Ilmeinen henkeä uhkaava tapahtuma: katsaus

KATSAUS

Ilmeinen henkeä uhkaava tapahtuma: katsaus

Evento con aparente riesgo de muerte (alte): una revisión

Mariana Tresoldi das N. RomaneliI; Emílio Carlos E. BaracatII

Institution: Campinasin valtionyliopisto (Unicamp), Campinas, SP, Brasilia
IMaster of Science, lastenlääketieteen laitos, lääketieteellinen tiedekunta, Unicamp; Lastenlääkäri, apulaislääkäri Hospital de Clínicas da Unicampissa, Campinas, SP, Brasilia
Kiireellisyyden ja hätätapausten professori lastenlääketieteen laitoksella, Medical Sciences School, Unicamp; Associate Professor, Department of Pediatrics, Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasilia

Address for correspondence

ABSTRACT

OBJECTIVE: Kriittisen tarkastelun suorittaminen keräämällä kaikki saatavilla olevat tiedot ilmeisistä hengenvaarallisista tapahtumista.
TIETOLÄHTEET: Kirjallisuuskatsaus portugaliksi, englanniksi ja espanjaksi julkaistuihin artikkeleihin elektronisista tietokannoista Medline, Lilacs ja SciELO käyttäen avainsanoja: apparent life-threatening events, apparent life-threatening event, infant, apnea, monitoring, and cyanosis.
TIEDON SYNTYS: Ilmeiset hengenvaaralliset tapahtumat määrittelevät äkilliset tapahtumat, joissa on yhdistelmä apneaa, värinmuutosta ja merkittävää muutosta lihasjänteyteen ja joilla on erilaisia perimmäisiä syitä. Todellinen esiintyvyys on edelleen tuntematon, ja se koskee 11-12 viikon ikäisiä imeväisiä. Ilmeisten henkeä uhkaavien tapahtumien ja äkillisen lapsikuoleman oireyhtymän välillä ei ole yhteyttä. Tapahtumille on monia mahdollisia syitä, ja ne on tutkittava myös näennäisesti terveillä imeväisillä, koska on mahdollista, että tapahtumaan liittyy vakava perussairaus. Jos ilmeisen hengenvaarallisten tapahtumien syy löytyy, se on hoidettava asianmukaisesti. Jos selitettävää syytä ei löydy, tapahtumaa pidetään idiopaattisena ja se on yleensä hyvänlaatuinen.
PÄÄTELMÄT: On välttämätöntä tutkia kaikki ne imeväiset, jotka on otettu lasten päivystysyksikköön ilmeisen hengenvaarallisen tapahtuman jälkeen, koska on olemassa riski perussairauden tai itse tapahtuman aiheuttamasta sairastuvuudesta sekä myöhemmästä kuolleisuudesta. Konsensusohjeita näennäisesti terveiden, ilmeisen hengenvaarallisen tapahtuman kokeneiden imeväisten tutkimuksista ei ole saatavilla. Useimmat kirjoittajat suosittelevat huolellista tarkkailua ja sairaalaseurantaa vähintään 24 tunnin ajan tapahtuman jälkeen.

Avainsanat: imeväisikäinen ilmeinen henkeä uhkaava tapahtuma; imeväisikäinen; kuolema; apnea.

RESUMEN

OBJETIVO: Realizar una revisión crítica, reuniendo las informaciones disponibles respecto a los Eventos con Aparente Riesgo de Muerte (ALTE – näennäisesti hengenvaarallinen tapahtuma).
TIEDONLÄHTEET: Kirjallisuuskatsaus artikkeleihin (portugaliksi, englanniksi ja espanjaksi), jotka on saatu elektronisista tietokannoista MEDLINE, LILACS ja SCIELO, käyttäen hakusanoja ALTE, ilmeinen hengenvaarallinen tapahtuma, imeväisikäinen, apnea, seuranta ja syanoosi.
TIEDON SYNTYS: ALTE:t (ilmeinen hengenvaarallinen tapahtuma) ovat äkillisiä tapahtumia, joille on ominaista hengityskatkosten, ihonvärin ja lihasjänteyden muuttumisen yhdistelmä ja joiden taustalla voi olla lukemattomia syitä. Niiden todellista esiintyvyyttä ei tunneta, ja yleisin ikä on 11-12 viikkoa. ALTE:n ja SIDS:n (äkillisen lapsikuoleman oireyhtymä) välillä ei ole yhteyttä, vaikka niitä on pidetty saman sairauden ilmenemismuotoina. Usein lapsi vaikuttaa terveeltä, kun lastenlääkäri arvioi häntä ALTE:n jälkeen, mutta tämä ei sulje pois sitä mahdollisuutta, että tapahtumaan liittyy vakava sairaus, joka olisi tutkittava ja hoidettava. Kun syytä ei löydy, kyseessä on idiopaattinen tapahtuma, jonka lopputulos on yleensä hyvä.
Johtopäätökset: Ensiapupoliklinikalle tuodut imeväiset, joilla on todettu ALTE, on tutkittava jälkitautien ja kuolleisuuden riskin varalta. Ei ole olemassa standardoitua lähestymistapaa, kun näennäisesti terveellä vauvalla ilmenee ALTE, mutta on suositeltavaa, että potilas otetaan hoitoon ja tapahtuman syy tutkitaan. Sairaalassa tapahtuvaa tarkkailua ja seurantaa olisi jatkettava vähintään 24 tunnin ajan tapahtuman jälkeen.

Avainsanat: ilmeinen henkeä uhkaava tapahtuma; imeväisikäinen; imeväisikäinen; imeväiskuolema; apnea.

Esittely

Käsite ilmeinen henkeä uhkaava tapahtuma (Apparent Life-Threatening Event, ALTE) määriteltiin ensimmäisen kerran vuonna 1986 Yhdysvaltain kansallisessa terveysinstituutissa. Määritelmä oli tulosta konsensuksesta, joka saavutettiin imeväisikäisten apneaa ja kotiseurantaa käsitelleessä konferenssissa, jossa vakiinnutettiin termi ALTE ja lopetettiin sellaisten termien kuin ”abortoitunut pinnasänkykuolema” ja ”läheltä piti SIDS” käyttö. Konferenssi järjestettiin vastauksena dilemmaan, jonka aiheutti vaikeus määritellä ALTE:n, äkillisen lapsikuoleman oireyhtymän (SIDS) ja imeväisikäisen apnean välisiä eroja, vaikka patofysiologisten korrelaatioiden puuttuessa erottelu on pakollista(1-4). Portugalin kielessä englanninkielisen termin ”apparent life-threatening event” (ilmeinen hengenvaarallinen tapahtuma) käännöksinä on käytetty termejä, jotka on käännetty muotoon ”mahdollisesti henkeä uhkaava tapahtuma” (episódio de possível ameaça à vida), ”tapahtuma, johon ilmeisesti liittyy hengenvaara” (evento com aparente risco de vida) ja ”tapahtuma, johon ilmeisesti liittyy kuolemanvaara” (evento com aparente risco de morte)(5-7).

Seuraavat määritelmät vahvistettiin vuoden 1986 konsensuksessa tietyin myöhempien tutkimusten tuloksiin perustuvin muutoksin:

• Apnea: Hengitysilmavirran loppuminen. Hengitystauon syy voi olla sentraalinen, lihasperäinen, obstruktiivinen tai sekamuotoinen. Lyhyt (15 sekuntia), sentraalinen apnea voi olla normaali kaikissa ikäryhmissä(2).
• Apnea ennenaikaisesti syntyneenä: Selittämätön jakso, jossa hengitys pysähtyy 20 sekunniksi tai pidemmäksi ajaksi tai lyhyempi hengitystauko, johon liittyy bradykardia, syanoosi, kalpeus ja/tai selvä hypotonia. Termi tulisi varata alle 37 raskausviikon ikäisille vauvoille. Joissakin tapauksissa ennenaikaisuusapnea voi jatkua yli 37 raskausviikon, erityisesti vastasyntyneillä, joiden raskausikä on alle 28 viikkoa(2-3).
• ALTE (Apparent Life-threatening Event): Kohtaus, joka on tarkkailijalle pelottava ja jolle on ominaista jokin yhdistelmä apneaa (sentraalista tai joskus obstruktiivista), värimuutosta (yleensä syanoottista tai kalpeaa, mutta joskus erytemaattista tai plethorista), merkittävää lihasjänteyden muutosta (yleensä merkittävää velttoutta), tukehtumista tai oksennusrefleksiä(2). ALTE:n jälkeen lapsen taudinkulku on usein hyvänlaatuinen, mutta vaarana on myöhempi sairastuvuus ja kuolleisuus, jotka johtuvat joko itse tapahtumasta tai tapahtuman aiheuttaneesta alatiesairaudesta(3,8-9).(3,8-9).
• Apnea of Infancy: Selittämätön hengityksen pysähtyminen 20 sekunniksi tai pidemmäksi ajaksi tai lyhyempi hengitystauko, johon liittyy bradykardia, syanoosi, kalpeus ja/tai selvä hypotonia. Termi ”imeväisiän apnea” viittaa yleensä imeväisiin, jotka ovat yli 37 raskausviikon ikäisiä patologisen apnean ilmaantuessa. Imeväisikäisen apnea tulisi varata niille imeväisille, joille ei voida osoittaa erityistä ALTE:n syytä. Toisin sanoen nämä ovat imeväisiä, joiden ALTE oli idiopaattinen ja joiden uskotaan liittyvän apneaan(2-3,10).
• SIDS (äkillinen lapsikuolemasyndrooma): Minkä tahansa imeväisen tai pikkulapsen äkillinen kuolema, jota ei voida selittää anamneesissa ja jossa perusteellinen post mortem -tutkimus ei pysty osoittamaan riittävää selitystä kuolinsyystä(2).

Tämän katsausartikkelin tavoitteena on kartoittaa ALTE:ta koskevaa tietoa kirjallisuudesta ja kehittää sen avulla väline, jonka tarkoituksena on parantaa ALTE:n saaneiden imeväisten hoitoa.

Menetelmät

Hakuja tehtiin PUBMED-, SCIELO- ja LILACS-tietokannoista englannin-, portugalin- tai espanjankielisten julkaisujen kartoittamiseksi seuraavilla hakusanoilla: ALTE, apparent life-threatening event, infant, apnea, monitoring ja cyanosis. Vuosina 1984-2011 julkaistuja ALTE:hen liittyviä artikkeleita löytyi yhteensä 59, ja niistä valittiin tarkasteltavaksi 55 artikkelia, jotka käsittelivät kliinisiä oireita, epidemiologiaa, riskitekijöitä, sisäänottokriteerejä, kliinistä kulkua, etiologiaa, hoitoa ja ALTE:sta kärsivien imeväisikäisten avohoidon seurantaa. Näihin tutkimuksiin sisältyi retrospektiivisiä ja prospektiivisia malleja, tapauskuvauksia, katsausartikkeleita, konsensuslausuntoja ja metanäytteitä (satunnaistettuja tutkimuksia ei ole), ja niissä on erilaisia otoskokoja ja todistusaineiston tasoja.

Tulokset

Taulukossa 1 on kuvattu tärkeimpien tutkimusten tulokset sekä kuvaus mukana olleiden potilaiden lukumääristä, kuolemantapausten prosentuaalisesta osuudesta, ALTE:n uusiutumisesta ja pääasiallisista etiologioista. Korostamme suurta vaihtelua tärkeimpien etiologioiden (hengitystie-, ruoansulatuskanava- ja idiopaattisten etiologioiden) esiintyvyydessä eri tutkimuksissa.

Keskustelu

ALTE:n epidemiologiset näkökohdat

Esiintyvyys

ALTE:n todellista ilmaantuvuutta alle 12 kk:n ikäisten imeväisikäisten lasten yleisessä populaatiossa ei ole vielä selvästi selvitetty(4). Eri kirjoittajat esittävät tietonsa eri tavoin: jotkut esittävät tiedot osuutena alle yksivuotiaiden lasten päivystyskäyntien kokonaismäärästä, toiset osuutena saman ikäryhmän sairaalahoitokäynneistä, ja taas toiset ilmoittavat luvut suhteessa elävänä syntyneiden lasten määrään samassa paikassa tiettynä ajanjaksona. Niinpä ALTE:n esiintyvyydeksi on ilmoitettu 0,2-1,9 prosenttia alle vuoden ikäisistä lapsista(15-17), 0,6-5,0 prosenttia jokaista tuhatta elävänä syntynyttä lasta kohti(4,17-20) ja 2,3-4,2 prosenttia päivystyskäynneistä johtuvista sairaalahoitojaksoista(6,20).

Tutkimukset osoittavat, että ALTE:n ilmaantuvuus on suurimmillaan 11-12 elinviikon iässä, ja se vaihtelee ensimmäisten elinaikojen aikana sattuneista tapahtumista ensimmäisen elinvuoden loppuun asti, sillä suurin osa kirjoittajista ei pidä yli yksivuotiaisiin lapsiin kohdistuvia tapahtumia ALTE:nä(6,8,19,21-23). Tästä yleisestä suuntauksesta huolimatta joissakin näytteissä ALTE:n esiintyvyyden huippu oli 78,5 viikon iässä(9,24).

Riskitekijät

Tutkimuksissa lueteltiin seuraavat ALTE:n riskitekijät: yli 2 kuukauden ikä(25), aikaisempi ALTE:n esiintyminen(9), ennenaikaisuus, myöhäinen synnytys ja liitännäissairaudet(19). Ei kuitenkaan ollut näyttöä siitä, että ennenaikainen apnea (joka yleensä häviää 34-36 raskausviikon korjatun raskausajan välillä) olisi riskitekijä lapsivuodeajan apnealle tai siten ALTE:lle(2,17,24). Apneatapahtumat ovat kuitenkin yleisempiä ja oireellisempia lapsilla, joiden synnytyksen jälkeinen ikä on alle 34 viikkoa, ja ne loppuvat 43 viikon korjatun raskausajan jälkeen(26). Toisaalta myös myöhäistä synnytystä (yli 42 raskausviikolla) pidetään ALTE:n esiintymiseen liittyvänä riskitekijänä(19).

ALTE ja SIDS

Vaikka lapsilla, joilla on aiemmin ollut ALTE, katsottiin olevan kohonnut SIDS:n riski, ja tutkimukset osoittavat, että 7-10 prosenttia SIDS:n uhreista on aiemmin kärsinyt jonkinlaisesta ALTE:stä (15,16,27,28), ei näytä olevan näyttöä siitä, että ALTE:n ja SIDS:n taustalla olisi sama sairaus, eikä edes siitä, että ALTE:stä kärsivien lasten riski kuolla SIDS:iin olisi kohonnut(1,3,9,16,19,29,30).

Tutkimukset vahvistavat entisestään hypoteesia, jonka mukaan ALTE ja SIDS ovat eri sairauksia, sillä tutkimukset osoittavat, että ALTE:n ja SIDS:n ilmaantuvuus on eri-ikäistä, sillä SIDS:n ilmaantuvuus on yleisempää noin 3-5 kuukauden iässä, kun taas ALTE:n ilmaantuvuus on huipussaan 1-3 kuukautta aikaisemmin(12-15,18,27,31).

SIDS:n riskitekijöitä, jotka on jo tunnistettu (miessukupuoli, alhainen syntymäpaino, ennenaikaisuus, tapausten kausittainen jakautuminen (talvi), äidit, jotka tupakoivat raskausaikana, huonot sosioekonomiset olosuhteet, teini-ikäiset äidit, yksinhuoltajaäidit, monisikiöraskaudet ja korkea pariteetti), ei myöskään havaittu ALTE:sta kärsivien vauvojen kohdalla(13,29). Takaisin nukkumaan -kampanja, jonka tarkoituksena oli saada hoitajat nukuttamaan vastasyntyneet makuuasennossa, vähensi SIDS-kuolleisuutta 30-50 prosenttia, mutta ei vaikuttanut ALTE:n esiintyvyyteen samana ajanjaksona, mikä osoittaa, että ALTE ja SIDS ovat erillisiä kokonaisuuksia(3,13,31).

ALTE ja hankittu sairastuvuus

ALTE-episodeista kärsivillä lapsilla on yleensä hyvänlaatuinen taudinkulku, jossa ei ole tapahtumaan tai sen syyhyn liittyviä jälkioireita ja jossa oireiden uusiutumisen mahdollisuus on vähäinen(3,8-10,27). Noin 5 prosenttia ALTE-tapauksista on kuitenkin vakavia tapahtumia, joihin liittyy pitkittyneitä apnea- ja bradykardiajaksoja ja jotka johtavat neurologisiin seurauksiin, kuten ei-progressiiviseen krooniseen enkefalopatiaan, viivästyneeseen neuropsykomotoriseen kehitykseen, epilepsiaan ja käytöshäiriöihin, vaikkakaan ei voida todistaa, että nämä seuraukset johtuisivat yksinomaan tapahtumasta itsestään, sillä ne voivat liittyä ALTE:n laukaisseeseen lähisairauteen(2,30,32-34).

ALTE:n uusiutumisprosentti voi olla korkeampi kuin ALTE:n ilmaantuvuus väestössä yleensä, jopa niiden imeväisten keskuudessa, jotka eivät ole kärsineet aiempien episodien seurannaisvaikutuksista(20).

ALTE ja kuolleisuus

ALTE:hen liittyvää kuolleisuutta ei tunneta, mutta tiedetään, että ei ole turvallista olettaa, että imeväisellä ei ole riskiä myöhempään kuolemaan johtavaan tapahtumaan sen jälkeen, kun alkuperäisen episodin aiheuttaja on selvitetty(2,3,17,34).

ALTE:n sairastamisen jälkeen seurannassa seurattujen imeväisikäisten kuolleisuusasteet vaihtelevat suuresti analysoiduissa tutkimuksissa ja vaihtelevat nollasta 7,6 prosenttiin(7,17-19-21,32).

ALTE:n patofysiologia

Mekanismeja, jotka johtavat ALTE:n ilmenemismuotoihin, voidaan selittää joillakin ilmiöillä, jotka on osoitettu aiheuttajiksi alatiesairauden, kuten apnean, seurauksille. Apnea (riippumatta siitä, onko sillä neurologinen syy vai johtuuko se hengitysteiden tukkeutumisesta vai molemmista) aiheuttaa hapensaannin vähenemistä ja verenkierron suuntautumista, mikä johtaa muihin ALTE:n ilmenemismuotoihin, kuten syanoosiin, kalpeuteen, punoitukseen ja lihashypotoniaan(3).

Hypotonian, hypertonian ja raajojen rytmillisten liikkeiden kaltaiset lihastonusvaikutukset voivat olla peräisin keskushermostosta (CNS) tai ne voivat olla toissijaisia muista prosesseista, kuten vasovagaalisen refleksin laukaisevasta itkusta tai jopa kouristuskriiseistä(3). Eräässä tutkimuksessa on osoitettu, että aluksi esiintyy elektroenkefalografisia poikkeavuuksia, joita seuraa yksi tai useampi hengitysliikkeiden tauko, joka huipentuu perifeerisen happisaturaation laskuun alle 60 prosenttiin ja johtaa kliiniseen syanoosiin, johon liittyy sinustakykardia ja joka kestää keskimäärin 40 sekuntia(35).

Muut ALTE:n kliiniset ilmenemismuodot, kuten tukehtuminen, yskä ja oksennusrefleksi, ovat suojaavia refleksejä, jotka laukeavat nenänieluun, nielun alaosaan, kurkunpäähän ja alempiin hengitysteihin kohdistuvista ärsykkeistä. Nämä refleksit keskeyttävät tilapäisesti ventilaation, mikä johtaa muihin ALTE:n ilmenemismuotoihin, kuten kasvojen punoitukseen, joka johtuu rintakehän sisäisen paineen noususta, ja hypotoniaan, joka voi johtua hypoksiasta, vagusrefleksistä tai molemmista(3,10). Tukehtumisen yhteydessä glottiksen ärsytyksen aiheuttama kurkunpään supistuminen voi levitä ylempiin hengitysteihin aiheuttaen ylähengitysteiden tukkeutumisen ja alempiin hengitysteihin aiheuttaen keuhkoputkien tukkeutumisen. Pitkäaikainen hypoksia aiheuttaa iskemiaa ja yleistynyttä endoteelivauriota, mikä johtaa hemorragisiin ilmiöihin, koagulopatiaan, veriaivoesteen hajoamiseen ja aivoturvotukseen(10). Siksi on mahdollista, että 30 sekuntia tai kauemmin kestävä ALTE ja toistuvat ALTE:t voivat aiheuttaa verkkokalvon laskimopaineen nousua, mikä johtaa verenvuotoon. Verkkokalvon verenvuotoa ei kuitenkaan ole vielä pystytty osoittamaan pelkästään näiden tapahtumien seurauksena(36).

ALTE-episodien määrä ja kesto ennen hoitoon hakeutumista

Yleisesti ALTE-episodit ovat lyhytkestoisia, kestävät alle 5 minuuttia, ja toipuminen on täydellistä ja spontaania(17,19,27). Huoltajat vievät suurimman osan vauvoista päivystykseen heti ensimmäisen tapahtuman jälkeen(7,19,22). Kuitenkin monet (44-46,5 %) viedään terveydenhuoltoon vasta kahden tai useamman tapahtuman jälkeen(7,22).

Vauvan toiminta ennen ALTE:n esiintymistä

Yleensä ALTE:t tapahtuvat kotona ilman ennakkovaroitusta ja minkä tahansa toiminnan aikana, erityisesti nukkuessa, herätessä tai ruokittaessa, mutta on raportoitu, että joillakin vauvoilla esiintyy merkkejä, kuten oksentelua, ripulia ja ruoasta kieltäytymistä ALTE:ta edeltävien 24 tunnin aikana(2,7,9,18,19,23,27,33).

Vauvojen ottaminen päivystyspoliklinikalle

Ensimmäisen lapsen vastaanottava lääkärin on etsittävä viitteitä minkä tahansa ALTE:n mahdollisesti aiheuttaneen alatiesairauden olemassaolosta ja kysyttävä huolellisesti vauvan esittämistä oireista ja toipumisen edellyttämistä toimenpiteistä ennen yksityiskohtaisen kliinisen arvioinnin suorittamista(3,8,13,20,25,27).

Usein imeväiset toipuvat ALTE:stä nopeasti ja täydellisesti, ja kliiniset tutkimukset ovat tyypillisesti normaalit. Tämä ei kuitenkaan sulje pois vakavan alatiesairauden mahdollisuutta(3,7,9,17,22,27,29). Tarkkailijoiden kuvaamien oireiden vakavuutta olisi pidettävä tärkeänä tietona näissä tapauksissa(9,17,19,20,29). Noin 10 prosentissa tapauksista tarvitaan ensitutkimuksen aikana hätätoimenpiteitä, kuten rintakehän painelua, ventilaatiota pussi-venttiilimaskilla, oraalista endotrakeaalista intubaatiota ja adrenaliini-infuusioita(7,8,22).

Tutkimus

Ei ole yksimielisyyttä siitä, että kaikki ALTE:ta sairastavat imeväisikäiset tulisi ottaa tutkimuksiin. On kirjoittajia, joiden mielestä vain alle 30 päivän ikäiset imeväiset tai toistuvasti ALTE:sta kärsivät imeväiset tulisi ottaa tutkimuksiin, jos ensimmäinen kliininen arviointi on normaali(3,20,37). Suurin osa kirjoittajista on kuitenkin samaa mieltä siitä, että vähintään 24 tunnin tutkimukseen ottaminen voi antaa tietoja, joilla on suuri merkitys tapahtuman etiologian, vakavuuden, kliinisen kulun ja seurannaisriskin määrittämisessä(3,5,26-27,30,32,33). Lisäksi vauvojen tarkkailu ja seuranta sairaalaympäristössä lisää hoitajien turvallisuudentunnetta ja tarjoaa mahdollisuuden kouluttaa heitä sydän- ja hengityselinten elvytykseen. Joidenkin kirjoittajien mielestä tällainen koulutus on edellytys sille, että imeväisiä voidaan kotiuttaa sairaalasta ALTE:n jälkeen(3,5,8,27).

Lääkäri, joka vastaa ensimmäisestä konsultaatiosta sen jälkeen, kun imeväisikäinen on saanut ALTE:n, on näin ollen suuren dilemman edessä, sillä lukuun ottamatta tiettyjä vähäisiä yksityiskohtia tapahtumahistoriasta (yskä, tukehtuminen, stridori, kuume, fyysinen ponnistus tai oksentelu ennen ALTE:ta), hänellä ei ole mitään vihjeitä siitä, mistä aloittaa näennäisesti terveen imeväisikäisen tutkiminen(3-5,8,25,27,33,38). Joidenkin kirjoittajien mielestä sairaalahoitopäätöksen tulisi perustua kuvatun tapahtuman vakavuuteen, ensimmäisen fyysisen tutkimuksen tuloksiin ja vauvan ensimmäisenä nähneen lääkärin kokemukseen(8,27). Lastenlääkärit, joilla on aiempaa kokemusta ALTE-tapauksista, joilla on ollut epäsuotuisa lopputulos, ottavat todennäköisemmin sairaalahoitoon vauvoja, vaikka ne vaikuttaisivat terveiltä. Ne, joilla ei ole kokemusta, pyytävät yleensä vähemmän tutkimuksia ja jättävät huomiotta suurimman osan ALTE:n erotusdiagnoosiin kuuluvista tekijöistä(39).

Tarkoitus ALTE:n saanutta imeväistä tutkittaessa on selvittää, onko tapahtumalla taustalla jokin syy. Vaikka protokollia koskevia ehdotuksia on lukemattomia, ei ole yksimielisyyttä siitä, mitä testejä olisi pyydettävä tai edes siitä, mikä olisi tutkimusten järjestys. Yleisesti ottaen mitä useampia testejä pyydetään, sitä suurempi todennäköisyys on havaita poikkeavuus, joka puolestaan voi olla ALTE:n syy tai olla olematta(3,5,20,25).

Tämän vuoksi ehdotetaan testejä, joiden avulla pitäisi pystyä tunnistamaan ainakin yleisimmät ja vakavimmat syyt. Aluksi päivystyspoliklinikalla voidaan ottaa käyttöön sydämen seuranta ja jatkuva transkutaaninen oksimetria(3,8,13). Alkuvaiheen laboratoriokokeisiin olisi kuuluttava täydellinen verenkuva ja laskimoverikaasuanalyysi, ja seerumin laktaatti, glykemia ja elektrolyytit olisi määritettävä(3-5,9,13,20,21,27). Virtsasta olisi tutkittava virtsainfektion merkit, virtsan orgaaniset hapot tai pelkistävät aineet; suositellaan myös toksikologista tutkimusta huumeiden ja psykoaktiivisten aineiden varalta(5,8,9,40). Myös rintakehän röntgenkuvaus voidaan ottaa sisäänoton yhteydessä(4,9).

Tapauksissa, joissa lapsilla on hengitystieoireita, on harkittava nenänielunäytteen ottamista hinkuyskä- ja hengitystie-synkyyti-viruksen testaamiseksi. Jos kurkunpään stridoria on esiintynyt pidempään, voidaan harkita kaulan ja rintakehän röntgenkuvausta, kontrastieesofagrammia, nenänielun laryngoskopiaa ja keuhkoputkien tähystystä, vaikkakaan kahta viimeksi mainittua ei suositella alkuvaiheen tutkimuksiin(3,41).

Jotkut erikoislääkärit suosittelevat kallon tomografiaa, transfontanellulaarista ultraäänitutkimusta ja oftalmoskopiaa keskushermoston verenvuodon poissulkemiseksi (erityisesti jos epäillään väkivaltaa), kun taas elektroenkefalogrammi ja polysomnografia voivat täydentää kuvantamistutkimuksia neurologista tutkimusta varten(3,9,13,28).

Elektrokardiogrammi olisi pyydettävä, jos epäillään rytmihäiriöitä, erityisesti jos perifeerinen perfuusio on heikko. Jos on mahdollista, että kyseessä on pitkä QT-oireyhtymä, jatkuva seuranta Holterilla voi olla aiheellista. Jos on todettu väsymystä imettäessä ja usein esiintyvää punoitusta, on otettava rintakehän röntgenkuva ja mitattava valtimoverenpaine ja perifeerinen happisaturaatio kaikista neljästä raajasta aortan koarktaation poissulkemiseksi(3,5,9,21).

Jos tapahtuma on sattunut imetyksen aikana, deglutition häiriön mahdollisuus olisi aluksi selvitettävä videonielututkimuksella, minkä jälkeen olisi tehtävä neurologinen arviointi ja gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) tutkimukset ruokatorven pH:n seurannalla, bariumkontrastinielulla, ruokatorven manometrialla tai isotooppimerkityllä maidolla tehdyllä sisätutkimuksella tehdyllä sintigrafialla (maidon tähystyskuvaus)(3,9,20).

Lapset, joiden epäillään kärsivän primaarisesta tai sekundaarisesta apneasta, tulisi laittaa kardiorespiratoriseen seurantaan, joka voi paljastaa laukaisevia tekijöitä, kuten nukkuminen/ruokinta ja rytmihäiriöiden esiintyminen(3).

ALTE:n etiologiat

Näennäisesti henkeä uhkaava tapahtuma voi olla lukemattomien tautien oire(5,6,27). Taustalla olevat etiologiat voivat olla ruoansulatuskanavan, neurologisia, sydän- ja verenkiertoelimistön, aineenvaihdunnan, hormonitoiminnan tai infektioiden aiheuttamia(13,19,22). Myös muita syitä on kuvattu, kuten vanhempien psyykkinen sairaus ja huolimattomuus tai väkivalta(10,19,22).

Vaikka monet sairaudet voivat ilmetä ALTE:na, noin puolessa tapauksista syyt jäävät tunnistamatta, vaikka sairaalaan otetut potilaat tutkitaan huolellisesti(2,7-9,15,20,27). Kun ALTE:n esiintymiselle ei löydy kliinisiä tai kirurgisia syitä, episodi määritellään idiopaattiseksi, ja prosenttiosuus vaihtelee 16-44 prosenttiin tapauksista(3,6,7,17,18,22,27).

Tutkimukset ovat osoittaneet, että ALTE:hen liittyy monenlaisia diagnooseja näennäisesti terveillä imeväisillä, kuten ylempien hengitysteiden infektiot, kruppi, tukehtuminen, vierasesineen aspiraatio, hinkuyskä, akuutti virusperäinen bronkioliitti, bakteeriperäinen keuhkokuume, bakteeriperäinen tai aseptinen aivokalvontulehdus, ennenaikaisen syntymän yhteydessä ilmenevä hengitysvajaus (apnea of prematurity), ylempien ruuansulatuskanavien verenvuoto (ylempi ruoansulatuskanavan verenvuototauti), avoin ateriosus ductus (avoin ductus ateriosus -kanavan läpäisevä haara), kaksoisaortta, sydämen supravintelikohtauksen aiheuttamat takykardiat virus- tai bakteerisepsis, epilepsia, kuumeiset kouristukset, synnytysvamma, vastasyntyneen keltaisuus, synnynnäiset aineenvaihduntavirheet, opioidimyrkytys, virtsatieinfektio, gastroesofageaalinen refluksitauti, Münchausenin oireyhtymä, lääkemyrkytys, iskeeminen aivoverenkiertohäiriö, ventrikuloperitoneaalisen shuntin toimintahäiriö, keskushermoston kasvain, akuutti gastroenteriitti ja laryngomalasia(6,7,9,18,20,22). Näistä yleisimmin tunnistetut syyt ovat akuutti virusperäinen bronkioliitti ja gastroesofageaalinen refluksitauti(4,7,9,18,20,31).

Ruoansulatuskanavan sairaudet

Tietyissä ruoansulatuskanavan sairauksissa, kuten intussuskeptiossa, volvuluksessa, tarttuvassa gastroenteriitissä ja kuristustyrässä, voi ilmetä ALTE:ta, mutta yleisin on gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD), jonka ilmaantuvuus ALTE:ta sairastavilla pikkulapsilla on joissakin tutkimuksissa jopa 40 prosenttia(4,20,31,42).

Vaikka GERD havaitaan usein imeväisillä, jotka ovat kärsineet ALTE:sta, on silti tarpeen pohtia, onko se vain samanaikainen sairaus, sillä se voi olla tapahtuman ensisijainen syy tai ei(8,27). Uskotaan, että jopa 89 prosentilla lapsista, joilla on ALTE, on GERD, joka voidaan havaita ruokatorven pH:n seurannalla ja maitokuvauksella, mutta yleensä vahvistetut refluksitapaukset eivät korreloi ALTE:n ilmenemismuotojen kanssa(9,19,20). Lisäksi muita ALTE:n syitä voidaan erehtyä luulemaan GERD:ksi, kuten tilavuuden perusteella tapahtuvaa liikaruokintaa, joka aiheuttaa mahalaukun hyperdistension ja usein esiintyviä regurgitaatioita, jotka johtavat tukehtumiseen ja aspiraatiokohtauksiin(27).

Lasten kaltoinkohtelu

Lasten kaltoinkohtelu

Lasten kaltoinkohteluun uskotaan liittyvän 3-15,8 % ALTE-episodeista(4,19,31,43). Kaltoinkohdelluilla lapsilla ei yleensä ole kliinisiä merkkejä kaltoinkohtelusta alkututkimuksessa, joten tämä ei sulje pois kaltoinkohteluhypoteesia(3,8,13,19-22,31,43). Tutkimukset ovat osoittaneet, että ALTE-tapaukset on yhdistetty tahalliseen myrkytykseen, tahalliseen tukehtumiseen, ravistellun vauvan oireyhtymään ja Münchausenin oireyhtymään (3,8,13,20-22,43). Siksi mahdollisen väkivallan merkkejä, kuten mustelmia ja hematoomia, palovammoja, murtumia, verkkokalvon verenvuotoa, subduraalista hematoomaa, diffuusia aksonivammaa ja aivoturvotusta, on aina seurattava, vaikka ensitutkimuksessa ei yleensä ole merkkejä väkivallasta(30,42-44).

Kun väkivaltaan viittaavia merkkejä esiintyy, on tärkeää, että hoitohenkilökunta huolehtii siitä, että löydökset korreloivat hoitajien kertomusten kanssa siitä, mitä tapahtui, ja selvittää tapahtumien kulun. On esimerkiksi selvitettävä, ravisteltiinko vauvaa ALTE:n seurauksena elvytysyrityksessä vai oliko lapsi ollut terve, ravisteltiinko häntä ja saiko hän sitten ALTE:n tämän aggression aiheuttamien vammojen seurauksena(10,19,22). On myös tärkeää tiedustella, oliko imeväisille annettu lääkkeitä, joiden vaikuttavat aineet voitaisiin tunnistaa virtsatestissä(39,45,46).

Amerikkalaisen lastenlääketieteen akatemian lasten kaltoinkohtelua ja laiminlyöntiä käsittelevä komitea kehottaa lääkäreitä olemaan varuillaan kaltoinkohtelun mahdollisuudesta, jos ALTE:t ovat toistuvia, jos ne tapahtuvat aina saman hoitajan valvonnassa, jos saman henkilön hoidossa on aiemmin kuollut muita pikkulapsia tai jos kliinisessä alkututkimuksessa havaitaan verta pikkulapsen suusta tai nenästä, mikä viittaa tukehduttamisyritykseen(3,13,14,27).

Tulehdukset ja epilepsia

Tulehduksia on myös pidettävä mahdollisina ALTE:n syinä, ja infektioiden poissulkemiseksi on tehtävä testejä, vaikka imeväisikäinen olisi kliinisen alkututkimuksen perusteella ilmeisen terve(37,47). Hengitystieinfektiot ovat yleisimpiä, erityisesti hengitystieinfektiot(17,26,47-50).

Neurologisia häiriöitä esiintyy myös imeväisillä ALTE:n jälkeen. Epilepsia on pääasiallinen kuvattu etiologia, mutta myös keskushermoston epämuodostumia on raportoitu(21,27-28,51).

Kotiseuranta

Kotikäyttöön tarkoitetuista sydän- ja hengitysmonitoreista toivottiin olevan paljon hyötyä ALTE:n saaneille imeväisille, kunhan imeväisen hoitajat ymmärtäisivät, miten ne toimivat, ja kykenisivät ryhtymään oikeisiin toimenpiteisiin, jos monitorin hälytys kuuluu(2). Vaikka tällaiset monitorit ovat tehokkaita välineitä hapenpuutteen ja rytmihäiriöiden havaitsemiseksi, on kuitenkin osoitettu, että ne eivät vaikuta ALTE:n tai SIDS:n aiheuttamaan sairastuvuuteen tai kuolleisuuteen(3,13,27,52). Lisäksi todettiin, että monitorit havaitsivat oireettomat apneaepisodit, jotka eivät vaadi toimenpiteitä ja jotka ovat yleisiä sekä terveillä vauvoilla että niillä, jotka ovat aiemmin kärsineet ALTE:sta(26). Lisäksi havaittiin, että näitä valvontalaitteita käyttävät maallikot sekoittivat helposti todellisen ALTE:n vääriin hälytyksiin, jotka johtuivat väärästä kytkennästä, mikä lisäsi ahdistusta erityisesti ensimmäisten käyttökuukausien aikana ja teki psykologisen tuen antamisen tarpeelliseksi asianomaisille perheille(5,52-54). Tämän vuoksi American Academy of Pediatrics suosittelee, että kotikäyttöön tarkoitettuja sydän- ja hengitysmonitoreita ei käytettäisi ALTE:n tai SIDS:n ehkäisemiseen ja että niiden käyttö rajoitettaisiin ennenaikaisiin vastasyntyneisiin, joilla esiintyy toistuvasti apneaa, bradykardiaa ja hypoksemiaa, vastasyntyneisiin, joilla on trakeostomia ja jotka ovat riippuvaisia mekaanisesta hengityskoneesta, sekä vastasyntyneisiin, joilla on epävakaat hengitystiet, epänormaali hengitysrytmi ja krooninen krooninen keuhkosairaus, jonka oireet ovat oireellisia(55).

ALTE-tapauksiin voi liittyä monenlaisia sairauksia, joten parhaista käytännöistä ei ole yksimielisyyttä, kun imeväisikäinen nähdään ensimmäisen kerran tapahtuman jälkeen. Suurin osa kirjoittajista on yhtä mieltä siitä, että alustava laboratoriotutkimus olisi suoritettava, ja he suosittelevat sydämen seurantaa ja pulssioksimetriaa vähintään 24 tunnin ajan(1,3-5,8,20,25,26,29,30,32,33,37,38). Suurin osa suosittaa myös sairaalahoitoa havaittujen poikkeavuuksien tutkimiseksi(1,3,5,8,25,26,29-30,32,33,38). Prospektiiviset tutkimukset ovat tukeneet entisestään näkemystä, jonka mukaan anamneesi, lääkärintarkastus ja ensimmäiset laboratoriokokeiden tulokset ohjaavat jatkotutkimuksia ja rationaalista lisäkokeiden valintaa, jonka tarkoituksena on vahvistaa alkuperäiset diagnoosikandidaatit(9,17,22), kuten kuvassa 1 esitetty vuokaavio osoittaa.

1. Kahn A, Blum D, Hennart P, Samson-Dollfus D, Tayot J, Gilly R ym. Kriittinen vertailu äkkikuoleman oireyhtymän ja SIDS:n vuoksi läheltä piti -tilanteen vuoksi sairaalaan joutuneiden imeväisten anamneesista. Eur J Pediatr 1984;143:103-7.

2. Autoria não referida. National Institutes of Health. Konsensuskehityskonferenssi lapsuusiän apneasta ja kotiseurannasta. Pediatrics 1987;79:292-9.

3. Dewolfe CC. Ilmeinen hengenvaarallinen tapahtuma: katsaus. Pediatr Clin North Am 2005;52:1127-46.

4. Shah S, Sharieff GQ. Päivitetty lähestymistapa näennäisesti henkeä uhkaaviin tapahtumiin. Curr Opin Pediatr 2007;19:288-94.

5. Rivarola MR, Nunes ML; Comitê de Síndrome da Morte Súbita do Lactente da Associação Latinoamericana de Pediatria. Konsensusasiakirja sellaisten imeväisten kliinisestä arvioinnista ja seurannasta, joilla on ilmeinen henkeä uhkaava tapahtuma (ALTE) ja sen erotusdiagnostiikka ensimmäisen kohtauksen yhteydessä. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2007;13:51-7.

6. Anjos AM, Nunes ML. Ilmeisen hengenvaarallisen tapahtuman (ALTE) saaneiden lasten epidemiologinen profiili ja taustalla olevien etiologisten tekijöiden prospektiivinen arviointi. Rev Bras Saude Mater Infant 2009;9:301-9.

7. Romaneli MT, Fraga AM, Morcillo AM, Tresoldi AT, Baracat EC. Näennäisen hengenvaarallisen tapahtuman (ALTE) jälkeiseen imeväiskuolemaan liittyvät tekijät. J Pediatr (Rio J) 2010;86:515-9.

8. Gibb SM, Waite AJ. Symposium: Tehohoito – näennäisesti henkeä uhkaavien tapahtumien hoito. Curr Paediatr 1998;8:152-6.

9. Davies F, Gupta R. Näennäisesti henkeä uhkaavat tapahtumat päivystysosastolle tulevilla imeväisillä. Emerg Med J 2002;19:11-6.

10. Barnes PD, Galaznik J, Gardner H, Shunan M. Imeväisikäisen akuutti henkeä uhkaava tapahtuma – dysfaginen tukehtuminen versus ei-tapaturmainen vamma. Semin Pediatr Neurol 2010;17:7-11.

11. Forsyth WB, Allen JE, Brinkley JW, Chenoweth AD, Hunter G, Miller RE et al. Committee on Infant and Preschool child. Äkillinen imeväiskuolemaoireyhtymä. Pediatrics 1972;50:964-5.

12. Bergman AB, Ray CG, Pomeroy MA, Wahl PW, Beckwith JB. Äkillistä imeväiskuolemaoireyhtymää koskevat tutkimukset King Countyssa, Washingtonissa. III. Epidemiologia. Pediatrics 1972;49:860-70.

13. Farrell PA, Weiner GM, Lemons JA. SIDS, ALTE, apnea ja kotimonitorien käyttö. Pediatr Rev 2002;23:3-9.

14. Krugman RD, Bays JA, Chadwick DL, Kanda MB, Levitt CJ, McHugh MT. Äkillisen lapsikuoleman oireyhtymän erottaminen lasten pahoinpitelykuolemista. Pediatrics 1994;94:124-6.

15. Mitchell EA, Thompson JM. Vanhempien raportoima uniapnea, sairaalahoitoon joutuminen ja lapsen äkillinen lapsikuolemaoireyhtymä. Acta Paediatr 2001;90:417-22.

16. Edner A, Wennborg M, Alm B, Lagercrantz H. Miksi ALTE-vauvat eivät kuole SIDS:iin? Acta Paediatr 2007;96:191-4.

17. Sánchez Etxaniz J, Santiago Burruchaga M, González Hermosa A, Rodríguez Serrano R, Astobiza Beobide E, Vega Martín MI. Epidemiologiset ominaisuudet ja ilmeisesti hengenvaarallisten tapahtumien riskitekijät. An Pediatr (Barc) 2009;71:412-8.

18. Kiechl-Kohlendorfer U, Hof D, Pupp P, Traweger-Ravanell B, Kiechl S. Epidemiology of apparent life threatening events. Arch Dis Child 2005;90:297-300.

19. Semmekrot BA, Van Sleuwen BE, Engelberts AC, Joosten KF, Mulder JC, Liem KD et al. Surveillance study of apparent life-threatening events (ALTE) in the Netherlands. Eur J Pediatr 2010;169:229-36.

20. McGovern MC, Smith MB. Imeväisikäisten näennäisesti henkeä uhkaavien tapahtumien syyt: systemaattinen katsaus. Arch Dis Child 2004;89:1043-8.

21. Samuels MP, Poets CF, Noyes JP, Hartmann H, Hewerston J, Southall DP. Diagnoosi ja hoito sydän- ja keuhkoelvytystä saaneiden imeväisten ja pienten lasten henkeä uhkaavien tapahtumien jälkeen. BMJ 1993;306:489-92.

22. Altman RL, Brand DA, Forman S, Kutscher ML, Lowenthal DB, Franke KA et al. Abusive head injury as a cause of apparent life-threatening events in infancy. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:1011-5.

23. Andres V, Garcia P, Rimet Y, Nicaise C, Simeoni U. Näennäiset hengenvaaralliset tapahtumat oletettavasti terveillä vastasyntyneillä varhaisen ihokontaktin aikana. Pediatrics 2011;127:e1073-6.

24. De Piero AD, Teach SJ, Chamberlain JM. Imeväisten päivystysarviointi ilmeisen hengenvaarallisen tapahtuman jälkeen. Am J Emerg Med 2004;22:83-6.

25. Brand DA, Altman RL, Purtill K, Edwards KS. Diagnostisen testauksen tuotto imeväisillä, joilla on ollut ilmeisesti henkeä uhkaava tapahtuma. Pediatrics 2005;115:885-93.

26. Ramanathan R, Corwin MJ, Hunt CE, Lister G, Tinsley LR, Baird T ym. Kotimonitoreilla rekisteröidyt kardiorespiratoriset tapahtumat: terveiden imeväisten vertailu niihin imeväisiin, joilla on suurentunut SIDS-riski. JAMA 2001;285:2199-207.

27. Kahn A; European Sociaty for the Study and Prevention of Infant Death. Suositeltava kliininen arviointi imeväisille, joilla on ilmeisesti henkeä uhkaava tapahtuma. Eur J Pediatr 2004;163:108-15.

28. Franco P, Montemitro E, Scaillet S, Groswasser J, Kato I, Lin JS et al. Fewer spontaneous arousals in infants with apparent life-threatening event. Sleep 2011;34:733-43.

29. Al-Kindy HA, Gélinas JF, Hatzakis G, Côté A. Äärimmäisten tapahtumien riskitekijät imeväisillä, jotka joutuvat sairaalaan ilmeisen hengenvaarallisen tapahtuman vuoksi. J Pediatr 2009;154:332-7.

30. Kahn A, Montauk L, Blum D. Diagnostiset kategoriat akuutin tapahtuman vuoksi lähetetyillä imeväisillä, jotka viittaavat läheltä piti -tapahtumaan (SIDS). Eur J Pediatr 1987;146:458-60.

31. Pinho AP, Nunes ML. Epidemiologinen profiili ja strategiat SIDS:n diagnosoimiseksi kehitysmaassa. J Pediatr (Rio J) 2011;87:115-22.

32. Bonkowsky JL, Guenther E, Pilloux FM, Srivastava R. Kuolema, lapsen kaltoinkohtelu ja imeväisten haitalliset neurologiset tulokset ilmeisen hengenvaarallisen tapahtuman jälkeen. Pediatrics 2008;122:125-31.

33. Steinschneider A, Richmond C, Ramaswamy V, Curns A. Näennäisesti henkeä uhkaavan tapahtuman (ALTE) kliiniset piirteet ja sen jälkeinen pitkittynyt apnea tai pitkittynyt bradykardia. Clin Pediatr (Phila) 1998;37:223-9.

34. Poets A, Steinfeldt R, Poets CF. Äkilliset kuolemat ja vakavat ilmeisesti henkeä uhkaavat tapahtumat synnyttäneillä imeväisillä 24 tunnin kuluessa syntymästä. Pediatrics 2011;127:e869-73.

35. Hewertson J, Poets CF, Samuels MP, Boyd SG, Neville BG, Southall DP. Epileptisen kohtauksen aiheuttama hypoksemia imeväisillä, joilla on ilmeisesti hengenvaarallisia tapahtumia. Pediatrics 1994;94:148-56.

36. Curcoy AI, Trenhchs V, Morales M, Serra A, Pou J. Retinal hemorrhages and apparent life-threatening events. Pediatr Emerg Care 2010;26:118-20.

37. Claudius I, Keens T. Pitääkö kaikki imeväisikäiset, joilla on ilmeisesti henkeä uhkaavia tapahtumia, ottaa hoitoon? Pediatrics 2007;119:679-83.

38. Zuckerbraun NS, Zomorrodi A, Pitetto RD. Vakavan bakteeri-infektion esiintyminen 60 päivän ikäisillä tai sitä nuoremmilla imeväisillä, joilla on ilmeinen henkeä uhkaava tapahtuma. Pediatr Emerg Care 2009;25:19-25.

39. Hickson GB, Cooper WO, Campbell PW, Altemeier WA 3rd. Lastenlääkärin ominaisuuksien vaikutus hoitopäätöksiin simuloiduissa tapauksissa, joihin liittyy ilmeinen hengenvaarallinen tapahtuma. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:383-7.

40. Perret C, Tabin R, Marcoz JP, Llor J, Chesaux JJ. Ilmeinen hengenvaarallinen tapahtuma imeväisikäisillä: mieti tähtianismimyrkytystä! Arch Pediatr 2011;18:750-3.

41. Willis MW, Bonkowsky JL, Srivastava R, Grimmer JF. Hengitysteiden arvioinnin hyödyllisyys imeväisillä, jotka nähdään aluksi ilmeisen hengenvaarallisen tapahtuman vuoksi. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011;137:359-62.

42. Tolia V, Vandenplas Y. Systemaattinen katsaus: gastroesofageaalisen refluksitaudin ruokatorven ulkopuoliset oireet lapsilla. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:258-72.

43. Vellody K, Freeto JP, Gage SL, Collins N, Gershan WM. Vihjeitä, jotka auttavat näennäisenä hengenvaarallisena tapahtumana esiintyvän ei-tapaturmaisen trauman diagnosoinnissa. Clin Pediatr (Phila) 2008;47:912-8.

44. Guenther E, Powers A, Srivastava R, Bonkowsky JL. Väärinkäytöllinen päävamma lapsilla, jotka esittävät ilmeisen hengenvaarallisen tapahtuman. J Pediatr 2010;157:821-5.

45. Pitetti RD, Whitman E, Zaylor A. Accidental and nonccidental poisonings as a cause of apparent life-threatening events in infants. Pediatrics 2008;122:e359-62.

46. Aviner S, Berkovitch M, Dalkian H, Braunstein R, Lomnicky Y, Schlensinger M. Homeopaattisen valmisteen käyttö ”lapsikoliikkiin” ja ilmeinen hengenvaarallinen tapahtuma. Pediatrics 2010;125:e318-23.

47. Altman RL, Li KI, Brand DA. Infektiot ja näennäisesti henkeä uhkaavat tapahtumat. Clin Pediatr 2008;47:372-8.

48. Estrada B, Carter M, Barik S, Vidal R, Herbert D, Ramsey KM. Vakava ihmisen metapneumovirusinfektio sairaalahoidossa olevilla lapsilla. Clin Pediatr (Phila) 2007;46:258-62.

49. Arms JL, Ortega H, Reid S. Hengityssynktiovirusinfektioon liittyvän uniapnean kronologiset ja kliiniset piirteet: retrospektiivinen tapaussarja. Clin Pediatr (Phila) 2008;47:953-8.

50. Stock C, Teyssier G, Pichot V, Goffaux P, Barthelemy JC, Patural H. Autonominen toimintahäiriö varhaiseen hengitysteiden synktiovirusinfektioon liittyen. Auton Neurosci 2010;156:90-5.

51. Anjos AM, Nunes ML. Epilepsian ja kohtaushäiriöiden esiintyvyys ilmeisen hengenvaarallisen tapahtuman (ALTE) syinä tertiäärisairaalaan otetuilla lapsilla. Arq Neuropsiquiatr 2009;67:616-20.

52. Scollan-Koliopoulus M, Koliopoulus JS. Imeväisikäisten ilmeisesti henkeä uhkaavien tapahtumien arviointi ja hoito. Pediatr Nurs 2010;36:77-84.

53. Desmarez C, Blum D, Montauk L, Kahn A. Äkillisen lapsikuoleman oireyhtymän kotiseurannan vaikutus perheen elämään. A controlled study. Eur J Pediatr 1987;146:159-61.

54. Abendroth D, Moser DK, Dracup K, Doering LV. Vähentävätkö apneamonitorit emotionaalista ahdistusta sellaisten imeväisten vanhemmilla, joilla on suuri sydän- ja keuhkopysähdyksen riski? J Pediatr Health Care 1999;13:50-7.

55. Sikiötä ja vastasyntynyttä käsittelevä komitea. American Academy of Pediatrics. Apnea, äkillinen imeväiskuolemaoireyhtymä ja kotiseuranta. Pediatrics 2003;111:914-7.