El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) afecta a un 1% de la población de EE.UU., y aproximadamente el 50% de los casos se consideran graves.1 Se ha informado de que los individuos con TOC tienen una discapacidad funcional significativa y una peor calidad de vida en comparación con los que no padecen la enfermedad.2,3 Los tratamientos de primera línea -la terapia cognitivo-conductual (TCC) que incluye la exposición y la prevención de la respuesta, y los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS)- han resultado eficaces para una parte de los pacientes. Sin embargo, los resultados anteriores muestran que la remisión parcial se produce en aproximadamente el 40% de los pacientes, de los cuales el 60% experimenta una recaída en los 5 años siguientes al tratamiento. Además, los síntomas residuales suelen seguir afectando a los pacientes que sí mejoran con el tratamiento.4
«Hay varias razones que explican las elevadas tasas de no respuesta y de recaída», afirma el psicólogo clínico Jonathan S. Abramowitz, PhD, profesor y director asociado del Departamento de Psicología y Neurociencia de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. Las posibilidades incluyen «la falta de compromiso con el tratamiento, la presencia de una depresión grave o de síntomas psicóticos, y una percepción muy pobre de la falta de sentido de las obsesiones y los rituales», dijo a Psychiatry Advisor. Además, es posible que los clínicos no comprendan del todo cómo estructurar los tratamientos psicológicos o farmacológicos para obtener resultados óptimos.
Hay una clara necesidad de nuevas opciones de tratamiento, y la evidencia emergente es prometedora para varios enfoques. En el ámbito farmacológico, un sólido conjunto de investigaciones indica que los ISRS combinados con clomipramina pueden mejorar los resultados a corto y largo plazo y reducir el riesgo de recaída.5 Además, los hallazgos consistentes sugieren que aumentar los ISRS con dosis bajas de agentes antipsicóticos bloqueadores de la dopamina puede mejorar los resultados de los pacientes con TOC resistente al tratamiento. Los estudios han demostrado la eficacia de varios antipsicóticos de segunda generación, como la olanzapina, la quetiapina, la risperidona y el aripiprazol, y algunos datos muestran una eficacia superior de la risperidona en particular.4 Un estudio de 2012 concluyó que «la risperidona y el aripiprazol pueden utilizarse con precaución a una dosis baja como agente de aumento en personas que no responden a los ISRS y a la TCC, pero deben ser controlados a las 4 semanas para determinar su eficacia».6
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La creciente evidencia también apoya la eficacia potencial de los agentes de glutamato en el tratamiento del TOC. «La investigación ha sugerido que el glutamato es un importante neurotransmisor implicado en el TOC», dijo James M. Claiborn, PhD, ABPP, un psicólogo en la práctica privada en Maine y un miembro del Consejo Asesor Científico y Clínico de la Fundación Internacional Obsesivo-Compulsiva. «Los fármacos que bloquean el glutamato pueden ser valiosos para aumentar los medicamentos ISRS o tal vez como monoterapia», dijo a Psychiatry Advisor. Mientras que un ensayo abierto de 2012 no encontró apoyo para el uso de la ketamina en la mejora de los resultados del TOC, un ensayo aleatorio reportado en 2013 encontró que el 50% de los participantes respondieron al tratamiento con una sola dosis de la droga.7,8 Los resultados de varios estudios sugieren que aumentar el tratamiento con ISRS con lamotrigina, memantina o n-acetil-cisteína puede ser eficaz para algunos pacientes.9
Varios enfoques psicoterapéuticos han demostrado el potencial de tratamiento para el TOC, incluyendo el uso de d-cicloserina (DCS) junto con la TCC. La DCS, «un agonista parcial del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), mejora los procesos de aprendizaje y memoria subyacentes a la extinción del miedo mediante la estimulación indirecta de los sitios de reconocimiento de glicina en los receptores NMDA de la corteza lateral y orbitofrontal, la corteza cingulada anterior dorsal y la ínsula», escribieron los autores de una revisión publicada en mayo de 2016 en European Nueuropsychopharmacology.4 Se propone que el DCS podría reforzar y acelerar el aprendizaje de extinción en el que parece basarse la terapia de exposición.