Ksenia Whittal Octubre/Noviembre 2016
El tema de este número de The Actuary es la atención sanitaria. Todos interactuamos con el sistema de salud de alguna manera, incluso si algunos de nosotros ejercemos en otras disciplinas actuariales. La asistencia sanitaria es también una cuestión profundamente personal, lo que puede convertirla en un tema controvertido en cualquier debate. Casi todo el mundo parece tener una opinión sobre lo que falta, lo que podría ser mejor o lo que funciona bien, basándose en su comprensión y en sus propias interacciones con el sistema. Aunque las opiniones varían, nuestro objetivo en El Actuario, como siempre, es centrarnos en los hechos. Como dice uno de mis refranes favoritos: «Los hechos no requieren una opinión»
Entonces, ¿cuáles son los hechos? Si consideramos los Estados Unidos (por favor, perdonen mi sesgo como actuario que ejerce en los Estados Unidos), el gasto sanitario es una parte importante del producto interior bruto (PIB). Ha crecido más rápido que la inflación en las últimas décadas, y ahora comprende el 17% del PIB total.
Además, la sanidad es una industria con un conjunto único de desafíos. En primer lugar, los bienes y servicios que ofrece la industria sanitaria no son cosas que los consumidores busquen por necesidad o deseo, sino más bien por necesidad. De ahí que la mayoría de los consumidores no estén encantados de necesitar o utilizar los servicios sanitarios. Mi marido trabaja en la administración de hospitales y ha comentado que prácticamente el único departamento en el que se encuentran clientes «felices» es la unidad de maternidad. Por lo demás, el último lugar en el que cualquiera de nosotros quiere estar es en un hospital o en una consulta médica. Lo que nos lleva al siguiente hecho anómalo de esta industria: La demanda de servicios sanitarios agudos es en gran medida inelástica.
Además, a diferencia de la mayoría de los bienes y servicios que compramos, la mayoría de los consumidores de servicios sanitarios no son capaces de tomar decisiones independientes y bien informadas sobre qué tipo de atención y servicios les beneficiarían más. Confiamos en los profesionales de la salud para que nos asesoren y luego presten la atención necesaria por la que cobran. Y, por último, los consumidores de asistencia sanitaria no suelen ser los pagadores de la misma (lo son el gobierno o las compañías de seguros); por lo tanto, los consumidores en esta situación están aislados del verdadero coste de la asistencia que reciben. Todo esto es muy diferente a la compra de un billete de avión, por ejemplo, donde el consumidor es quien toma la decisión, paga y consume el servicio.
Puede imaginarse la difícil posición en la que se encuentra la mayoría de los proveedores de asistencia sanitaria en este entorno, ya que hacen malabarismos con las nuevas exigencias normativas, los nuevos datos, más tecnología y las directivas para doblar la infame curva de costes, todo ello mientras intentan mejorar la calidad y la satisfacción del paciente. El papel de los reguladores no es más envidiable: deben equilibrar los presupuestos, los intereses de los consumidores y los incentivos de las múltiples partes implicadas en el sector.
No es de extrañar que en Estados Unidos estén ocurriendo muchas cosas para modificar, reformar, complicar (desgraciadamente) y mejorar el sector sanitario, desde el funcionamiento de las aseguradoras hasta la compensación de los proveedores. En este número, Marla Pantano examina la atención sanitaria y el reembolso a los proveedores en Estados Unidos, tanto desde el punto de vista de los proveedores como de los pagadores, a medida que el sistema se aleja del reembolso tradicional de pago por servicio (FFS) hacia modelos de pago alternativos obligatorios. La regulación de la Ley de Acceso a Medicare y Reautorización de CHIP de 2015 (MACRA) impulsará no solo un cambio significativo tanto en la prestación como en la financiación de la atención sanitaria, sino también un cambio de riesgo de los pagadores a la comunidad de proveedores.
Algunos de los cambios emergentes en el sistema de atención sanitaria provienen del sector. David Pierce y Ella Young investigan los retos y las oportunidades para los actuarios que utilizan los datos de las historias clínicas electrónicas (HCE) en su trabajo de análisis. Pierce se centra en los problemas que se plantean a los actuarios que ejercen en Estados Unidos, y Young comenta los problemas a los que se enfrentan los actuarios canadienses que trabajan con esta fuente de datos adicional. Merece la pena destacar los interesantes paralelismos y diferencias entre las experiencias de ambos países.
En este número hay otros dos artículos que también comparan y contrastan diferentes temas. El artículo de Tim Jost aborda los programas de estabilización de primas introducidos como parte de la Ley de Asistencia Asequible (ACA), y los contrasta con programas similares bien establecidos utilizados en el mercado de la Parte D de Medicare. Las similitudes y diferencias son sorprendentes e invitan a la reflexión. El otro artículo, de Chris Pallot y Jennifer Gerstorff, ofrece una comparación entre el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, un sistema sanitario público, y el programa Medicaid, financiado con fondos públicos, de Estados Unidos. Esta comparación anima a los actuarios a mirar más allá de las fronteras nacionales en busca de soluciones y a aprender de las experiencias globales.
Por último, en un artículo de Daniela R. Furtado de Mendonça, la autora comparte las luchas y los retos a los que se enfrentan los actuarios y otras partes interesadas en el mercado sanitario brasileño.
Espero que este número de octubre/noviembre de 2016 de The Actuary le proporcione una muestra diversa de los problemas actuales del sector sanitario en varias partes del mundo. Feliz lectura!