Ksenia Whittal Lokakuu/Marraskuu 2016
The Actuary -lehden tämän numeron teemana on terveydenhuolto. Olemme kaikki jollakin tavalla vuorovaikutuksessa terveydenhuoltojärjestelmän kanssa, vaikka osa meistä harjoittaisikin muilla aktuaarisilla tieteenaloilla. Terveydenhuolto on myös syvästi henkilökohtainen asia, mikä voi tehdä siitä kiistanalaisen aiheen missä tahansa keskustelussa. Lähes jokaisella tuntuu olevan oma mielipiteensä siitä, mitä puuttuu, mikä voisi olla paremmin tai mikä toimii hyvin, perustuen omaan ymmärrykseensä järjestelmästä ja omaan vuorovaikutukseensa sen kanssa. Vaikka mielipiteet vaihtelevat, The Actuaryn tavoitteena on, kuten aina, keskittyä tosiasioihin. Kuten yksi lempisanonnoistani kuuluu: ”Faktat eivät vaadi mielipidettä.”
Mitkä siis ovat faktat? Jos tarkastelemme Yhdysvaltoja (antakaa anteeksi puolueellisuuteni, sillä olen Yhdysvalloissa toimiva vakuutusmatemaatikko), terveydenhuoltomenot ovat merkittävä osa bruttokansantuotteesta (BKT). Ne ovat kasvaneet nopeammin kuin inflaatio viime vuosikymmeninä, ja niiden osuus koko BKT:stä on nyt 17 prosenttia.
Lisäksi terveydenhuolto on ala, jolla on ainutlaatuisia haasteita. Ensinnäkin ja ennen kaikkea terveydenhuoltoalan tarjoamat tavarat ja palvelut eivät ole asioita, joita kuluttajat etsivät halusta tai halusta, vaan pikemminkin tarpeesta. Näin ollen useimmat kuluttajat eivät ole innostuneita tarvitsemaan tai käyttämään terveydenhuoltopalveluja. Mieheni työskentelee sairaalahallinnossa, ja hän on kommentoinut, että lähes ainoa osasto, jossa on ”tyytyväisiä” asiakkaita, on synnytysosasto. Muuten kukaan meistä ei halua olla sairaalassa tai lääkärin vastaanotolla. Tästä päästäänkin seuraavaan epänormaaliin tosiasiaan tällä alalla: Akuuttien terveyspalvelujen kysyntä on suurelta osin joustamatonta.
Lisäksi toisin kuin useimmat ostamamme tavarat ja palvelut, useimmat terveydenhuollon kuluttajat eivät pysty tekemään itsenäisiä, hyvin informoituja valintoja siitä, minkälainen hoito ja palvelut hyödyttäisivät heitä eniten. Luotamme siihen, että terveydenhuollon ammattilaiset neuvovat meitä ja antavat sitten tarvittavaa hoitoa, josta heille maksetaan. Lopuksi todettakoon, että terveydenhuollon kuluttajat eivät yleensä ole terveydenhuollon maksajia (valtio tai vakuutusyhtiöt ovat maksajia), joten tässä tilanteessa kuluttajat ovat eristyksissä saamansa hoidon todellisista kustannuksista. Tämä kaikki on hyvin erilaista kuin esimerkiksi lentolipun ostaminen, jossa kuluttaja on palvelun päätöksentekijä, maksaja ja kuluttaja.
Voitte kuvitella, miten hankalassa asemassa useimmat terveydenhuollon tarjoajat ovat tässä ympäristössä, kun he jonglööraavat uusilla sääntelyvaatimuksilla, uusilla tiedoilla, uudella teknologialla ja direktiiveillä, joilla pyritään taivuttamaan surullisenkuuluisaa kustannuskäyrää, samalla kun he pyrkivät parantamaan laatua ja potilaiden tyytyväisyyttä. Sääntelyviranomaisten rooli ei ole sen enempää kadehdittava – heidän on tasapainoiltava budjettien, kuluttajien etujen ja alan monien sidosryhmien kannustimien välillä.
Ei ole yllättävää, että Yhdysvalloissa tapahtuu paljon terveydenhuoltoalan muuttamiseksi, uudistamiseksi, monimutkaistamiseksi (valitettavasti) ja parantamiseksi – vakuutusyhtiöiden toimintatavoista siihen, miten palveluntarjoajia korvataan. Tässä numerossa Marla Pantano tarkastelee terveydenhuoltoa ja palveluntarjoajien korvauksia Yhdysvalloissa sekä palveluntarjoajien että maksajien näkökulmasta, kun järjestelmä siirtyy pois perinteisestä fee-for-service (FFS) -korvausjärjestelmästä kohti pakollisia vaihtoehtoisia maksumalleja. Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015 (MACRA) -asetus ei johda ainoastaan merkittävään muutokseen sekä terveydenhuollon tarjonnassa että rahoituksessa, vaan myös riskin siirtymiseen maksajilta palveluntarjoajille.
Joitakin terveydenhuoltojärjestelmän esiin nousevista muutoksista on tulossa alan sisältä. David Pierce ja Ella Young tutkivat, millaisia haasteita ja mahdollisuuksia vakuutusmatemaatikoilla on käyttää sähköisiä terveyskertomustietoja (EHR) analyyttisessä työssään. Pierce keskittyy kysymyksiin, jotka ovat etusijalla Yhdysvalloissa toimivien vakuutusmatemaatikkojen kannalta, ja Young kommentoi kysymyksiä, joita kanadalaiset vakuutusmatemaatikot kohtaavat työskennellessään tämän uuden tietolähteen kanssa. Näiden kahden maan kokemusten välillä on mielenkiintoisia yhtäläisyyksiä ja eroja, jotka on syytä huomioida.
Tässä numerossa on kaksi muuta pääartikkelia, joissa myös vertaillaan ja vastakkain asetetaan eri aiheita. Tim Jostin artikkelissa käsitellään vakuutusmaksujen vakauttamisohjelmia, jotka otettiin käyttöön osana Affordable Care Act -lakia (ACA), ja verrataan niitä samankaltaisiin vakiintuneisiin ohjelmiin, joita käytetään Medicare Part D -markkinoilla. Yhtäläisyydet ja erot ovat silmiinpistäviä ja ajatuksia herättäviä. Toisessa Chris Pallotin ja Jennifer Gerstorffin artikkelissa verrataan Ison-Britannian julkista terveydenhuoltojärjestelmää (National Health Service) ja Yhdysvaltojen julkisesti rahoitettua Medicaid-ohjelmaa. Tämä vertailu kannustaa aktuaareja etsimään ratkaisuja kansallisten rajojen yli ja oppimaan globaaleista kokemuksista.
Viimeiseksi Daniela R. Furtado de Mendonçan artikkelissa kirjoittaja kertoo aktuaareiden ja muiden sidosryhmien kamppailuista ja haasteista Brasilian terveydenhuoltomarkkinoilla.
Toivon, että tämä The Actuary -lehden loka- ja marraskuun 2016 numero tarjoaa monipuolisen kattauksen terveydenhuoltoalan ajankohtaisista kysymyksistä eri puolilla maailmaa. Hyvää lukemista!