Anatomisia näkökohtia epiduraali-injektioissa
Epiduraalitila on kolmionmuotoinen tila, joka ulottuu foramen magnumista ristiselän hiatukseen. Epiduraalitilan sisempi raja on kivespussi, jonka ulompi aivokalvokerros, dura mater, on kivespussi. Dura ulottuu foramen magnumista S2:n tasolle. Epiduraalitilan ulkoraja on luinen selkäydinkanava ja sitä peittävä luukalvo. Eturaja on takimmainen pitkittäinen ligamentti. Takaraja muodostuu lamina ja ligamentum flavumista. Lateraalisena rajana on pedicle ja intervertebral foramina. Epiduraalitilassa on löysää areolaarista kudosta, laskimopleksus, selkärangan hermojuuria, radikulaarisia valtimoita, pinnallisia ja syviä kaulavaltimoita, araknoidaalirakeita ja imusuonistoa. Epiduraalitilan kryomikrotomitutkimuksessa todettiin, että epiduraalitila on leveimmillään lannerangan keskitasolla, ja se kapenee vähitellen kefaladisemmilla tasoilla.11 C7-T1:n yläpuolella ei ollut havaittavissa posteriorista epiduraalitilaa.11 Epiduraalitilan leveys on 1-1,5 mm C5:n kohdalla, 2,5-3 mm T6:n kohdalla ja 5-6 mm L2:n kohdalla.12 Kaulan ja rintakehän alueella ligamentum flavum ei sulautunut keskiviivassa noin puolessa näytteistä.11 Kohdunkaulan selkärangassa interspinous ligamentti puuttui.11 Interspinous ligamentin puuttumisella ja ligamentum flavumin fuusioitumisella keskiviivassa on kliinistä merkitystä, kun käytetään vastuksen menetystekniikkaa keskiviivan interlaminaarisen epiduraalisen injektion yhteydessä. Näiden ligamenttien vastuksen puuttuminen voi johtaa tahattomaan tunkeutumiseen epiduraalitilaan tai kovakalvoon toimenpiteen tekijän tietämättä. Lannerangan ja rintakehän alaosassa on dorsaalinen duraalipoimu (plica mediana dorsalis).13 Dorsaalinen duraalipoimu jakaa epiduraalitilan kolmeen osastoon: ventraaliseen ja kahteen dorsaaliseen osastoon. Dorsomediaaninen poimu vaikuttaa myös tilan leveyteen dorsaalisuunnassa, joka voi olla vain 2 mm tai vähemmän.13 Dorsomediaanisen poimun olemassaolo voi vaikuttaa epiduraalipistoksiin. Pienempi leveys voi altistaa duraalipunktiolle keskilinjan interlaminaarisella lähestymistavalla.13 Lisäksi erilliset osastot voivat johtaa lääkkeen epätäydelliseen virtaukseen. Selkäydinpussin sisällä selkäydin on läsnä noin L2:een asti. Juuret lähtevät selkäytimestä muodostaen ventraaliset ja dorsaaliset hermojuuret, jotka kulkevat inferiorisesti. Nämä juuret poistuvat istukkapussista, ja kovakalvo muodostaa juuriholkin. Dura päättyy DRG:n proksimaaliseen reunaan. Selkä- ja ventraalijuuret yhdistyvät ja muodostavat selkäydinhermon, kun se poistuu hermotiehyestä. Dura ulottuu selkäydinhermon epineuriumiksi. Anteriorisen ja posteriorisen epiduraalitilan sidekudos ulottuu epiradikulaariseksi tuppeen. Epiradikulaarituppi ympäröi selkäydinganglion ja selkäydinhermon. Epiradikulaarituppi on diagnostisen selektiivisen selektiivisen selkäydinhermojuuri-injektion kohde, kun se poistuu foramenista. Foramen muodostuu ylemmän nikaman ylemmän ja alemman nikaman alemman nikaman varresta. Nivelkierukan ylempi nivelkierukka muodostaa takaseinämän. Alempi nikamalevy ja välilevy muodostavat etuseinämän. Foramen koostuu sisäänmeno-, keski- ja ulostulovyöhykkeistä. Foramenin keskivyöhyke sisältää DRG:n, ventraalisen juuren, sinusvertebral-hermon ja verisuonten väliset yhteydet. Lähestyttäessä ulostulovyöhykettä ventraalijuuri ja DRG sulautuvat yhteen ja muodostavat selkäydinhermon. Yleensä DRG:n suhde pedikkeliin on 90 %:lla välittömästi inferiorinen, 2 %:lla mediaalinen ja 8 %:lla inferolateraalinen.14 Lannerangassa DRG:n sijainti voi kuitenkin vaihdella riippuen lannerangan tasosta.15 Hamanaishi ja Tanaka,15 jotka tutkivat 442 DRG:n sijaintia 104:ssä magneettikuvauksessa, raportoivat: (1) ekstraforaminaalinen sijainti 100 %:lla L2:ssa, 48 %:lla L3:ssa, 27 %:lla L4:ssä ja 12 %:lla L5:ssä; (2) intraforaminaalinen sijainti 52 %:lla L3:ssa, 72 %:lla L4:ssä ja 75 %:lla L5:ssä; ja (3) intraspinaalinen sijainti 13 %:lla L5:ssä ja 65 %:lla S1:ssä. Kohdunkaulan selkärangassa selkäydinhermo lähtee foramenin alapuolelta ja verisuonirakenteet ovat foramenin yläpuolella. Selkäydinhermo on nikamavaltimon takana.16 Lannerangassa selkäydinhermo ja verisuonet ovat foramenin superioripuolella. Kun selkäydinhermo poistuu foramenista, se kulkee inferiorisesti, lateraalisesti ja anteriorisesti. Selkäydin saa verenkiertoa takimmaiseen kolmannekseen kahden takimmaisen selkäydinvaltimon kautta. Takimmaiset selkäydinvaltimot lähtevät takimmaisista alemmista pikkuaivovaltimoista. Takimmaiset selkäydinvaltimot koostuvat plexiformisista kanavista, ja ne kulkevat selkäydinhermojen dorsaalisten juurien kiinnittymislinjaa pitkin.17 Valtimot saavat ravintoa myös takimmaisista radicularisvaltimoista. Selkärangan etummainen valtimo lähtee selkärangan valtimosta, ja se riittää vain ylemmälle kaularangan alueelle.17 Selkärangan valtimo lähtee solisvaltimosta, tulee costotransversaaliseen forameniin C6:n kohdalla ja poistuu C1:n kohdalla ja risteää posteriorisesti C1:n kaaren takana, ennen kuin se saapuu kalloon foramen magnumin kautta. Nikamavaltimon haarat laskeutuvat ja muodostavat yhden valtimon, selkärangan etummaisen valtimon. Selkärangan etummainen valtimo saa lisäsyöttöä eri puolilta selkärankaa. Selkärangan etummainen valtimo jakautuu kaularangan, rintakehän ja lannerangan segmentteihin.18 Selkärangan valtimot, jotka lähtevät nikamavaltimosta, solisvaltimosta, välikarsinan valtimosta, aortan valtimosta ja suoliluun valtimosta, kulkevat selkärangan foramen intervertebralin kautta ja jakaantuvat etummaisiin ja takimmaisiin radikulaarisiin valtimoihin.17 Valtaosa radikulaarisista valtimoista syöttää ensisijaisesti hermojuurta. Vaihteleva määrä anteriorisia radikulaarivaltimoita auttaa syöttämään etummaista selkäydinvaltimoa. Nämä syöttövaltimot ovat suurempia valtimoita, ja niitä on kutsuttu radiculomedullaarisiksi valtimoiksi.19 Nämä valtimot voivat nousta ja laskeutua kivespussin sisällä syöttääkseen etummaista selkäydinvaltimoa. Näitä syöttövaltimoita on vaihteleva määrä kaularangan alueella, mutta tyypillisesti niitä on vähintään yksi tai kaksi, ja ne tulevat yleensä C5-6:n tasolle.20 T8:n alapuolella selkärangan etummaisen valtimon pääasiallinen syöttö tapahtuu Adamkiewiczin valtimon kautta.19 Tämän valtimon katkeaminen voi johtaa selkäydininfarktiin kahdessa etummaisessa kolmanneksessa, eli etummaisen selkärangan valtimon syndroomaan. Adamkiewiczin valtimo saa alkunsa aortan haarana, ja se tulee vasemmalta puolelta T9-L2:n kohdalta 85 prosentissa tapauksista, mutta se voi tulla niinkin alas kuin S1:een.21,22 Lannerangan alueella oleva oikeanpuoleinen radiculomedullaarinen valtimo voi myötävaikuttaa selkärangan etummaiseen valtimoon. Radiculomedullaarisen valtimon loukkaantuminen vaarantaa verenkierron selkäytimeen ja aiheuttaa iskemian tai infarktin riskin. Veri poistuu selkäytimestä anterioristen ja posterioristen selkäydinlaskimoiden kautta. Nämä laskimot laskevat radikulaarisiin laskimoihin, jotka puolestaan laskevat epiduraaliseen laskimopleksukseen. Plexus poistuu nikamavälihaarasta ja siirtyy ulkoiseen laskimoplexukseen. Veri valuu sitten nikama-, väli- ja lannerangan laskimoihin.17