Introduction
Nenän vestibulaarinen ahtauma ei ole vain esteettinen, vaan myös toiminnallinen ongelma potilaalle.1 Se johtuu nenän vestibulaarisen limakalvon rikkoutumisesta, johon liittyy granulaatio- ja kuitukudoksen sekundaarinen proliferaatio.1,2 Nenän vestibulaarisen stenoosin kehittyminen johtuu useista eri syistä, kuten traumasta, infektiosta ja vestibulaarisen limakalvon iatrogeenisesta vammasta. Vaikka vestibulaarisen ahtauman korjaamiseksi on kuvattu useita tekniikoita,2-4 korjaaminen voi olla vaikeaa, koska haava voi supistua ja uusiutua. Tässä kuvaamme harvinaisen kliinisen tapauksen, jossa nenän vestibulaarinen ahtauma esiintyi leukakirurgian jälkeen ja jota onnistuttiin hoitamaan endoskooppisella synekian lysoinnilla, vestibulaarisen arpeutumisen poistamisella ja nenän stenttauksella. Tämän tutkimuksen on hyväksynyt Pusanin kansallisen yliopistollisen sairaalan institutionaalinen arviointilautakunta.
Tapausselostus
188-vuotias mies sai epistaxis-oireita ja useita kasvohaavoja kaaduttuaan portaikon terävään reunaan humalassa. Kasvojen tietokonetomografiassa (TT) todettiin useita murtumia oikeassa silmänpohjan alapuolisessa reunassa, oikeassa silmäkuopan lattiassa ja molemmissa nenäluissa sekä nenän väliseinässä. Potilaalle tehtiin silmänpohjan reunan murtuman avoin repositio ja sisäinen fiksaatio subciliaarisen viillon kautta, oikean poskiontelon murtuman korjaus, nenäluun murtuman suljettu repositio ja kasvojen repeämän primaarinen sulkeminen plastiikkakirurgian osastolla.
Kolme kuukautta myöhemmin hänet ohjattiin korva-, nenä- ja kurkkutautien osastolle asteittain etenevän molemminpuolisen nenän tukkeutumisen vuoksi. Fysikaalisessa tutkimuksessa ilmeni, että nenän eteisen sisällä oli kiinnikkeitä, jotka peittivät noin 70 % oikeasta ja 90 % vasemmasta nenäontelosta ja aiheuttivat kosmeettisen epämuodostuman, joka johtui vasemman nenän alaruston romahtamisesta (kuva 1). Leikkausta edeltävä tietokonetomografia vahvisti diagnoosin, jonka mukaan kyseessä oli nenän vestibulaarinen ahtauma ja nenän väliseinän poikkeama vasemmalle puolelle (kuva 2). Potilas otettiin kirurgiseen korjaukseen yleisanestesiassa. Sen jälkeen, kun vestibulaariset kiinnikkeet oli poistettu veitsellä ja mikropuhdistimella, nenän etuosa palautui normaaliin anatomiseen asentoonsa. Endoskooppinen tutkimus paljasti ylimääräisen synechian alempien turbinaattien etuosan ja nenän väliseinän välillä molemmin puolin. Nenänsisäiset synekiat poistettiin endoskooppisesti, ja lisäksi tehtiin septorinoplastia. Molempiin nenäonteloihin asetettiin silastinen levy, joka esti kahden raa’an pinnan liittymisen toisiinsa stenttinä ja kiinnitettiin nenän väliseinään 4-0-silkkiompeleella. Lisäksi käytettiin ylimääräistä siivenmuotoista stenttiä, jolla luotiin tunneli nenän sivuseinän ja nenän väliseinän välille (kuva 3). Kolme viikkoa myöhemmin nenästentti ja silikonilevy poistettiin. Potilas pysyi oireettomana kuuden kuukauden seurannan aikana, ja hänen kosmeettinen lopputuloksensa oli erinomainen, eikä synechia uusiutunut (kuva 4).
Preoperatiiviset profiilit ja endoskooppiset löydökset. Otsa- (A) ja basaalikuvissa (B) näkyvät lineaariset arvet nenän selkärangassa ja vasemman nenän alaruston kollapsi. Nenäendoskopiassa nähdään eteisen ahtauma, joka peittää noin 70 % oikean (C) ja 90 % vasemman (D) nenän eteisestä.
Preoperatiiviset kasvojen tietokonetomografiat. Aksiaalikuvissa (A, B) ja koronaalikuvissa (C, D) nähdään pehmytkudossynekia molempien nenän eteisen sisällä, joka aiheuttaa vestibulaarisen ahtauman. Nenän väliseinän poikkeama vasemmalle puolelle on havaittavissa.
Nenästentti. (A) Siiven muotoisella stentillä on luontainen jousivaikutus. Frontaalinen (A) ja basaalinen (B) näkymä osoittavat erinomaista kosmeettista lopputulosta. Nenäendoskopia kuuden kuukauden kuluttua leikkauksen jälkeen osoittaa, että oikea (C) ja vasen (D) nenän eteinen ovat avoimet, eikä merkkejä restenoosista ole.
Postoperatiiviset profiilit ja endoskooppiset löydökset. Frontaalinen (A) ja basaalinen (B) näkymä osoittavat erinomaisen kosmeettisen lopputuloksen. Nenän endoskopia kuuden kuukauden kuluttua leikkauksen jälkeen osoittaa, että oikea (C) ja vasen (D) nenän eteinen ovat avoimet, eikä merkkejä restenoosista ole.
Keskustelu
Nenän vestibulaarinen ahtauma on harvinainen mutta invalidisoiva nenän tukkeutumisen syy.1 Siinä voi esiintyä kaikkia ahtauma-asteita lievästä ahtaumasta täydelliseen atresiaan, ja sitä voi esiintyä yksi- tai molemminpuolisesti.5 Nenän vestibulaarinen ahtauma alkaa tavallisesti nenän eteisen ylä- ja sivupuolelta, koska nenän eteisen alaosien tuki puuttuu verrattuna jäykempiin väliseinä- ja alempiin lateraalirustoihin. Vaikka nenän vestibulaarisen ahtauman alkutapahtuma on vestibulaarisen limakalvon vammautuminen, vestibulaarisen limakalvon osittainen tai ympärysmittainen arpeutuminen aiheuttaa ylimääräisiä supistumisvoimia, joilla on taipumus hävittää vestibulaarisen limakalvon kefaaliset ja lateraaliset osat ja vääristää veltostunutta alasiipeä.2 Kudoshäviön ja arpikontraktuuran lisäksi nenän sisääntyöntävistä voimista sieraintengialle aiheutuva jatkuva negatiivinen paine lisää loukkaantuneeseen vestibulaarisen limakalvoon kohdistuvaa supistumis- ja supistumistaipumusta entisestään.6 Tapauksemme osoitti, että iatrogeeniset adheesiot leukojen ja kasvojen rekonstruktiokirurgian jälkeen koskevat tyypillisesti nenän eteiskorvaketta ja alemman turbinaatin etupuolta.
Vestibulaarisen ahtauman diagnoosi on kliininen.1 Potilaat valittavat jatkuvaa yksi- tai molemminpuolista nenän tukkoisuutta. Fysikaalinen tutkimus vahvistaa eteisontelossa olevan ahtauma-alueen. Joissakin tapauksissa voidaan havaita myös siihen liittyvä nenäläpän kollapsi. Lisäksi kiinnikkeet voivat ulottua koko nenäonteloon. Sen vuoksi nenän eteisontelon ahtauman vapauttamisen jälkeen olisi suoritettava koko nenäontelon endoskooppinen tutkimus intranasaalisen synechian poissulkemiseksi.4 Tietokonetomografiasta voi olla apua atretian segmentin paksuuden ja muiden siihen liittyvien nenäontelon ja sivuonteloiden poikkeavuuksien arvioimiseksi.1 Tapauksessamme todettiin nenän väliseinän poikkeama ja ylimääräinen synechia inferior turbinatumin etuosan ja nenän väliseinän välissä molemmin puolin.
Vaikka erilaisia tekniikoita on kuvattu nenän vestibulaarisen ahtauman korjaamiseksi, tämän epämuodostuman hoito voi olla vaikeaa, koska sillä on taipumus haavakontraktuuraan ja se uusiutuu usein. Aiemmissa kirurgisissa hoitomuodoissa on keskitytty adheesioiden lyysiin ja ihonsiirtoon, limakalvonsiirtoon tai paikalliseen läppään, joka peittää syntyneen kudosvian.2,3,5 Nämä tekniikat voivat kuitenkin olla vaikeita nenän eteisen pienen koon ja kiertokudoksen luovuttajakudoksen rajallisen saatavuuden vuoksi. Lisäksi ylimääräiset intranasaaliset viillot voivat aiheuttaa lisää arpia. Tämän vuoksi viimeaikaiset tutkimukset tukevat hoitoa endoskooppisella lyysauksella, mitomysiinin annostelulla ja stenttauksella eri letkujen avulla.4,7 Nenän stenttejä voidaan käyttää pitämään raakapinta erossa toisistaan, estämään supistumisia ja nenän hengitysteiden sulkeutumista granulaatioilla. Tässä tapauksessa adheesioiden endoskooppinen lyysi ja postoperatiivinen stenttaus suoritettiin onnistuneesti, ja potilas pysyi oireettomana yli kuuden kuukauden seurannan jälkeen. Koska siipimäisellä stentillä on luontainen jousivaikutus, nenän sivuseinään ja väliseinään kohdistettiin kevyttä painetta, jolloin väliin syntyi tunneli. Lisäksi stentin asettaminen on teknisesti yksinkertaisempaa, ja se antaa tukea nenän ulkoisille ja sisäisille venttiileille.
Johtopäätös
Vaikka iatrogeeninen nenän vestibulaarinen ahtauma on harvinainen komplikaatio leukojen ja kasvojen korjausleikkauksen jälkeen, korva- ja kurkkutautilääkäreiden on huolehdittava erittäin huolellisesti tämän mahdollisen komplikaation välttämisestä, koska se on erittäin vaikeasti hoidettava toiminnallinen ongelma. Se voidaan kuitenkin onnistuneesti korjata endoskooppisella synechian lyysillä ja nenän stenttauksella.
Interintäristiriidat
Tekijät eivät ilmoita eturistiriitoja.
Kirjoittajat eivät ilmoita eturistiriitoja.