Gynekologiset pahanlaatuiset kasvaimet LeFortin kolpokleesin jälkeen

Abstract

Introduction. LeFortin kolpokleisis (LFC) on turvallinen ja tehokas obliteratiivinen kirurginen vaihtoehto iäkkäille naisille, joilla on pitkälle edennyt lantionpohjan prolapsi ja jotka eivät enää halua yhdyntää. Merkittävä haittapuoli on se, että LFC:n jälkeisiä gynekologisia pahanlaatuisia kasvaimia voidaan arvioida vain rajoitetusti. Menetelmät. Esittelemme ensimmäisen LFC:n jälkeen diagnosoidun endometrioidisen munasarjasyövän tapauksen ja tarkastelemme kaikkia englanninkielisessä lääketieteellisessä kirjallisuudessa raportoituja LFC:n jälkeisiä gynekologisia pahanlaatuisia sairauksia. Tulokset. Tämä on toinen raportoitu LFC:n jälkeinen munasarjasyöpä ja ensimmäinen endometrioidinen alatyyppi. Englanninkielisessä lääketieteellisessä kirjallisuudessa on raportoitu yhteensä yhdeksästä muusta LFC:n jälkeisestä gynekologisesta pahanlaatuisesta kasvaimesta. Päätelmät. LFC:n jälkeiset gynekologiset pahanlaatuiset kasvaimet ovat harvinaisia. Ehdotamme yksinkertaista kolmivaiheista strategiaa LFC:n jälkeisten pahanlaatuisten kasvainten arvioimiseksi.

1. Johdanto

Osymptomaattinen lantionpohjan prolapsi koskee miljoonia naisia. Yhdysvalloissa tehdään vuosittain noin 200 000 POP:n vuoksi tehtävää leikkausta, jotka ovat joko rekonstruktiivisia tai obliteratiivisia toimenpiteitä. Colpocleisis on obliteratiivinen toimenpide, joka on tehokas ja minimaalisesti invasiivinen vaihtoehto naisille, jotka eivät siedä tai halua laajaa rekonstruktiivista leikkausta ja jotka eivät halua tulevaisuudessa emättimen yhdyntää. Colpocleisis-menetelmän etuja ovat muun muassa lyhyempi leikkausaika, pienempi perioperatiivinen sairastuvuus ja pieni lantionpohjan prolapsien uusiutumisriski. Sen lisäksi, että emättimen kautta tapahtuva yhdyntä ei ole mahdollista, toinen merkittävä kolpokleesin haittapuoli on se, että kohdunkaulan, kohdun tai munasarjojen arviointi emättimen kautta leikkauksen jälkeen on rajallista, mikä saattaa toisinaan viivästyttää gynekologisten pahanlaatuisten sairauksien diagnosointia. Esittelemme ensimmäisen raportoidun tapauksen endometrioidisesta munasarjasyövästä, joka diagnosoitiin LeFortin kolpokleesin (LFC) jälkeen, ja tarkastelemme raportoitua kirjallisuutta, joka koskee LFC:n jälkeisiä gynekologisia pahanlaatuisia kasvaimia.

2. Menetelmät

2.1. Tapaukset. Tapauskuvaus

Aiemmin terve nulligravitaalinen ja vaihdevuosi-ikäinen 76-vuotias nainen esitti pahenevia lantionpohjan prolapsi-oireita (POP). Hänen sairaus- ja leikkaushistoriassaan oli merkittäviä vasemman olkapään ja oikean polven leikkauksia. Hän kiisti kaikki poikkeavat Papanicolaou-kokeet ja sukupuoliteitse tarttuvat taudit. Lihavuuden lisäksi hän kiisti kaikki lääketieteelliset ongelmat. Hänen painoindeksinsä oli 35 kg/m2 . Hän kertoi, että hänen äidin tätinsä suvussa oli todettu rintasyöpä, mutta hän kiisti, että hänellä tai hänen suvussaan olisi ollut muita pahanlaatuisia kasvaimia. Hänen lääkitykseensä kuului päivittäinen pieni annos asetyylisalisyylihappoa ja kalsiumlisä. Hän kiisti käyttävänsä hormonikorvaushoitoa. Viimeisimmät paksusuolen tähystys, mammografia ja Papanicolaou-testi olivat normaalit. Hän kiisti tupakoinnin, alkoholin ja laittomien huumeiden käytön. Urogynekologisessa arvioinnissa, jossa käytettiin POP-Q-järjestelmää (Pelvic Organ Prolapse Quantification), todettiin kohdun ja emättimen prolapsi vaiheessa 4. Potilaalla oli myös postmenopausaalinen atrofinen vaginiitti. Palpoitavia massoja ei ollut. POP:n lopullisen ja pitkäaikaisen hoidon vuoksi häntä neuvottiin emättimen rekonstruktio- ja obliteratiivisista leikkausvaihtoehdoista. Potilas pyysi kohdun ja munasarjojen säilyttämistä normaalin kliinisen tutkimuksen jälkeen. Hänelle tehtiin LeFortin kolpokleesi, levatoriplikaatio, perineorrafia ja kystouretroskopia. Hän toipui nopeasti, ja hänen vointinsa oli hyvä 8 viikkoa leikkauksen jälkeen, eikä hänellä ollut toistuvaa prolapssia. Hänellä oli 6 kuukautta myöhemmin kivuttomia emättimen tiputteluvuotoja, joihin ei liittynyt muita oireita. Atrofista vulvovaginiittia epäiltiin tämän tiputtelun syyksi, ja potilasta hoidettiin paikallisesti emättimen konjugoidulla hevosenestrogeenilla. Vuoto jatkui kuukauden kestäneestä hoidosta huolimatta. Tässä vaiheessa lisäarviointiin kuuluivat vatsa- ja peräsuolen tutkimukset, jotka olivat normaalit. Transvaginaalinen ultraäänitutkimus ei ollut mahdollista, koska emätin oli umpeutunut. Vatsan ultraäänitutkimusta rajoitti ruumiinrakenne, mutta siinä näkyi kyseenalainen 4 4 cm:n lantion nestekertymä, jolla ei ollut erityistä kuviota Doppler-tilassa ja jonka arveltiin muistuttavan hematoomaa. Endometriumin paksuus oli 5 mm. Tämän diagnosoimattoman emätinverenvuodon, epäillyn lantion nestekertymän ja paksuuntuneen kohdun limakalvon perusteella potilaalle annettiin neuvoja emätinverenvuodon erotusdiagnoosista, mukaan lukien atrofinen emätintulehdus ja muut gynekologiset syyt, nimittäin kohdunkaulan ja kohdun limakalvon patologiat, ja hänelle kerrottiin, että hänen verenvuotonsa on arvioitava tarkemmin. Tarjosimme potilaalle mahdollisuutta ”kääntää” kolpoklissi ottamalla korjaus alas ja pääsemällä uudelleen kohdunkaulaan kohdunkaulan asianmukaista kohdun limakalvon arviointia varten, mutta hän oli kieltäytynyt siitä, koska prolapsi oli korjattu erinomaisesti. Lisäksi kokemuksemme kohdunkaulan ja kohdun limakalvon avaamisesta emättimen sivukanavien kautta on minimaalinen, joten päätimme tehdä täydellisen abdominaalisen hysterektomian (TAH) kohdun limakalvon ja kyseenalaisen nestekertymän arvioimiseksi. TAH:n aikana havaittiin 8 cm × 5 cm × 5 cm:n kokoinen vasemmanpuoleinen epäsäännöllinen munasarjamassa. Lantion ja vatsan rakenteiden alustava visuaalinen ja taktiilinen arviointi oli normaali lukuun ottamatta vatsaontelon ja emättimen takaosan kyhmyjä. Intraoperatiivinen gynekologisen onkologian konsultaatio hankittiin. Vasemman munasarjan jäädytetty leike paljasti adenokarsinooman. Tämän jälkeen tehtiin tähystysleikkaus. Lantion pesuvedet otettiin vatsaontelon sisäänmenon yhteydessä. Kohtu, munanjohtimet, oikea munasarja ja omentum leikattiin. Myös vatsakalvosta otettiin koepaloja. Kaikissa näissä näytteissä ei todettu etäpesäkkeitä. Resektoidut peräsuolen ja emättimen takaosan kyhmyt olivat positiivisia metastaattisen adenokarsinooman suhteen. Hänellä diagnosoitiin vaiheen IIIB asteen 1 endometrioidinen munasarjasyöpä.

Potilaalle tehtiin sen jälkeen adjuvantti kemoterapia paklitakselilla ja karboplatiinilla. Hän sieti hoidot hyvin ja voi hyvin kolmen kuukauden kemoterapian jälkeisessä seurannassa. Hänen CA-125-arvonsa laski 25 u/ml:stä 6 u/ml:iin alkuperäisen diagnoosin tekohetkellä ja viimeiseen solunsalpaajahoitokertaan mennessä. Sekä rajoitettu emätintutkimus että digitaalinen peräsuolen tutkimus olivat normaalit. Rintakehän röntgenkuvaus ja vatsan ja lantion tietokonetomografiakuvaus olivat merkitsemättömiä. Hän on edelleen remissiossa 2 vuotta kemoterapian jälkeen ja käy säännöllisesti gynekologisen onkologin vastaanotolla.

2.2. Kirjallisuuskatsaus LFC:n jälkeisistä gynekologisista pahanlaatuisista kasvaimista

Vaikka LFC:n jälkeisten gynekologisten pahanlaatuisten kasvainten kehittyminen on harvinaista, se on enemmän kuin teoreettinen riski . Tarkastelimme Pubmed/Medline-tietokantaa ja avoimia lähteitä käyttäen seuraavia hakusanoja: ”partial/complete/LeFort colpocleisis” ja ”ovarian”, ”endometrial/uterine”, ”cervical”, ”fallopian/tubal”, ”vaginal” ja ”malignancy/carcinoma/cancer/neoplasia”. Kattava englanninkielinen kirjallisuuskatsauksemme tuotti yhteensä yhdeksän raportoitua LFC:n jälkeistä gynekologista maligniteettia vuodesta 1948 lähtien. Näihin kuuluu viisi kohdun limakalvon syöpää, yksittäisiä tapauksia emättimen, kohdunkaulan ja munasarjojen syövistä sekä eräs määrittelemätön gynekologinen pahanlaatuinen sairaus . Hanson ja Keettel kertoivat, että ennen vuotta 1936 kirjallisuudessa oli julkaistu vain yksi tapausselostus Le Fortin leikkauksen jälkeen kehittyneestä pahanlaatuisesta kasvaimesta, mutta sen tyyppiä ei mainittu. Haimme myös viitattuja artikkeleita niistä artikkeleista, joihin viittasimme omassa artikkelissamme, aina vuoteen 1936 asti pyrkiessämme parantamaan englantilaisessa lääketieteellisessä ja gynekologisessa kirjallisuudessa raportoitujen gynekologisten pahanlaatuisten sairauksien löytämistä. Taulukossa 1 esitetään yhteenveto ilmoitetuista pahanlaatuisista kasvaimista. Tietojemme mukaan tämä on toinen raportoitu LFC:n jälkeinen munasarjojen pahanlaatuinen sairaus ja ensimmäinen, jossa on kuvattu endometrioidityyppi. Ainoa muu munasarjojen pahanlaatuinen kasvain, josta on raportoitu, on Sudo ym. vuodelta 1975. He raportoivat tapauksesta, jossa 56-vuotiaalla naisella esiintyi vaihdevuosien jälkeistä ajoittaista emätinverenvuotoa kolme vuotta LFC:n jälkeen. Hänen Papanicolaou-testissään todettiin lievää atrofista atypiaa, minkä jälkeen hänelle tehtiin fraktionaalinen dilataatio ja kyrettage oikeanpuoleisen ulostulokanavan kautta, johon päästiin käsiksi sen jälkeen, kun oli tehty peräkkäinen dilataatio Hegar-laajentimilla ja skalpellilla oli leikattu kuitukaistaleet. Alkuperäinen patologia viittasi kohtalaisesti erilaistuneeseen adenokarsinoomaan. Myöhemmin hänelle tehtiin laparotomia, jossa todettiin 5 × 5 cm:n kokoinen vasemmanpuoleinen adnexaalinen kasvain, jolla oli papillaarinen levinneisyys munanjohtimiin, kohtuun ja oikeaan munasarjaan sekä diffuusi kasvaimen levinneisyys ohutsuoleen ja omentumiin. Sen jälkeen tehtiin sytoreduktiivinen leikkaus, ja lopullisessa patologiassa todettiin vasemman munasarjan papillaarinen adenokarsinooma. Hänelle tehtiin myös sädehoito.

3. Pohdinta

Kolpokleesi on turvallinen ja tehokas obliteratiivinen leikkausvaihtoehto iäkkäille naisille, joilla on pitkälle edennyt lantionpohjan prolapsi (POP) ja jotka eivät enää kaipaa yhdyntää . Verrattuna rekonstruktiiviseen emätinkirurgiaan iäkkäillä naisilla, joilla on useita lääketieteellisiä liitännäissairauksia, colpocleisis tarjoaa useita etuja: yksinkertaisuus, raportoidut hyvät tulokset, lyhennetty anestesia-aika, lyhyempi leikkausaika, pienempi verenhukka ja korkea potilastyytyväisyys . LeFortin colpocleisis-leikkauksessa emättimen etu- ja takaosan epiteelistä poistetaan vastaavat alueet, minkä jälkeen jäljelle jäävä emättimen lateraalinen epiteeli approksimoidaan etu- ja takaosasta takaosaan keskeytetyillä imeytyvillä ompeleilla, jotta saadaan luotua tyhjennyskanavat. Kohdunkaulan ja kohdunkaulan sidekudokset etupuolella ja peräsuolen ja emättimen sidekudokset takapuolella supistetaan asteittain lantioon etupuolelta takapuolelle suuntautuvalla sarjalla kääntyviä, imeytyviä ompeleita, jotka supistavat kohdunkaulan, kohdun ja muut prolapsoituneet rakenteet takaisin lantioon. Jäljelle jäävä emättimen epiteeli approksimoidaan sidekudoksen päälle, ja leikkaus päättyy tavallisesti perineorrafialla ja/tai levator myorrafialla. Tämän toimenpiteen suuri haittapuoli on se, että leikkauksen jälkeen gynekologisen patologian, erityisesti pahanlaatuisten kasvainten, asianmukainen arviointi on vaikeaa. Ulostulokanavat tarjoavat ulostulon mahdolliselle tyhjennykselle ja voivat mahdollistaa useiden pahanlaatuisten kasvainten oikea-aikaisen diagnosoinnin erityisesti silloin, kun niihin liittyy jatkuvaa emättimen verenvuotoa tai vuotoa. LFC:n jälkeinen emättimen verenvuoto on harvinaista, ja laajaan erotusdiagnoosiin kuuluvat postmenopausaaliset atrofiset muutokset, kohdunkaulan, emättimen ja kohdun limakalvon patologia. Koska LFC:n ja gynekologisten pahanlaatuisten kasvainten lisääntyneen riskin välillä ei ole todettuja yhteyksiä, uskomme, että LFC:n jälkeen on todennäköisesti kehittynyt useita muitakin munasarjasyöpiä, joita ei kuitenkaan ole julkaistu ja raportoitu. Lisäksi raportoitujen pahanlaatuisten kasvainten vähäisyys saattaa selittyä sillä, että kolpokleesin yhteydessä tehdään transvaginaalinen hysterektomia, johon liittyy molemminpuolinen salpingo-oophorektomia, keinona eliminoida ylemmän gynekologisen patologian, erityisesti pahanlaatuisten kasvainten, riski. LFC:tä edeltävä arviointi

LFC:n obliteratiivisen luonteen vuoksi leikkauksen jälkeinen gynekologinen arviointi on vähäistä. Tämä kuvastaa preoperatiivisen arvioinnin ja neuvonnan merkitystä. Potilaille on tiedotettava mahdollisesta viiveestä ja rajoituksista gynekologisen patologian diagnosoinnissa LFC:n jälkeen. Kolpokleoosia edeltävään tutkimukseen olisi kuuluttava huolellinen spekulointitutkimus, johon kuuluu kohdunkaulan ja emättimen silmämääräinen tarkastus ja sen jälkeen koko emättimen tunnustelu sekä bimanuaalinen ja rektaalinen tutkimus kohdunkaulan sytologian, transvaginaalisen ultraäänitutkimuksen ja endometriuminäytteenoton lisäksi, jos se on aiheellista. Useat kirjoittajat ovat ehdottaneet transvaginaalisen ultraäänen merkitystä preoperatiivisena välineenä gynekologisen patologian arvioinnissa. Postmenopausaalisilla naisilla on 1,1 prosentin riski, että varhainen endometriumin karsinooma jää huomaamatta, kun kohtu säilytetään prolapsileikkausta varten, joten preoperatiivista ultraäänitutkimusta suositellaan kaikissa tapauksissa ja sen jälkeen endometriumin näytteenottoa, jos se on aiheellista . Frickin ja muiden hiljattain julkaisemassa raportissa osoitettiin, että odottamattoman epänormaalin kohdun patologian (endometriumin hyperplasia tai karsinooma) riski on 2,6 prosenttia postmenopausaalisilla naisilla, joilla ei ole kohdun verenvuotoa . He suosittelivat myös kohdun säilyttämistä prolapsileikkauksen yhteydessä erityisesti naisilla, joilla oli postmenopausaalista verenvuotoa ja negatiivinen kohdun limakalvon arviointi . Näistä tiedoista huolimatta gynekologit eivät ole yksimielisiä transvaginaalisen ultraäänitutkimuksen ja/tai kohdun limakalvonäytteenoton tarpeellisuudesta kolpokleoosin preoperatiivisessa arvioinnissa , erityisesti silloin, kun potilas on muuten oireeton. Kustannus-hyötysuhteen näkökulmasta Kandadai ym. vastustivat endometriumin arvioinnin tekemistä ennen LFC:tä matalan riskin naisilla, koska tämä strategia vaikuttaa paremmalta kuin endometriumin biopsia ja ultraääni . Näiden ristiriitaisten tietojen valossa vaikuttaa varovaiselta, että gynekologinen arviointi voi vähentää odottamattoman kohdun patologian riskiä erityisesti ennen prolapsileikkausta, mutta se ei todennäköisesti ole kustannustehokasta. Munasarjasyövän osalta on edelleen epäselvää, mikä merkitys leikkausta edeltävällä seulonnalla, jossa käytetään transvaginaalista ultraäänitutkimusta, kasvainmerkkiaineita ja/tai bimanuaalista tutkimusta oireettomilla naisilla, on, koska se ei vähennä kuolleisuutta ja koska siihen liittyy tarpeettomia leikkauksia . Bonnarin ja muiden tekemässä tutkimuksessa 13 potilaalla 500:sta (2,6 %), joille tehtiin emätinhysterektomia kohdun ja emättimen prolapsin vuoksi, löydettiin satunnaisesti munasarjojen epäilemätön kasvain. Potilaallamme oli todennäköisesti munasarjasyöpä, joka jäi huomaamatta alustavassa arvioinnissa ja rajoitetussa vatsaontelon ultraäänitutkimuksessa. Toisaalta hiljattain tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että 39 prosentilla matalan riskin potilaista, joille tehtiin LFC, tehtiin tarpeettomia pre/intraoperatiivisia diagnostisia testejä ja että pahanlaatuisuuden esiintyvyys oli vähäinen .

3.2. LFC:n jälkeinen arviointi

LFC:n jälkeiseen gynekologiseen tutkimukseen kuuluu ulkoisten sukupuolielinten arviointi rajoitetun emättimen ja täydellisen peräsuolen tutkimuksen lisäksi. Tällä hetkellä ei ole olemassa käytännön ohjeita gynekologisten maligniteettien arvioinnista LFC:n jälkeen. Saatavilla olevan rajallisen kirjallisuuden perusteella laadimme yksinkertaisen kolmivaiheisen lähestymistavan LFC:n jälkeisten pahanlaatuisten kasvainten arviointiin: (1) gynekologiset rutiinitutkimukset, (2) sytologia/biopsia ja (3) kuvantamistutkimus. Tätä kolmivaiheista lähestymistapaa olisi käytettävä kaikissa LFC:n jälkeisissä gynekologisissa pahanlaatuisuusepäilyissä eikä ainoastaan endometriumin patologiaa epäiltäessä. Kuten aiemmin raportoiduissa tapauksissa, näytteen lähettäminen viemäristä sytologista tutkimusta varten voi olla diagnostista erityisesti emättimen ja kohdunkaulan leesioiden kohdalla. Kuvantaminen on myös erittäin hyödyllistä gynekologisen tutkimuksen lisänä, jos LFC:n jälkeinen emätinvuoto ja/tai verenvuoto on pysyvää. Alkuvaiheen kuvantamismenetelmänä voidaan käyttää transabdominaalista tai transperineaalista ultraäänitutkimusta. Muita menetelmiä ovat magneettikuvaus ja/tai tietokonetomografia (CT). TT-kuvausta tai mahdollisuuksien mukaan biopsiaa suositellaan arvioitaessa jatkuvaa emättimen vuotoa tai lantion alueen kipua, joka ilmenee kaukana obliteratiivisesta leikkauksesta . Kun kyseessä on vaihdevuosien jälkeinen verenvuoto, kohdun limakalvon arviointi olisi tehtävä ultraäänellä, ja jos se on perusteltua, kohdun limakalvon näyte voidaan ottaa jäykällä hysteroskopialla tai laajentamalla ulostulokanavia, jotta voidaan asettaa putkilo tai tehdä dilataatio ja kyrettage. Ennen kuin munasarjasyövän tarkka seulontatesti on kehitetty, on epätodennäköistä, että rutiininomaisista ultraäänitutkimuksista ja kasvainmerkkiaineista olisi hyötyä eloonjäämiselle erityisesti LFC:n jälkeen.

4. Johtopäätökset

LeFortin kolpoklissi on turvallinen ja tehokas obliteratiivinen leikkausvaihtoehto iäkkäille naisille, joilla on pitkälle edennyt lantionpohjan elimien prolapsi ja jotka eivät enää halua yhdyntää. Merkittävää kudospatologiaa ei odoteta; monet prolapsipotilaat ovat kuitenkin iäkkäitä ja heillä on riski sairastua gynekologiseen pahanlaatuiseen sairauteen . LFC:hen osallistuville matalan riskin potilaille tehdään usein tarpeettomia testejä, mikä saattaa herättää enemmän huomiota yhä kustannustietoisemmassa lääketieteellisessä ympäristössä . Tämä tapaus korostaa kliinistä dilemmaa, joka liittyy sekä matalan riskin potilaan preoperatiiviseen tutkimukseen että LFC:n jälkeisen potilaan myöhemmän arvioinnin haasteisiin, kun potilaan oireet viittaavat gynekologiseen pahanlaatuisuuteen. Uskomme, että LFC:tä edeltävä arviointi on edelleen ratkaisevan tärkeää gynekologisen patologian tunnistamiseksi ennen leikkausta, mutta se olisi räätälöitävä kunkin potilaan mukaan. Myös tiiviin ja nopean seurannan noudattaminen on erittäin suositeltavaa. Olettaen, että preoperatiivisesti tehtiin normaali tutkimus, raporttimme tavoitteena on kuvata vaiheet, jotka olisi toteutettava, kun epäillään LFC:n jälkeistä gynekologista maligniteettia, ja se perustuu tähän mennessä julkaistuun LFC:n jälkeistä gynekologista maligniteettia käsittelevään kirjallisuuteen. Näin ollen kolmivaiheinen strategia LFC:n jälkeisten pahanlaatuisten kasvainten arvioinnissa voi osoittautua hyödylliseksi arvioitaessa gynekologisia pahanlaatuisia kasvaimia potilailla, joille on tehty LeFortin kolpokleesio.

Suostumus

Potilaalta saatiin kirjallinen tietoinen suostumus tämän tapauskertomuksen julkaisemista varten.

Esintressiyhteys

Artikkelin kirjoittajat ilmoittavat, että heillä ei ole eturistiriitoja.