Un hombre de 57 años con antecedentes médicos de hipertensión, alteración de la glucosa en ayunas, válvula aórtica bicúspide (no diagnosticada hasta la edad adulta) y cardiopatía reumática con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida (22% en el momento de la presentación) ingresó en el hospital con dificultad respiratoria. Quince años antes de su presentación actual, al paciente se le diagnosticó una válvula aórtica bicúspide y una insuficiencia aórtica (IA) grave con una función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) reducida (20%) y se sometió a una intervención de Ross (sustitución de la raíz aórtica con autoinjerto pulmonar). En el postoperatorio, desarrolló un gran pseudoaneurisma (8 cm en su diámetro más ancho) en la línea de sutura aórtica proximal, con comunicación con el tracto de salida del VI. A continuación, se sometió a una sustitución quirúrgica de la raíz aórtica con un homoinjerto CryoLife de 23 mm (CryoLife, Inc.; Kennesaw, GA), aproximadamente 2,5 meses después de su intervención inicial de Ross. En el momento del alta, su FEVI era del 20% con regurgitación aórtica (RA) leve y regurgitación pulmonar (RP) moderada.
El paciente evolucionó bien durante la década siguiente con tratamiento médico, y su FEVI mejoró hasta el 55% 12 meses después de su reparación con homoinjerto y sustitución de la raíz. Aproximadamente 4 meses antes de la presentación actual, el paciente fue hospitalizado con sobrecarga de volumen; el ecocardiograma transtorácico mostró estenosis del homoinjerto aórtico (gradiente medio = 21 mmHg) (Figura 1) con regurgitación aórtica de leve a moderada y FEVI del 26%. El paciente recibió tratamiento médico y fue dado de alta. En los meses siguientes, a pesar de los intentos de tratamiento médico, el paciente desarrolló un empeoramiento de la disnea de esfuerzo y una menor intolerancia al ejercicio. Un ecocardiograma repetido mostró un gradiente medio de 23 mmHg a través de la válvula aórtica con una IA moderadamente grave (vídeos 1-2). Dada la reducida función sistólica del VI (FEVI = 22% en ese momento) y el QRS prolongado (150 ms), se decidió implantar un marcapasos con terapia de resincronización cardíaca (el paciente rechazó un desfibrilador cardioversor implantable) y, posteriormente, se le remitió al equipo de cardiología para que considerara la posibilidad de realizar un reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR). Tras la revisión por parte de un cirujano cardiotorácico, se consideró que el paciente tenía una hemodinámica de bajo flujo y bajo gradiente y que presentaba un riesgo quirúrgico extremo para la sustitución de la válvula aórtica, dadas las dos esternotomías previas con múltiples intervenciones en su raíz aórtica en el pasado.
Figura 1
Vídeo 1
Vídeo 2
Se procedió a la RVAT, con una Medtronic CoreValve Evolut R autoexpandible de 29 mm (Medtronic, Inc.; Minneapolis, MN) implantada por vía transfemoral (figura 2). Tras el procedimiento, el paciente desarrolló una fuga paravalvular grave y regurgitación intravalvular después de que se observara que la válvula migraba hacia el tracto de salida del VI (vídeos 3-4). Posteriormente se implantó una válvula Edwards SAPIEN 3 de 29 mm expandible con balón (Edwards Lifesciences, Inc.; Irvine, CA) por vía transfemoral, con un resultado excelente (figura 3).
Figura 2
Vídeo 3
Vídeo 4
Figura 3
