzo de 2008, por Nassir Ghaemi, uno de los principales investigadores del STEP-BD, un gran ensayo de investigación bipolar (el énfasis es mío):

La desestabilización del estado de ánimo con antidepresivos debe distinguirse de un «cambio» maníaco agudo. La manía inducida por los antidepresivos, o el cambio, es un fenómeno a corto plazo; se podría definir como algo que ocurre dentro de los dos meses siguientes al inicio del tratamiento antidepresivo. La desestabilización del estado de ánimo es un fenómeno a largo plazo, que refleja más episodios de estado de ánimo a lo largo del tiempo de los que se habrían producido según la historia natural.

Los antidepresivos pueden causar una desestabilización del estado de ánimo a largo plazo sin un cambio maníaco a corto plazo, y viceversa. Aunque algunos agentes pueden tener bajas tasas de cambio maníaco agudo, especialmente cuando se usan con estabilizadores del estado de ánimo, los datos de STEP-BD sugieren que incluso la nueva generación de antidepresivos puede producir desestabilización del estado de ánimo a largo plazo.

En ese editorial, el Dr. Ghaemi también enfatiza un enfoque que he estado defendiendo durante años: si un estabilizador del estado de ánimo se prueba con un antidepresivo que también se usa al mismo tiempo, y el estabilizador del estado de ánimo «no funciona», ese fue un ensayo injusto del estabilizador del estado de ánimo. Habrá que volver a probarlo más adelante sin ningún antidepresivo de por medio.

Si eres escéptico sobre estas conclusiones te mostraré algunos datos que creo que las apoyan, pero son cosas bastante técnicas. Antes de que te invite a ello, ¿alguien cree que los antidepresivos tienen un efecto estabilizador? Bueno, en Bipolar II, el Dr. Gordon Parker piensa que sí.Parker También lo piensan los doctores Amsterdam y Shults, cuyo estudio de 2013 es similar pero mucho más grande (no obstante, lee los Comentarios que verás enlazados al final de su resumen; muy reveladores, creo.)

Creo que tienen razón, que los antidepresivos pueden tener un efecto estabilizador… durante un tiempo. Consideremos dos casos.

Cuando la gente me pregunta «¿cuánto tiempo tarda un antidepresivo en provocar síntomas maníacos o hipomaníacos?», respondo con la experiencia de dos pacientes. Primero, un tipo me dijo «20 minutos después de mi primera dosis de Paxil me sentí como si me hubieran disparado de un cañón». Así que eso es lo más rápido que puede ocurrir, me imagino.

El segundo lo escribí como informe de un caso, fue tan revelador.Phelps Una de mis pacientes estuvo 7 años con sertralina/Zoloft, haciéndolo realmente bien, mucho mejor que con otros antidepresivos que había probado. Se había «unido a la raza humana», dijo, después de años de depresión. Luego desarrolló ansiedad. Así que su médico de cabecera le aumentó el antidepresivo (porque los antidepresivos se utilizan para tratar la ansiedad; una medida razonable).

Ka-boom, tenía una ansiedad horrible, agitación (como si quisiera salirse de la piel), ideas suicidas, un insomnio terrible e inquietud). Esto no disminuyó hasta que redujo la sertralina, a pesar de los intentos desesperados con un montón de medicamentos, incluyendo antipsicóticos, ansiolíticos y estabilizadores del estado de ánimo. Pero lo decisivo fue cuando intentó, aproximadamente un año después, volver a tomar sertralina, tratando de recuperar esa sensación de «normalidad». Una cuarta parte de la dosis que le fue tan bien durante 7 años le produjo el mismo estado de agitación en tres días.

Así que creo que los antidepresivos pueden funcionar bastante bien, durante un tiempo. En algún punto entre 20 minutos y 7 años… Pero luego pueden provocar estados mixtos e ideación suicida, al menos en algunas personas. ¿En cuántas personas? Eso es una completa incógnita. No veo a la gente que está muy bien años después, así que no puedo juzgar por todos los pacientes que veo cuyos antidepresivos parecen ser parte del problema. Mi colega el Dr. Manipod y yo publicamos una serie de casos de 12 personas que parecían «unipolares», es decir, no bipolares, pero que mejoraron mucho cuando se les suspendió el antidepresivo.Phelps/Manipod

Otros colegas han informado de hallazgos similares, por ejemplo, 15 casos más.Sharma Uno de ellos ha llegado a publicar un par de artículos que describen lo que él llama «disforia tardía» . Breve explicación del término: está describiendo lo que le ocurrió a mi paciente de arriba, al que le fue muy bien con sertralina durante 7 años. El-Mallakh

¿Quieres ver más datos sobre esta cuestión? El doctor Ghaemi se refiere a dos ensayos aleatorios. Más….

3b: Kindling y empeoramiento a largo plazo

¿Podrían los antidepresivos causar kindling»? La frase «kindling» está tomada de la neurología, donde se ha utilizado para describir formas de epilepsia, que parecen empeorar con el tiempo. En este modelo, es como si cada episodio de la enfermedad hiciera que los episodios posteriores fueran más probables y más graves. Está claro que el trastorno bipolar de algunos pacientes empeora a medida que envejecen, con episodios más frecuentes y más graves. ¿Podría este tipo de patrón ser desencadenado por los antidepresivos, al menos en algunos pacientes susceptibles?

Aquí hay un buen ejemplo visual del fenómeno del que estamos hablando. El gráfico muestra los episodios del estado de ánimo de un hombre cuyo trastorno bipolar parecía empeorar claramente con el tiempo (su edad se muestra en la parte inferior de la línea de tiempo; rojo
significa hospitalizado, arriba es maníaco y abajo es deprimido, por supuesto):

Nótese el patrón: después de cada episodio, los siguientes tienden a llegar antes y a ser más graves. Este es el patrón de «encendido», aunque la experiencia de este hombre por sí sola, por supuesto, no demuestra que la enfermedad en sí misma pueda hacer esto. Podrían haber existido otros factores, como el alcohol u otras drogas, etc.

Sin embargo, supongamos que algunas formas de trastorno bipolar realmente se «encienden» solas. Si es así, entonces cualquier empeoramiento tiene el potencial de ser un empeoramiento «permanente». ¿Qué pasaría si el paciente de arriba hubiera sido tratado con psicoterapia a los 18 años, durante esa primera depresión? Compare lo que podría haber sucedido si se le hubiera administrado un antidepresivo, desencadenando un episodio maníaco: ¿podría haber cambiado su gráfico del curso que acabamos de ver (la experiencia de un paciente real):

a éste (un ejemplo hipotético):

La diferencia, como puede ver, es que este paciente hipotético perdió 5 años de vida sin síntomas. Y llega a un curso casi continuo de la enfermedad a los 35 años, en lugar de a los 40.

Esta preocupación de «encendido» se plantea muy raramente en la literatura bipolar, al menos en lo que respecta a los riesgos de los antidepresivos. ¿No se pensaría que si los antidepresivos pudieran realmente causar o acelerar el curso de los trastornos bipolares, deberíamos flipar con su uso… y ser realmente cuidadosos a la hora de identificar a cualquier persona a la que pudiera ocurrirle eso? Pero no, no es un gran problema en la literatura.

Así que invité a la gente a contar su historia, si les había sucedido. La buena noticia es que, a lo largo de los años, sólo he recibido un puñado. Aquí hay una que me parece un ejemplo perfecto. Pero recuerda que es sólo un caso y que hubo mucha gente que leyó esa invitación.

Sr. B (cita directa de un correo electrónico, utilizada con permiso):

Antes de mi primer uso de un antidepresivo, nunca había sufrido manía. Me habían diagnosticado depresión y ansiedad, pero no trastorno bipolar. Me recetaron Lexapro para la ansiedad (nunca había usado medicación psiquiátrica) y lo usé durante cinco o seis días, tomando una pequeña dosis (medio comprimido cada día). Me indujo a la manía, por lo que fui hospitalizado durante una semana más o menos.

Desde entonces, he tenido constantemente pensamientos grandiosos irracionales. En retrospectiva, puedo ver que tenía algunos pensamientos grandiosos irracionales antes de mi uso de Lexapro, pero desde mi uso de Lexapro son mucho más fuertes. En cuanto a la permanencia, hasta ahora no he notado ninguna mejoría simplemente por el paso del tiempo (aunque la terapia y otros enfoques activos han sido útiles). Tuve un segundo episodio maníaco menos de un año después (no tomaba ninguna medicación en ese momento).

Así que hay un caso. También hay un ejemplo publicado de un paciente al que se le administraron esteroides para la colitis, con un curso similar.Pies Aquí hay otro experto ampliamente considerado que expresa la misma preocupación – en un contexto diferente, pero la misma preocupación resultante, de un artículo del New York Times de 2008…

Kiki Chang, directora del programa de trastornos bipolares pediátricos en Stanford, ha adoptado la teoría del kindling. «Nos interesa estudiar la medicación no sólo para tratar y prevenir futuros episodios, sino también para llegar a tiempo y -esta es la parte controvertida- prevenir el episodio maníaco», me dijo. «Una vez que has tenido un episodio maníaco, ya has cruzado el umbral, has saltado del puente: ya está hecho. Las probabilidades de que tengas otro episodio son extremadamente altas».

Más…

4. Si estás tomando un antidepresivo y te va bien, ¿deberías seguir con él o reducirlo?

Tres estudios abordan esta cuestión directamente – ¡y tienen conclusiones diferentes! Asegúrese de conocer el segundo, cuyos resultados son una guía más fiable según los criterios estándar para juzgar (los ensayos aleatorios superan a los estudios naturalistas).

1. Altshuler et al , Am J Psych 2003 – naturalista
2. Ghaemi, STEP-BD – aleatorio
3. Altshuler et al, J Clin Psych 2009 – ¿aleatorio? no, aunque lo parezca

En resumen: el ensayo aleatorizado dice que «si has tenido ciclos rápidos (más de 4 episodios de estado de ánimo en un año), deberías intentar reducirlos». Para los pacientes con episodios más raros, en realidad les fue un poco mejor permanecer (pero no mucho, y es otro medicamento a largo plazo para llevar, así que me imagino que incluso esas personas deben tratar de disminuir al menos una vez, realmente muy lentamente).

Para más, estamos cavando en esos estudios, si usted está a la altura: más….

Conclusiones

1. Hay un montón de alternativas a los antidepresivos para el tratamiento de la depresión bipolar, la mayoría de las cuales tienen al menos tanta evidencia de su eficacia en la depresión bipolar como los antidepresivos. Utiliza primero esas alternativas, todas las que sean viables (algunas pueden no serlo) – especialmente si ya has tomado varios antidepresivos y no estás mejor. Aquí hay una página con nueve de esas alternativas.

2. No use antidepresivos si ya hay ciclos rápidos o insomnio/agitación/irritabilidad graves.

3. Casi todos los pacientes con trastorno bipolar que están tomando un antidepresivo merecen una prueba de ese antidepresivo para ver si las cosas son más estables (o al menos, no empeoran). Cuando intente esto, reduzca el antidepresivo muy lentamente: cuatro meses, el 25% al mes, es una buena tasa (¡acordada de 31 maneras por dos psiquiatras!).

(actualizado 10/2020)