Miespotilas, jolla on myöhään alkanut tyypin 2 diabetes, on joutunut sairaalaan hyperglykemian ja diabeettisen jalkahaavan vuoksi, koska hän ei ole ottanut metformiinia. Potilaalla on pitkä historia siitä, että hän ei ole noudattanut lääkitystään sivuvaikutusten vuoksi. Potilaan mukaan metformiini sai hänet käyttämään vessaa liikaa koko päivän ajan, mikä heikensi hänen yleistä elämänlaatuaan; siksi hän lopetti metformiinin käytön useita viikkoja sitten, eikä hänestä tunnu mukavalta jatkaa lääkitystä enää. Potilaan hoitoon osallistunut farmaseutti ei tiennyt, että potilas lopetti ylläpitolääkityksensä. Potilas mainitsi, ettei hän kokenut tarpeelliseksi tuoda kenellekään esille huoltaan lääkityksen äkillisestä lopettamisesta.
Kun potilas kieltäytyy ottamasta ylläpitolääkitystään, jolla hoidetaan hänen kroonista sairauttaan, koska hän kokee yleisiä haittavaikutuksia, se on kiistatta suuri eettinen ongelma kaikille potilaan hoitoon osallistuville. Näin ollen on ratkaisevan tärkeää tunnistaa, ketkä kaikki ovat osallisina eettisessä kysymyksessä ja keitä se koskee. Tässä tilanteessa potilas on suurelta osin osallisena, koska potilas teki itsenäisen, itseohjautuvuutta arvostavan valinnan keskeyttää ylläpitävän lääkityksensä äkillisesti, mikä ei-toivotusti johti erittäin vakavaan ja haitalliseen terveydelliseen lopputulokseen. Näin ollen potilaan itsemääräämisoikeus, joka muuten tunnustetaan itsemääräämisoikeudeksi, on tässä tapauksessa olennaisen tärkeä. Tämä vaikuttaa myös potilaan terveydenhuoltoon osallistuneisiin terveydenhuollon ammattilaisiin, erityisesti apteekkiin, sillä he olisivat voineet tiedottaa potilaalle asianmukaisesti lääkehoidon alussa ja auttaa häntä saamaan parhaan mahdollisen hyödyn metformiinista ja saavuttamaan huipputerveytensä. Onneksi tähän tapaukseen liittyvät henkilöt eivät ole syyllistyneet laittomiin tekoihin. Koska potilaan ja apteekkihenkilökunnan välille ei kuitenkaan muodostunut selkeää terapeuttista liittoa heidän ensimmäisestä kohtaamisestaan lähtien, apteekkihenkilökunta on tässä tapauksessa laiminlyönyt moraaliset velvoitteensa auttaa muokkaamaan potilaan itsenäistä päätöstä ja säilyttää ja parantaa potilaan hyvinvointia. Tämä merkitsee siis sitä, että apteekkari ei arvostanut hyväntahtoisuutta, suhdetta, luotettavuutta tai ohjausta, joita kaikkia on kunnioitettava ammattietiikan säännöissä.
On kaksi toteuttamiskelpoista toimintasuunnitelmaa, joihin apteekkari voi osallistua tässä skenaariossa. Yksi toimintatapa on käydä potilaan kanssa konsultaatiota hänen lääkityksestään, arvioida potilaan tietoisuutta hänen krooniseen sairauteensa liittyvistä komplikaatioista ja keskustella ylläpitolääkityksen ottamisen tärkeydestä.
Buerki ja Votter (2002) kannustavat apteekkareita pitämään potilasneuvontaa yksityisessä tilassa, jotta apteekkarit voivat olla täysin tarkkaavaisia potilasta kohtaan potilaan kohtaamisen aikana.3 Tämä voidaan kiistatta toteuttaa tässä toimintasuunnitelmassa potilaskeskeisen ympäristön luomiseksi ja kaikkien potilaiden hyvän vaalimiseksi luottamuksellisella tavalla farmaseuttien eettisten sääntöjen mukaisesti.4 Farmaseutti voi samanaikaisesti soveltaa eettisiä sääntöjä luodakseen yhteyden potilaaseen antamalla tietoa potilaalle ymmärrettävällä tavalla ja ilmaisemalla empatiaansa potilaan tarpeiden tunnistamiseksi. Olemalla empaattinen apteekkari voi vahvistaa ymmärtävänsä potilaan olosuhteet ja pyrkiä korjaamaan potilaan huolenaiheet. Apteekkari voi myös arvioida potilaan tietämyksen syvyyttä hänen kroonisesta sairaudestaan ja lääkityksestään. Potilas pystyy toivottavasti tekemään tietoon perustuvan päätöksen terveydentilastaan konsultaation päätteeksi, kuten lääketieteellisessä etiikassa edellytetään. Mitchellin ja Selmesin (2007) mukaan potilaan mieltymysten ja huolenaiheiden tunnistaminen, luottamuksen muodostaminen ja lääkehoidon hyötyjen ja riskien selventäminen potilaille parantaa huomattavasti lääkehoitomyöntyvyyttä.5 Näin ollen lähestymistavat, kuten avoin keskustelu tämän potilaan kanssa, voisivat todella parantaa hänen lääkehoitomyöntyvyyttään.
Toinen toimintasuunnitelma voi olla se, että apteekkari tarjoaa potilaalle vaihtoehdon vaihtoehtoisesta lääkehoidosta, jolla on mahdollisesti vähemmän sivuvaikutuksia. Apteekkari voi toteuttaa tämän ottamalla ensin yhteyttä potilaan lääkkeen määrääjään. Apteekkari voi joko ehdottaa vaihtoehtoista lääkettä suoraan lääkkeen määrääjälle tai konsultoida toista kollegaa vaihtoehtoisesta lääkkeestä, joka sopii tälle potilaalle, ja ehdottaa sitten uutta suositusta potilaan lääkkeen määrääjälle. Apteekkarin on tehtävä tämä kunnioittaen toisen terveydenhuollon ammattilaisen arvoja ja taitoja farmaseuttien eettisten ohjeiden mukaisesti. 4 Tässä toimintasuunnitelmassa apteekkari tunnustaa epäitsekkäästi, että on kiireellistä ajaa potilaan parasta etua ratkaisemalla potilaan ensisijainen huoli metformiinin haittavaikutuksista.
Yhtä mieltä Keszthelyin ja Blasszauerin (2003) kanssa on tärkeää olla antamatta potilaalle epäluotettavia tietoja ja vääriä toiveita, sillä on ratkaisevan tärkeää ansaita potilaan luottamus, jotta potilas lopulta noudattaisi apteekkarin suosituksia. 6 Siksi apteekkarin on toimittava totuudenmukaisesti ja annettava potilaalle rehellistä mutta riittävää tietoa uudesta lääkkeestä ja sen mahdollisista sivuvaikutuksista. Apteekkari hyväksyy tässä tapauksessa paremmin potilaan vastarinnan hoitoa kohtaan. Hän suojelee potilaan ihmisarvoa antamalla potilaan löytää omat esteensä tukevassa ympäristössä ja puuttumalla potilaaseen aggressiivisella tavalla, kun tämä ei noudata lääkemääräyksiä.
Optimaalisin lähestymistapa tämän eettisen dilemman ratkaisemiseksi olisi, että apteekkari noudattaisi farmaseuttien eettisiä sääntöjä, ansaitsisi potilaan luottamuksen ja yhteistyön ja sen jälkeen käyttäisi aikaa selittääkseen potilaalle hänen kroonisesta sairaudestaan sekä ylläpitolääkityksen ottamisen tärkeydestä. Tukemalla potilaan itsemääräämisoikeutta ja tutkimalla potilaan ambivalenssia apteekkari voi auttaa vähentämään hoidon vastustamista, rauhoittaa potilasta siitä, että asia on täysin hänen päätettävissään, ja auttaa potilasta pohtimaan terveysvalintojensa muuttamisen etuja ja haittoja. Butterworthin (2008) mukaan potilaskeskeisen lähestymistavan omaksuminen on kriittisin osa-alue potilaan terveyden parantamisessa ja hoitomyöntyvyyden saavuttamisessa. 7 Tällainen lähestymistapa antaa potilaalle mahdollisuuden arvostaa ja uskoa apteekkiin, joka aidosti haluaa ymmärtää hänen sairauttaan ja auttaa häntä tutkimaan epävarmuuttaan muutosta kohtaan. Näin ollen tämä suunnitelma on avain eettisesti perustuvan lääkehoidon rakentamiseen liittosuhteeseen perustuvalla tavalla, joka voi vaikuttaa myönteisesti potilaan autonomiseen päätöksentekoprosessiin.
Toinen toimintasuunnitelma voisi ehkä toimia tässä tilanteessa vain, jos potilas vahvistaa, että hänellä on ongelmia tietyn haittavaikutuksen kanssa, joka puuttuu vaihtoehtoisesta lääkityksestä. Toisen lääkkeen valinnalla ei kuitenkaan päästä eroon mahdollisista haittavaikutuksista, sillä kaikkiin lääkkeisiin liittyy oma osuutensa haittavaikutuksista. Tärkein ongelma tässä tapauksessa on se, että potilas ei noudata lääkitystään haittavaikutusten vuoksi; näin ollen on erittäin todennäköistä, että potilas palaa vanhoihin tapoihinsa eikä ota myöskään vaihtoehtoista lääkitystä, kun otetaan huomioon hänen aiempi lääkityshistoriansa. Riippumatta siitä, että potilaalla on viimeinen sana itsenäisessä päätöksenteossaan, potilaalla on vain pieni osa vapaudesta lääkitystään koskevissa päätöksissään, jos apteekkari ei puutu asiaan. Tämä johtuu siitä, että apteekkihenkilökunnan toiminta muokkaa aluksi potilaan tietoon perustuvaa päätöstä, mikä riippuu suuresti siitä, onko potilas saanut tietoa lääkityksestään vai ei. Clifford, Barber, Elliott, Hartley ja Horne (2006) havaitsivat, että on monia etuja, kun apteekkari täyttää potilaiden neuvonta- ja tiedontarpeet heidän lääkityksestään.8 Heidän tutkimustuloksensa osoittivat, että lääkkeiden noudattamatta jättäminen sekä lääkkeisiin liittyvistä ongelmista raportoivien potilaiden määrä oli huomattavasti pienempi niillä, jotka saivat näitä palveluja apteekkarilta, ja että näillä potilailla oli paljon myönteisempi näkemys ja uskomus lääkityksestään kuin niillä, jotka eivät saaneet neuvontaa apteekkarilta. Näin ollen apteekkihenkilökunnan antama potilaskeskeinen neuvonta olisi tehokkain tapa parantaa tämän potilaan lääkkeiden noudattamista.
Yhteenvetona siitä, miten toimintasuunnitelma toteutetaan, sen jälkeen, kun apteekkari on arvioinut potilaan tietämyksen metformiinista, apteekkari voi valistaa potilasta hallitsemattomien glukoositasojen ja pahenevien jalkahaavojen vaaroista. Antamalla tämän koulutuksen apteekkari lisää potilaan tietoisuutta ja selkeyttä kroonisesta sairaudesta. Apteekkari voi myös neuvoa potilasta metformiinin ottamisen hyödyistä aterian yhteydessä ja samoihin aikoihin joka päivä ruoansulatuskanavan haittavaikutusten vähentämiseksi, joiden pitäisi myös hävitä parin viikon käytön jälkeen. Kun apteekkari on saavuttanut potilaan luottamuksen, hän voi kertoa potilaalle, että hänen kieltäytymisensä metformiinin ottamisesta oli ensisijainen syy hänen diabeteksensa komplikaatioihin, jotka johtivat hänen sairaalahoitoonsa. Tämän huomioon ottaen olisi tärkeää kertoa potilaalle myös, että lievä ruoansulatuskanavan ongelma on paljon vähemmän haitallinen ja että potilaan olisi jatkettava nykyistä hoitoaan, jotta hänen tilansa ei pahenisi. Apteekkari voisi lisäksi neuvoa potilasta diabeteksen itsehoitokoulutuksen vaiheittaisissa yksityiskohdissa, sillä se on välttämätöntä hänen diabeteslääkkeensä tehokkuuden maksimoimiseksi. Lopulta potilas vakuuttuu siitä, että apteekkari todella haluaa hänen parastaan.
Apteekkari saattaa myös törmätä useisiin vastaväitteisiin potilaan kohtaamisen aikana, ja hänen on ymmärrettävä, että kaikki potilaat eivät reagoi heille annettuihin tietoihin samalla tavalla. Apteekkarin on tärkeää harjoittaa rutiininomaisesti eettisiä periaatteita, jotka voivat auttaa kiertämään kaikki toimet, jotka voivat vaarantaa hänen sitoutumisensa potilaan parhaaseen etuun. On myös tärkeää, että apteekkari toimii omantunnon vakaumuksella. Kuten aiemmin mainittiin, on ehdottoman tärkeää olla antamatta liikaa tietoa, koska se voi heikentää potilaan itsemääräämisoikeutta, mikä voi sitten johtaa siihen, että potilas ei noudata sääntöjä. Potilaalle annettavien lääkehoitoa koskevien tietojen on oltava täsmällisiä ja helposti ymmärrettäviä, kuten farmaseuttien eettisissä säännöissä4 todetaan; ne eivät kuitenkaan saisi herättää pelkoa tai paniikkia, sillä ne voivat mahdollisesti vahingoittaa potilaan uskomuksia terveydenhuollostaan.
Eettiset haasteet, jotka liittyvät lääkehoitoa noudattamattomaan potilaaseen, joka kieltäytyy ottamasta lääkkeitään haittavaikutusten vuoksi, ovat farmaseuteille monitahoisia. Ilmeisesti apteekkarin on aina osoitettava empatiaa, rohkaistava autonomiaa ja osoitettava myötätuntoa ollessaan yhteydessä potilaaseen. Potilaan luottamus apteekkiinsa on olennainen osa potilas-farmaseuttisuhdetta. Koska kiinnostus potilaan hyvinvointiin on yksi apteekkarin perusominaisuuksista, apteekkarin lopullisena tavoitteena on, että potilas saa lääkkeillään mahdollisimman paljon toivottuja vaikutuksia ja että hän auttaa lievittämään potilaan huolia terveydestään. Kaikista apteekkarin parhaista aikomuksista ja ponnisteluista huolimatta näitä toivottuja vaikutuksia ei kuitenkaan aina saavuteta, jos potilas päättää olla noudattamatta lääkitystään.1 Siksi on ratkaisevan tärkeää, että apteekkari tekee hyvää ammatillista harkintaa noudattamalla terveydenhuoltoon liittyviä eettisiä periaatteita ja toteuttamalla hyväntekeväisyystekoja kaikille potilaille kunnioittamalla potilaan ja apteekkihenkilökunnan välistä liittosuhdetta.
1. Li SC. Hoitomyöntyvyyteen vaikuttavat tekijät: Katsaus potilaan näkökulmasta. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2008;4:269-286.
2. Janes R, Titchener J. Potilaskeskeisen lääketieteen kliinisen viitekehyksen käyttäminen tyypin 2 diabeteksen hoidon monien esteiden parempaan arviointiin ja tutkimiseen. J Prim Health Care. 2014;6(4):340-348.
3. Buerki RA, Vottero LD. Eettinen vastuu apteekkitoiminnassa. Madison, WI: American Institute of the History of Pharmacy; 2002.
4. Code of Ethics for Pharmacists. American Pharmacists Association. 1994;34(8):79. doi:10.1016/s0160-3450(15)30342-1.
5. Mitchell, A. J., & Selmes, T. Miksi potilaat eivät ota lääkkeitään? Syitä ja ratkaisuja psykiatriassa. Advances in Psychiatric Treatment, 2007;13(5), 336-346. d
6. Keszthelyi S. Challenging non-compliance. Journal of Medical Ethics. 2003;29(4):257-259.
7. Butterworth SW. Influencing Patient Adherence to Treatment Guidelines. Journal of Managed Care Pharmacy. 2008;14(6 Supp B):21-25. doi:10.18553/jmcp.2008.14.s6-b.21.
8. Clifford S, Barber N, Elliott R, Hartley E, Horne R. Potilaskeskeinen neuvonta on tehokasta lääkkeiden noudattamisen parantamisessa. Pharmacy World and Science. 2006;28(3):165-170.