Uusi asetus on aikeissa häiritä Kalifornian terveydenhuollon riskinjakosuhteita laajentamalla merkittävästi Kalifornian hallinnoidun terveydenhuollon osaston (”DMHC”) toimiluvan saaneiden yksikkötyyppien määrää. Heinäkuun 1. päivästä 2019 voimaan tulevassa uudessa DMHC:n lisenssiasetuksessa vahvistetaan uusi laajuus yhteisöille ja henkilöille, jotka ensimmäistä kertaa tarvitsevat Knox-Keene-terveyssuunnitelman lisenssin. Kaliforniassa toimivien ja taloudellista riskiä kantavien terveydenhuolto-organisaatioiden on asetettava etusijalle uuden toimilupasääntelyn vaikutusten ymmärtäminen ja strategian kehittäminen sen noudattamiseksi.
Uuden asetuksen ymmärtämiseksi on hyödyllistä aloittaa lyhyellä historialla siitä, miten Kalifornian nykyinen kapitaatioriskiä koskeva toimintaympäristö on syntynyt. Vuonna 1975 voimaan tulleella Knox-Keene-lailla säänneltiin Kaliforniassa terveydenhuolto-organisaatioita (Health Maintenance Organizations, HMO) terveydenhuoltosuunnitelmiksi, jotka sitoutuivat huolehtimaan tilaajien terveydestä säännöllisiä tilausmaksuja vastaan. Perimmäisenä pelkona oli katastrofaalinen mahdollisuus, että terveydenhuoltosuunnitelma keräisi varoja ja kantaisi riskin, joka perustuisi lupaukseen terveydenhuoltopalvelujen tulevien kustannusten kattamisesta, mutta olisi sitten maksukyvytön ja kykenemätön hoitamaan niitä, jolloin ihmiset jäisivät ilman vakuutusturvaa ja hoitoa.
Kalifornian terveys- ja turvallisuuslaissa (Health and Safety Code) määritellään tällä hetkellä ”terveydenhuoltopalvelusuunnitelma” seuraavasti: ”Henkilö, joka sitoutuu järjestämään terveydenhuoltopalvelujen tarjoamisen tilaajille tai rekisteröidyille tai maksamaan tai korvaamaan osan näiden palvelujen kustannuksista ennakkoon maksettua tai säännöllistä maksua vastaan, jonka tilaajat tai rekisteröidyt maksavat tai joka maksetaan tilaajien tai rekisteröidyille tai heidän puolestaan” (Cal. Health & Safety Code §1345(f)(1)). DMHC:n valvomien nykyisten Knox-Keene-säännösten mukaan ”terveydenhuollon palvelusuunnitelmiksi” määriteltyjen yksiköiden on haettava ja toimittava jommankumman kahdesta lupatyypistä mukaisesti:
- Full-Service Knox-Keene Licenses. Full-Service Knox-Keene -lisenssit myönnetään yhteisöille, jotka tarjoavat vähintään kuutta perushoitopalvelua; esimerkiksi perusterveydenhuoltoa, sairaalahoitoa ja kotisairaanhoitopalveluja.
- Specialized Knox- Keene -lisenssi Specialized Knox-Keene -lisenssit myönnetään yhteisöille, jotka tarjoavat vain yhtä ainoaa terveydenhuoltopalvelua, kuten hammaslääkärin tai mielenterveyspalveluja.
Lisäksi molemmat edellä mainitut lisenssiluokat voivat kuulua ”rajoitettuun” alaluokkaan, vaikka tätä ei nimenomaisesti mainita Knox-Keene-laissa tai DMHC:n määräyksissä. Rajoitetut tai rajoitetut Knox-Keene-lisenssinhaltijat eivät luo omia vakuutustuotteita, vaan kantavat ainoastaan riskin tekemällä sopimuksia ja maksamalla korvauksia palveluntarjoajien kanssa ja niiden puolesta. Rajoitetut Knox-Keene-lisenssinhaltijat eivät tee sopimuksia suoraan työnantajaryhmien tai yksityishenkilöiden kanssa, vaan sen sijaan ne solmivat delegoituja riskisuhteita, joissa ne kattavat riskin sopimuksin sellaisten Knox-Keene-lisenssinhaltijoiden kanssa, jotka tarjoavat globaaliriskituotteita markkinoille (eli työnantajille ja yksityishenkilöille).
Olemassaolostaan huolimatta rajoitettuja tai rajattuja lisenssejä ei aiemmin pidetty vaatimuksena. Jotkin sairaalat ja itsenäiset lääkäriliitot (IPA) osallistuivat ilman Knox-Keene-lisenssiä maailmanlaajuisiin kapitaatiojärjestelyihin, joissa taloudellinen riski, joka aiheutui siitä, että säännelty vakuutussuunnitelma sitoutui tarjoamaan tilaajan koko terveydenhuollon kuukausittaista kiinteää maksua vastaan, siirtyi maailmanlaajuiseen kapitaatiojärjestelyyn osallistuville palveluntarjoajille. Säännelty vakuutussuunnitelma tekisi sopimuksia, joissa se maksaisi sairaaloille, lääkäriryhmille tai molemmille kiinteän kuukausimaksun ja osoittaisi sitten potilasryhmän näille yksiköille potilaan täydellistä hoitoa varten. Näin palveluntarjoajat saivat mahdollisuuden suuriin voittoihin, jos osoitettu potilasryhmä pysyisi terveenä eikä hakisi tai saisi lääketieteellisiä palveluja tietyn kuukauden aikana. Se altisti palveluntarjoajat myös suurille tappioille, jos potilasryhmä tarvitsi valtavia määriä sairaanhoitopalveluja tiettynä kuukautena.
Malliin liittyi ongelmia, koska palveluntarjoajilla ei ollut tarvittavia taitoja, jotta he olisivat voineet tehokkaasti arvioida ja ennustaa heille osoitettujen potilaiden terveydenhuoltopalvelujen kustannuksia. Monet sairaalat ja IPA:t ajautuivat huomattavaan taloudelliseen ahdinkoon ja jotkut menivät sen seurauksena kokonaan konkurssiin.
Tämän ongelman korjaamiseksi DMHC otti vuonna 2005 käyttöön säännöt, joissa edellytettiin, että ”riskinkantajaorganisaatiot” (Risk Bearing Organizations, RBO), jotka tekivät vakuutuksenantajien kanssa sopimuksia ammatillisten riskien kantamisesta maailmanlaajuisissa kapitaatio-järjestelyissä, raportoivat taloudelliset tunnusluvut DHMC:lle, niin että DMHC saattoi valvoa niiden vakavaraisuutta ja taloudellista terveyttä. Vaikka RBO:iden edellytettiin raportoivan taloudellisista tunnusluvuista, tämä raportointi ja korjaussuunnitelmatoiminto jätettiin edelleen suurelta osin toimiluvan saaneiden vakuutuksenantajien sääntelyn varaan, koska Knox-Keene Act ei laajentanut DMHC:n valtuuksia säännellä suoraan RBO:iden toimintaa toimilupien myöntämisen kautta. Valvonnasta huolimatta RBO:t epäonnistuivat edelleen säännöllisesti.
RBO:iden laajennettu sääntely edellyttää nyt lisensointia
Vuonna 2018 lainsäätäjä toimi jälleen ja hyväksyi laajennetut lisensointivaatimukset, jotka tulevat voimaan 1. heinäkuuta 2019. Uusi asetus lisää, että jokaisen henkilön, joka ottaa ”globaalin riskin”, on hankittava toimilupa vähintään Rajoitettu Knox Keene -lisenssi. Uudessa asetuksessa määritellään termi ”etukäteen maksettu tai säännöllinen maksu” seuraavasti: ”(a)mikä tahansa korvaus joko ennalta määrätyn ajanjakson alussa tai lopussa siitä, että otetaan vastatakseen riskistä tai siitä, että muut ottavat riskin, joka liittyy sopimuksen mukaisten terveydenhuoltopalvelujen tuottamiseen tai järjestämiseen tilaajille tai rekisteröidyille, ja joka voidaan vahvistaa joko määrällisesti tai prosenttiosuutena säästöistä tai tappioista, joihin yhteisö osallistuu” (28 C.C.R. 1300.49 (a)(4)).
Kokonaisriskin” ja ”ennakkoon maksetun tai jaksottaisen maksun” laajempi määritelmä tarkoittaa, että minkä tahansa yhteisön tai henkilön, joka ottaa vastatakseen sairaalahoitopalvelujen, avohoitopalvelujen tai sairaalan oheispalvelujen tarjoamisesta aiheutuvista kustannuksista (institutionaalinen riski), ja minkä tahansa yhteisön tai henkilön, joka ottaa vastatakseen lääkäri-, oheis- tai apteekkipalvelujen tarjoamisesta aiheutuvista kustannuksista (ammatillinen riski), riippumatta siitä, onko kyse kiinteästä määrästä vai prosenttimäärästä, edellytetään todennäköisesti hankkivan Knox-Keene-terveyssuunnitelmaluvan. Lain tarkoituksena on ottaa haltuun RBO:t, jotka eivät aiemmin olleet luvanvaraisia ja joita säänneltiin vain epäsuorasti, ja saattaa ne täysimääräisen Knox-Keene-sääntelyn piiriin. Toimilupavaatimuksen tarkoituksena on edellyttää, että tietyt taloudelliset tunnusluvut, kuten käyttöpääoma ja aineellinen nettopääoma, todella täyttyvät eikä vain ilmoiteta, kuten vuoden 2005 RBO-asetusten mukaan. Toimiluvan myöntämisen tarkoituksena on myös varmistaa, että RBO:lla on riittävä infrastruktuuri sopimuskumppaneina toimivien palveluntarjoajien korvausvaatimusten hallinnoimiseksi, arvioimiseksi ja maksamiseksi ja että niillä on riittävä kliinisen hoidon koordinointi- ja tapaushallintainfrastruktuuri tehokkaan ja asianmukaisen hoidon varmistamiseksi. Näin ollen RBO:iden on aloitettava hakemusten laatiminen ennen uuden asetuksen täytäntöönpanoa.
Uudessa asetuksessa säädetään tietyistä poikkeuksista, jotka DMHC voi myöntää ensisijaisesti silloin, kun poikkeuksen myöntäminen on yleisen edun mukaista ja kun poikkeus ei haittaa tilaajien, vakuutettujen tai Knox-Keene-lain nojalla säänneltyjen henkilöiden suojelua. Tämän laajan sanamuodon tarkoituksena oli vapauttaa i) julkiset laitokset, jotka osallistuvat tällaisiin suunnitelmiin, joita jo säännellään voimakkaasti Medi-Calista luopumisen ja muiden ohjelmien kautta, ja ii) ACO:t, jotka on perustettu liittovaltiossa ja jotka raportoivat CMS:lle säännöllisesti ACA:n erityisehtojen mukaisesti.
Huomattakoon, että poikkeusta on haettava, ja poikkeuksen hakuprosessi on periaatteessa sama kuin Knox-Keene-lisenssin hakuprosessi.
Moving Forward
Uutta asetusta sovelletaan vain sopimuksiin, jotka on tehty, joita on muutettu tai uusittu 1. heinäkuuta 2019 tai sen jälkeen. Terveydenhuolto-organisaatioiden, jotka ovat mukana riskinotto- ja riskinjakosuhteissa, jopa rajoitetun laajuisten avohoitopalvelujen osalta, on arvioitava, tarvitseeko niiden hakea toimilupia vai voivatko ne vastata uusiin vaatimustenmukaisuusvaatimuksiin lähitulevaisuudessa vaihtoehtoisten sopimusjärjestelyjen avulla.
Nelson Hardiman neuvoo terveydenhuolto-organisaatioita hallinnoidun terveydenhuollon osaston säännösten noudattamisessa ja tarjoaa resursseja organisaatioille, joihin tulevat Knox-Keene-sääntelyn muutokset vaikuttavat. Jos haluat lisätietoja toimilupien hankkimisesta tai uuden asetuksen mukaisten poikkeusten hakemisesta, ota yhteyttä Rob Fulleriin tai Jessica Weizenbluthiin numerossa (310) 203-2800.
