En un artículo anterior, repasé los pasos que doy cuando trabajo con composites directos en el posterior. En este artículo me gustaría repasar los pasos que utilizo para colocar composites directos en lesiones de Clase V. Las lesiones de clase V, comúnmente denominadas erosiones cervicales, y en la literatura como NCCL (lesiones cervicales no cariadas), pueden ser extremadamente difíciles de restaurar de forma predecible.
Tay y Pashley describieron bien las dificultades de adhesión en un artículo de revisión citando los siguientes retos:
- Las sales minerales ocluyen los túbulos dentinarios lo que impide la formación de la etiqueta de resina
- Muchas partes de la lesión muestran una superficie hipermineralizada que resiste a los imprimadores de autograbado y al ácido fosfórico
- Las resistencias de adhesión son significativamente menores que las de la dentina normal debido a la naturaleza esclerótica de la dentina en la oclusal, gingival
- Capas más profundas de la lesión
El paciente que usaré como ejemplo tiene múltiples restauraciones antiguas de Clase V y está descontento con su apariencia debido a las manchas y a su línea de sonrisa muy alta. Además, tiene lesiones que no han sido tratadas, pero le gustaría restaurarlas para que tengan un mejor aspecto.
Aunque la etiología de las lesiones de Clase V es un tema frecuente de debate, citando generalmente el estrés oclusal (abfracción), la abrasión (cepillo de dientes y pasta de dientes) y, finalmente, la corrosión (ácido), lo único que puedo decir sobre este paciente es que sus lesiones no son causadas por el estrés oclusal. En realidad tiene una mordida abierta premolar; sus anteriores y molares están todos en oclusión, pero no hay contacto premolar por mucho que se mueva.
Aquí se explica cómo suelo tratar a los pacientes que presentan estos problemas, volviendo a señalar como en el artículo anterior sobre los composites posteriores que hay multitud de productos y técnicas que se pueden utilizar con éxito, simplemente presentaré mi técnica.
Mezclar el composite
Para tratar a este paciente en particular y sus deseos estéticos, quiero hacer que el composite se mezcle bien en los márgenes oclusal, mesial, distal y gingival. Como todos sabemos, esto puede ser un reto. Además, quiero minimizar el riesgo de futuras manchas marginales, que pueden ser un problema para todas las restauraciones de Clase V, especialmente en el margen gingival.
Por estas dos razones, biselo el esmalte. Normalmente creo un bisel de 1 mm de altura en el margen oclusal, y un bisel de 0,5 mm en el mesial y distal; hacer esto permite que el composite sea más translúcido y menos perceptible. En muy raras ocasiones, puede haber algo de espacio entre el aspecto más cervical de la lesión y la gingiva; en este caso pondré un pequeño bisel en el cervical también.
Para resolver algunos de los retos en la adhesión de la dentina citados por Tay y Pashley, yo desgrano al aire la preparación terminada con óxido de aluminio de 50 micras. Otros autores han demostrado un aumento de la retención sólo con el desbaste de la dentina con un diamante si no se tiene acceso a la abrasión con aire.
Las otras elecciones que hay que hacer son si se utiliza un adhesivo dentinario autograbante o un sistema de grabado total, y si se utiliza un composite microrrelleno o híbrido. La bibliografía es clara en cuanto a que todos los materiales que acabamos de mencionar pueden utilizarse con éxito, aunque con pequeñas variaciones en las tasas de retención general y en la tinción.
Para estos pacientes, siempre utilizo un sistema de grabado total de dos pasos como el 3M single bond plus, ya que la presencia de dentina esclerótica es muy probable. También grabo cada diente durante 30 segundos con ácido fosfórico en lugar de 15 segundos, lo que ha demostrado tener más posibilidades de conseguir una capa híbrida formada en la dentina altamente esclerótica. A continuación se aclara el grabador y se aplica el desensibilizante Gluma durante 20 segundos, se seca ligeramente y se aplica el adhesivo de dentina. El adhesivo se fotopolimeriza y entonces se puede empezar a colocar el composite.
La contracción durante el curado del composite
Las restauraciones de la clase V pueden ser difíciles de rellenar debido a la contracción que se produce durante el curado del composite. Normalmente, durante la contracción, el riesgo es que la unión más débil falle a medida que el composite se encoge, lo que conduce a una fuga prematura y a la aparición de manchas.
Dado que la unión más débil será el margen cervical, asumiendo que los otros márgenes son de esmalte, relleno de forma incremental mis clases V. El primer incremento es para rellenar la parte más profunda de la preparación.
Este incremento se cura a continuación. A continuación se colocan los incrementos oclusal y cervical de mesial a distal, pero sin que se toquen entre sí. Finalmente se completa la sección media. Personalmente utilizo composite híbrido para mis clases V, pero reconozco que muchos prefieren los microrrellenos.
Típicamente hago la mayor parte de mi acabado con puntas y discos abrasivos de pulido de goma para lograr la forma y el pulido final que se ve en la fotografía final. Tenga en cuenta que la foto es de la cita en la que se colocaron los composites, por lo que el tejido está algo irritado y los dientes se han deshidratado ligeramente.
(Haga clic en este enlace para ver más artículos de odontología del Dr. Frank Spear.)