Dementia praecox

Arviointi | Biopsykologia | Vertaileva | Biopsykologia | Vertaileva | Kognitiivinen | Kehityksellinen | Kieli | Yksilölliset erot | Yksilölliset erot | Persoonallisuus | Persoonallisuus | Filosofia | Yhteiskuntatieteellinen |
Menetelmät | Tilastot | Tilastotieto | Kliininen | Kasvatustieteellinen | Koulutuksellinen | Työelämän | Työelämän | Ammatilliset kohteet | Maailmanlaajuinen psykologian kehitysasteet |

Lääk:

Dementia praecox (”ennenaikainen dementia”) on saksalaisen psykiatrin Emil Kraepelinin (1856-1926) vuonna 1896 popularisoima termi, jolla hän kuvasi tilaa, joka myöhemmin nimettiin skitsofreniaksi. Sillä tarkoitetaan kroonista, pahenevaa psykoottista häiriötä, jolle on ominaista nopea kognitiivinen hajoaminen ja joka alkaa yleensä teini- tai varhaisaikuisuudessa.

Dementia praecoxissa ensisijainen häiriö ei ole mielialan häiriö (kuten maanis-depressiivisessä sairaudessa) vaan ajattelun tai kognition häiriö. Kognitiivisella hajoamisella tarkoitetaan häiriötä kognitiivisessa tai henkisessä toiminnassa, kuten tarkkaavaisuudessa, muistissa ja tavoitteellisessa käyttäytymisessä.

Alusta alkaen dementia praecoxia pidettiin asteittain rappeutuvana sairautena, josta kukaan ei toivu.

Historia

Termin ensimmäinen käyttö

Termiä dementia praecox käytti ensimmäisen kerran kuvaamaan psykoottista häiriötä ranskalainen lääkäri Benedict-Augustin Morel vuonna 1853, ja sitä käytettiin myöhemmin hänen vuonna 1860 ilmestyneessä oppikirjassaan Traité des maladies mentales. Morel käytti termiä määrittelemään häiriön, joka iski miehiin ensimmäisen kerran teini-iässä tai nuorena aikuisena, minkä jälkeen heidän älyllinen toimintakykynsä heikkeni nopeasti. Morel näki tämän mielenterveyden häiriön kuuluvan hänen degeneraatioteoriansa laajempaan yhteyteen. Näillä nuorilla miehillä oli alkamassa nopea älyllinen rappeutuminen, joka johtaisi täydelliseen vammautumiseen ja mahdollisesti kuolemaan.

Morel ei kuitenkaan tehnyt pitkäaikaisia tai kvantitatiivisia tutkimuksia dementia praecoxin kulusta ja lopputuloksesta (Kraepelin olisi tehnyt sen ensimmäisenä historiassa), joten tämä ennuste perustui spekulaatioihin.

Ajankohtaiskomponentti

Vuonna 1863 porvoolainen Karl Kahlbaum (1828-1899) julkaisi teoksen Die Gruppirung der psychischen Krankheiten (Psykiatristen tautien luokitus). Tässä kirjassa Kahlbaum kuvasi asteittain rappeutuvien psykoottisten häiriöiden luokan, jonka hän ryhmitteli termin ”Vesania typical” (tyypillinen mielenvikaisuus) alle. Vuonna 1866 Kahlbaumista tuli yksityisen psykiatrisen klinikan johtaja Gorlitzissa, Preussissa, Dresdenin lähellä sijaitsevassa pikkukaupungissa. Hänellä oli mukanaan nuorempi apulaisensa Ewald Hecker (1843-1909), ja yhdessä he tekivät nuoria psykoottisia potilaita koskevan tutkimussarjan, joka vaikutti merkittävästi modernin psykiatrian kehitykseen.

Kahlbaum ja Hecker kuvasivat ja nimesivät yhdessä ensimmäisinä sellaiset oireyhtymät kuin dystymia, syklothymia, paranoia, katatonia ja hebephrenia. Heidän ehkä pysyvin panoksensa psykiatriaan oli ”kliinisen menetelmän” käyttöönotto lääketieteestä psyykkisten sairauksien tutkimiseen, menetelmä, joka tunnetaan nykyään nimellä psykopatologia.

Morelin degeneraatioteorian kuvausta lukuun ottamatta ajan elementti oli suurelta osin puuttunut mielenterveyshäiriöiden määritelmistä. Psykiatrit tekivät ennustetta koskevia olettamuksia, jotka eivät perustuneet potilaiden ajan myötä muuttuvien oireiden huolelliseen havainnointiin. Psykiatrit ja muut mielisairaista kirjoittaneet lääkärit keksivät mielisairauksille mielivaltaisesti nimiä ja kuvasivat niille ominaisia merkkejä ja oireita perustuen mielisairauspotilaidensa lyhytaikaiseen, poikkileikkausmaiseen havainnointijaksoon.

Kun diagnoosin käsitteeseen lisättiin ajan elementti, diagnoosista tuli enemmän kuin pelkkä oirekokoelman kuvaus: diagnoosi määritteli nyt myös ennusteen (kulun ja lopputuloksen). Kliinisen menetelmän lisäominaisuutena oli, että oireyhtymiä määrittelevät tyypilliset oireet olisi kuvattava ilman ennakko-oletuksia aivopatologiasta (vaikka tällaisia yhteyksiä tehtäisiinkin myöhemmin tieteellisen tietämyksen edetessä). Karl Kahlbaum vetosi ensimmäisen kerran kliinisen menetelmän käyttöönoton puolesta psykiatriassa vuonna 1874 ilmestyneessä katatoniaa käsittelevässä kirjassaan. Ilman Kahlbaumia ja Heckeriä ei olisi dementia praecoxia.

Kvantitatiivinen komponentti

Vuonna 1891 Emil Kraepelin jätti paikkansa Dorpatissa (nykyisessä Tartossa, Virossa) sijaitsevassa yliopistossa ryhtyäkseen professoriksi ja psykiatrisen klinikan johtajaksi Heidelbergin yliopistoon, Saksaan. Kraeplin oli vakuuttunut Kahlbaumin ehdotusten arvosta, jotka koskivat tarkempaa kvalitatiivista kliinistä menetelmää psykiatriassa, ja hän ymmärsi, että lisäämällä tällaiseen tutkimusohjelmaan kvantitatiivisen komponentin hän voisi asettaa psykiatrian tieteellisemmälle perustalle.

Kvantitatiivisuus auttoi poistamaan tutkijan subjektiiviset ennakkoluulot. Hän aloitti Heidelbergissä vuonna 1891 psykiatrian historian ensimmäisen tämänkaltaisen tutkimusohjelman keräämällä tietoja jokaisesta klinikalle otetusta uudesta potilaasta (ei vain mielenkiintoisista tapauksista, kuten aiemmin oli tehty) ja tekemällä niistä yhteenvedon erikoisvalmisteisiin kortistokortteihin, kuuluisaan Zahlkarteniinsa. Hän oli säilyttänyt tietoja tällaisilla korteilla vuodesta 1887 lähtien. Postuumisti julkaistuissa muistelmissaan (jotka julkaistiin ensimmäisen kerran saksaksi 61 vuotta hänen kuolemansa jälkeen) Kraepelin kuvaili menetelmäänsä:

. . uuden potilaan ensimmäisen perusteellisen tutkimuksen jälkeen jokaisen meistä oli heitettävä lappu, johon oli kirjoitettu hänen diagnoosinsa. Jonkin ajan kuluttua laput otettiin laatikosta, diagnoosit listattiin ja tapaus suljettiin, lopullinen tulkinta sairaudesta lisättiin alkuperäiseen diagnoosiin. Näin saatiin selville, millaisia virheitä oli tehty, ja voitiin seurata syitä väärään alkuperäiseen diagnoosiin (s. 61).

Kraepelinillä oli pakkomielle löytää kuvioita näiden korttien tiedoista, ja toisinaan hän otti ne mukaansa kotiin tai lomalle. Vuonna 1893, kaksi vuotta sen jälkeen, kun hän oli aloittanut tiukemman tutkimusohjelmansa Heidelbergissä, Kraepelinin psykiatrian oppikirjan 4. painos heijasteli joitakin hänen korttiensa analysoinnista saatuja alustavia vaikutelmia. Kliinisiin oireyhtymiin ei kuulunut ainoastaan oireiden ja merkkien mukainen diagnoosi, vaan niihin sisältyi myös kulku ja lopputulos. Kyseisessä painoksessa hän esitteli psykoottisten häiriöiden luokan, jota hän kutsui ”psyykkisiksi degeneratiivisiksi prosesseiksi”. Kolme näistä oli peräisin suoraan Kahlbaumin ja Heckerin työstä: dementia paranoides (äkillisesti alkava, degeneratiivinen muoto Kahlbaumin vainoharhaisuudesta), katatonia (suoraan Kahlbaumin vuonna 1874 ilmestyneestä aiheesta laatimasta monografiasta) ja dementia praecox, joka oli pohjimmiltaan Heckerin hebephrenia (sellaisena kuin se oli kuvattu vuonna 1871). Dementia precox oli hebephreniaa ja pysyisi sellaisena Kraepelinin ajattelussa vielä kuusi vuotta.

Maaliskuussa 1896 ilmestyi Kraepelinin oppikirjan viides painos. Siinä Kraepelin totesi olevansa vakuuttunut kliinisen menetelmänsä arvosta, jossa hän käytti potilaiden pitkäaikaisen tarkkailun aikana kerättyjä kvalitatiivisia ja kvantitatiivisia tietoja keinona laatia diagnoosi, johon sisältyi myös ennuste (kulku ja lopputulos):

Mikä vakuutti minut kliinisen diagnoosimenetelmän (jota tässä noudatetaan) ylivertaisuudesta perinteiseen diagnoosimenetelmään nähden, oli varmuus, jolla pystyimme ennustamaan (yhdessä uuden taudinkäsitteemme kanssa) tapahtumien tulevan kulun. Sen ansiosta opiskelija löytää nyt helpommin tiensä psykiatrian vaikeassa oppiaineessa.

Vuoden 1896 viidennessä painoksessa dementia praecox (joka on edelleen pohjimmiltaan hebeprenia), dementia paranoides ja katatonia ovat erillisiä psykoottisia häiriöitä, jotka sisältyvät ”dementiaan johtaviin aineenvaihdunnan häiriöihin”.”

Psykiatrian 6. painoksessa vuodelta 1899 Kraepelin järjesteli psykiatrisen maailmankaikkeuden uudelleen seuraavaa vuosisataa varten ryhmittelemällä useimmat mielisairaudet kahteen suureen luokkaan, dementia precoxiin ja maanis-depressiiviseen sairauteen. Ne erotettiin toisistaan seuraavien piirteiden perusteella: (1) dementia praecox oli ensisijaisesti älyllisen toimintakyvyn häiriö, maanis-depressiivinen sairaus oli ensisijaisesti affektien tai mielialan häiriö; (2) dementia praecoxin taudinkulku oli tasaisesti heikkenevä ja ennuste huono, maanis-depressiivisen mielisairauden taudinkulku koostui akuuteista pahenemisvaiheista, joita seurasivat täydelliset remissiot ilman älyllisen toimintakyvyn pysyvää heikkenemistä; ja (3) dementia praecoxista ei toipunut lainkaan, kun taas maanis-depressiivisessä taudinkulussa toipui paljonkin täysin. Vuonna 1899 dementia praecox sai nykyisin tutun muotonsa heterogeenisena psykoottisten häiriöiden luokkana, johon kuuluivat hebephreninen, katatoninen ja paranoidinen muoto. Nämä muodot ovat säilyneet tähän päivään asti Eugen Bleulerin vuoden 1908 skitsofrenian kautta (johon hän lisäsi neljännen muodon, dementia simplexin eli yksinkertaisen skitsofrenian) ja DSM-IV-TR:n skitsofrenian päätyyppien kautta (vainoharhainen, katatoninen ja disorganisoitunut skitsofreniatyyppi, joista jälkimmäinen säilyttää historiallisen nimityksensä hebephreninen tyyppi ICD-10:ssä).

Muutos ennusteessa

Seitsemännessä painoksessa vuodelta 1904 dementia praecoxin kuvaukseen ei tullut juurikaan muutoksia, mutta Kraepelin myöntää ensimmäistä kertaa, että pienessä määrässä tapauksia dementia praecoxista saattoi tapahtua toipumista.

Kraepelinin Psykiatrian kahdeksas painos oli nelikirjainen opus, joista kukin ilmestyi useana eri vuonna vuosien 1909 ja 1915 välillä. Tässä painoksessa dememtia praecoxista tuli yksi ”endogeenisistä dementioista”. Tämän painoksen kolmannessa niteessä (toinen osa) vuodelta 1913 Kraepelin mukauttaa ennustekäsitystään myöntääkseen, että oireiden osittainen remissio tapahtui noin 26 prosentilla hänen potilaistaan.

Tämä toi dementia praecoxin samalle viivalle Eugen Bleulerin skitsofreniaa koskevien väitteiden kanssa, joita hän oli alusta alkaen (vuonna 1908) vaatinut, että a) monissa tapauksissa ei tapahtunut kohtalokasta asteittaista heikkenemistä, että b) joissakin tapauksissa oireet todellakin taantuivat ajoittain ja että c) oli tapauksia, joissa oireet paranivat kokonaan.

Kahdeksas painos vuodelta 1913 on merkittävä myös siksi, että Kraepelin lisäsi dementian muotojen määrän 11:een. Kolme klassista alkuperäistä alatyyppiä säilyivät kuitenkin tämän häiriön vaikutusvaltaisimpana kuvauksena koko seuraavan vuosisadan ajan. 8. painos oli viimeinen, jonka Kraepelin vielä elinaikanaan laati Psykiatriasta. Hän työsti yhdeksättä painosta yhdessä Johannes Langen (1891-1938) kanssa, mutta kuoli vuonna 1926 ennen kuin se saatiin valmiiksi. Lange sai pääosan siitä valmiiksi ja julkaisi sen vuonna 1927.

Etiologian lisääminen

Kraepelin oivalsi, että tieteellisen tietämyksen taso oli sellainen, että lopullisia väitteitä dementia praecoxin syystä ei voitu esittää. Perinnöllisyydellä oli selvästi merkitystä, kuten Kraepelin ja hänen tutkijakollegansa olivat kvantitatiivisessa tutkimuksessaan osoittaneet. Koska Kraepelin noudatti Kahlbaumin ehdottamaa kliinistä menetelmää, hän jätti mielenterveyshäiriöiden diagnostisissa kuvauksissa syrjään väitteet taustalla olevasta aivosairaudesta tai erityisestä neuropatologiasta. Kuitenkin vuoden 1896 viidennestä painoksesta vuoden 1913 kahdeksannen painoksen kolmanteen niteeseen asti oli selvää, että Kraepelin uskoi dementia praecoxin johtuvan aivojen myrkytyksestä ja ”autointoksikaatiosta”, joka oli luultavasti peräisin sukupuolirauhasista murrosiän jälkeen.

Sairauden yleismaailmallisuus

Kraepelin uskoi, että dementia praecox ei ollut kulttuuriin sidottu oireyhtymä ja että se edusti tautiprosessia, joka oli löydettävissä kaikkialla maailmassa. Kraepelin itse rakasti matkustamista, ja Aasiassa hän havaitsi, että dementia praecox muistutti eurooppalaista tautimuotoa kiinalaisilla, japanilaisilla, tamililaisilla ja malaijilaisilla potilailla, mikä sai hänet ehdottamaan Psykiatrian kahdeksannessa painoksessa, että ”meidän on siksi etsittävä dementia praecoxin todellista syytä olosuhteista, jotka ovat levinneet kaikkialle maailmaan ja jotka eivät näin ollen johdu rodusta tai ilmastosta, ravinnosta tai mistään muustakaan yleisestä elämänolosuhteesta . …”

Hoito

Tietämättä dementia praecoxin tai maanis-depressiivisen sairauden syytä Kraepelin totesi toistuvasti, ettei näihin tiloihin voi olla mitään erityistä hoitoa. Näiden mielenvikaisuuksien hoito oli sama kuin minkä tahansa laitoshoidossa olevan potilaan, jolla oli mikä tahansa diagnoosi: lääkkeiden (opiaatit, barbituraatit ja niin edelleen) satunnainen käyttö akuuttien ahdistusjaksojen lievittämiseksi, pitkät kylvyt (joita Kraepelin suuresti ihaili inhimillisenä menetelmänä potilaiden rauhoittamiseksi) ja ammatilliset aktiviteetit (jos mahdollista). Kraepelin oli itse kokeillut hypnoosia uransa alkuvaiheessa ja todennut sen puutteelliseksi. Psykoterapia sinänsä ei kuulunut Kraepelinin lääketieteelliseen kognitioon. Itse asiassa Kraepelin inhosi sekä Freudia että Jungia siitä, että he olivat ottaneet käyttöön diagnostisia termejä ja hoitomuotoja, joilla ei ollut empiiristä perustaa.

Termin käyttö leviää

Vuoteen 1899 mennessä Kraepelin itse oli laskenut lähes 20 saksankielistä julkaisua, joissa viitattiin hänen uuteen diagnostiseen termiinsä dementia praecox. Vuoden 1899 jälkeisellä vuosikymmenellä kasvoi räjähdysmäisesti niiden saksankielisten julkaisujen määrä, joissa Kraepelinin dementia praecoxin ja maanis-depressiivisen sairauden kategorioita käytettiin kliinisen spekulaation ja kokeellisen tutkimuksen perustana. Saksankieliset psykiatriset käsitteet otettiin aina paljon nopeammin käyttöön Amerikassa (kuin esimerkiksi Isossa-Britanniassa), jossa saksalaiset, sveitsiläiset ja itävaltalaiset siirtolaislääkärit loivat pohjimmiltaan amerikkalaisen psykiatrian. Sveitsistä kotoisin oleva Adolf Meyer, joka oli 1900-luvun alkupuoliskon vaikutusvaltaisin psykiatri Amerikassa, julkaisi ensimmäisen kritiikin dementia praecoxista vuonna 1896 ilmestyneessä kirja-arvostelussaan Kraepelinin oppikirjan viidennestä painoksesta. Mutta vasta vuonna 1900 ilmestyi kolme ensimmäistä dementia praecoxia koskevaa amerikkalaista julkaisua, joista yksi oli käännös muutamasta kohdasta Kraepelinin vuonna 1899 ilmestyneestä dementia praecoxia käsittelevästä 6. painoksesta.

Dementia praecox vs. skitsofrenia

Koska niin monet vaikutusvaltaiset amerikkalaiset lääkärit alkoivat suhtautua vakavasti psykoanalyysiin sen jälkeen, kun Freud ja Jung osallistuivat konferenssiin Clark-yliopistossa vuonna 1909, psykogeeniset teoriat dementia praecoxista ja vuoteen 1920 mennessä Bleulerin skitsofreniasta hyväksyttiin avoimesti. Vuoteen 1910 asti Bleuler oli ollut Jungin kautta perifeerisesti yhteydessä Freudin psykoanalyyttiseen liikkeeseen, ja tämä helpotti hänen laajemman versionsa dementia praecoxista (skitsofreniasta) hyväksymistä Amerikassa Kraepelinin kapeamman ja ennustuksellisesti kielteisemmän version sijaan.

Viime 1950-luvun lopulle asti termejä dementia praecox ja skitsofrenia käytettiin amerikkalaisessa psykiatriassa vaihdellen. Brittiläisessä psykiatriassa dementia praecox omaksuttiin hyväksytyksi diagnoosiksi paljon hitaammin, ehkä vasta ensimmäisen maailmansodan aikoihin. Ranskassa psykoottisia häiriöitä koskeva vanhempi psykiatrinen perinne oli varhaisempi kuin Kraepelinin, eivätkä ranskalaiset koskaan täysin omaksuneet Kraepelinin luokitusjärjestelmää. Sen sijaan ranskalaiset säilyttivät itsenäisen luokittelujärjestelmän koko 1900-luvun ajan. Vuoden 1980 jälkeen, kun DSM-III muokkasi psykiatrisen diagnostiikan täysin uudelleen, ranskalaisessa psykiatriassa alettiin vihdoin muuttaa diagnoosinäkemyksiä siten, että ne lähenivät pohjoisamerikkalaista järjestelmää. Kraepelin valloitti siis lopulta Ranskan Amerikan kautta.

Diagnostiset käsikirjat

Mielenterveyshäiriöiden diagnostisen ja tilastollisen käsikirjan (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, DSM-II) versiot vuoden 1952 ensimmäisestä versiosta lähtien olivat heijastelleet näkemyksiä skitsofreniasta ”reaktioina” tai ”psykogeenisina” (DSM-I) tai freudilaisia käsityksiä ”puolustusmekanismeista” ilmentävinä (kuten vuoden 1968 DSM-II:ssä (DSM-II:ssä), jossa skitsofreniaoireet tulkittiin ”psykologisiksi itsesuojeluiksi”). Diagnoosikriteerit olivat laajat ja sisälsivät joko käsitteitä, joita ei enää ole olemassa, tai käsitteitä, jotka nykyään nimetään persoonallisuushäiriöiksi (esimerkiksi skitsotyyppinen persoonallisuushäiriö). Skitsofrenia näytti olevan yleisempää ja helpommin hoidettavissa kuin Kraepelin tai Bleuler olisivat sallineet.

Johtopäätökset

Suorana seurauksena pyrkimyksestä laatia 1970-luvulla tutkimusdiagnostiset kriteerit (Research Diagnostic Criteria, RDC), jotka eivät olleet riippuvaisia mistään kliinisestä diagnostiikkakäsikirjasta, Kraepelinin ajatukset alkoivat palata takaisin julkisuuteen. Tutkimustarkoituksia varten skitsofrenian määritelmä palasi Kraepelinin dementia praecoxin sallimalle kapealle alueelle. Lisäksi häiriö oli jälleen kerran asteittain heikkenevä, ja toipuminen, jos sitä ylipäätään tapahtui, oli harvinaista. Tästä skitsofrenian tarkistuksesta tuli DSM-III:n diagnostisten kriteerien perusta. Jotkut psykiatrit, jotka työskentelivät tämän tarkistuksen aikaansaamiseksi, kutsuivat itseään ”uus-krapelinilaisiksi.”

Kirjallisuusluettelo

• Berrios, German E., Luque, Rogelio ja Villagran, Jose M. Skitsofrenia: käsitteellinen historia. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 2003, 3: 111-140.

• Kraepelin, Emil. Muistelmat. Berliini: Springer-Verlag, 1987.

• Noll, Richard. Tarttuvat hulluudet, kirurgiset ratkaisut: Bayard Taylor Holmes, dementia praecox ja laboratoriotiede 1900-luvun alun Amerikassa. Osat I ja II. History of Psychiatry, 2006, 17 (2): 183-204; 17 (3): in press.

• Noll, Richard. Historiallinen katsaus: Autointoxication and focal infection theories of dementia praecox. World Journal of Biological Psychiatry, 2004, 5: 66-72.

• Noll, Richard. Dementia praecox -tutkimukset . Schizophrenia Research, 2004, 68:103-104.

• Noll, Richard. Amerikkalainen reaktio dementia praecoxiin, 1900. History of Psychiatry, 2004, 15: 127-128.

• Noll, Richard. Psykiatrisen käytännön tyylit: James Jackson Putnamin, Adolf Meyerin, August Hochin, Emil Kraepelinin ja Smith Ely Jelliffen kliiniset arviot samasta potilaasta. History of Psychiatry, 1999, 10: 145-189.

• de:Dementia praecox

nl:Dementia praecox

Tällä sivulla käytetään Wikipedian Creative Commons -lisensoitua sisältöä (Näytä tekijät).