Dean E. Kois, DMD, MSD | John C. Cranham, DDS | Michael Fling, DDS
Dean E. Kois, DMD, MSD ylläpitää yksityispraktiikkaa, joka rajoittuu korjaavaan, esteettiseen ja implanttihammaslääketieteeseen Seattlessa, Washingtonissa. Lisäksi hän työskentelee restauroivien hammaslääkärien kanssa Kois Centerissä, joka on didaktinen ja kliininen opetusohjelma. Hän myös luennoi kansallisesti ja kansainvälisesti ja julkaisee laajasti eri hammaslääketieteen aiheista.
Dean E. Kois, DMD, MSD: Saan tämän kysymyksen useammin kuin voitte kuvitella muilta kliinikoilta. Vastaus on suhteellisen yksinkertainen. En halua olla liian yksinkertaistava, mutta sentraalinen suhde on vain terapeuttinen tai hoitopositio. Kun hampaisiin perustuvaa okkluusion määritystekijää ei voida käyttää ja/tai sitä ei voida käyttää, voidaan ja pitäisi käyttää niveliin perustuvaa määritystekijää (sentrinen suhde). Teoriassa sentrinen suhde kohdistaa kondyylikiekkoasennelman. Tämä ohjaa kondyloosiin kohdistuvan paineen avaskulaarisen, hermottoman välilevyn kautta suoraan toisella puolella olevaan glenoideus fossaan. Tätä pidetään alaleuan ortopedisimpänä asentona luuston ja lihasten harmonian vuoksi. Muutama kohta siitä, milloin ja miksi, auttaa selventämään tuntemuksiani siitä, miten hoidan sentraalisen relaation käyttöä.
Kliinisesti käytän sentraalista relaatiota silloin, kun maksimaalinen interkuspinaalinen asento on epäterve (okklusaalisairaus), epäluotettava (potilaalla ei ole vakaita hammaskontakteja) ja kun okklusaalista vertikaalista ulottuvuutta muutetaan (hoidetaan kaikkia hampaita vähintään yhdessä kaareen).
On myös useita indikaatioita, jolloin sentraalista relaatiota ei käytetä, erityisesti silloin, kun maksimaalinen interkuspinaalinen asento on terve ja luotettava, kun on aktiivinen degeneratiivinen nivelsairaus, kun alaleuka ei pysty ottamaan vastaan kuormitusta ja kun kliinikko käyttää tarvittaessa ”mukavuusasentoa” (leuan asettaminen sentraaliseen relaatioon voi toisinaan pahentaa niveloireita, kun nivel ei ole terveenä) tai myosentrisiä tekniikoita.
Sentraalinen relaatio on niveliin pohjautuva okklusion määräytymismalli. Se on asento, joka on toistettavissa ja joka voidaan löytää johdonmukaisesti riippumatta hampaiden läsnäolosta tai asennosta. Tämä tekee siitä suositun kliinikkojen keskuudessa. Ei ole mitään mysteeriä – hoitotavoitteet ja potilaan esitys sanelevat, käytetäänkö sentristä suhdetta vai ei.
John C. Cranham, DDS pitää yksityisvastaanottoa yleishammaslääketieteen, kosmeettisen hammaslääketieteen ja korjaavan hammaslääketieteen alalla Chesapeakessa, Virginiassa. Hän perusti Cranham Dental Seminarsin, joka tarjoaa luentoja, liikkuvia ohjelmia ja intensiivisiä käytännön kokemuksia hammaslääkäreille ympäri maailmaa. Vuonna 2008 Cranham Dental Seminars yhdistyi The Dawson Academyyn.
John C. Cranham, DDS: Dawsonin filosofiassa on kaksi syytä, joiden vuoksi teemme päätöksen okklusion perusteellisesta muuttamisesta. Ensimmäinen on silloin, kun on näyttöä ”okklusaalisesta sairaudesta”. Hampaiden kuluminen, liikkuvuus tai siirtyminen ovat ensisijaisia indikaattoreita. Vaikka hampaisiin kohdistuvien voimien lisääntymiseen voi olla muitakin syitä, näiden ”epävakauden merkkeinä” tunnettujen tilojen pitäisi saada meidät tutkimaan potilaan okklusiota syyn selvittämiseksi. Mallien asentaminen sentriseen suhteeseen artikulaattoriin on tapa, jolla teemme sen.
Toinen kerta, jolloin haluaisimme optimoida okklusaalivoimat sentriseen suhteeseen, on esteettisissä, implantti- tai suuremmissa restauraatiotapauksissa.
Sentrisessä suhteessa on kyse hallinnasta. Kun hampaat okludoituvat kondyylien istuessa sentrisessä suhteessa, se jakaa voimat koko järjestelmään. Kun okkluusio on harmonisoitu kondyylien ollessa alaspäin ja eteenpäin sentraalisesta suhteesta (artikulaarisen eminenssin päällä), inferiorinen lateraalinen pterygoideus jätetään supistumaan ja pitämään tämä kondylaarinen asento. Kaltevuuden jyrkkyys yhdistettynä välilevyn molemmin puolin olevissa inferiorissa ja superiorissa nivelväleissä olevaan nivelnesteeseen tekee kondyylin asettumisen erittäin helpoksi, jos lateraalinen pterygoidi vapautuu. Sentrinen relaatio on luun tukeva asento, joka estää kondyylia nousemasta korkeammalle.
Tämä on tärkeää, koska yksi vakaan okkluusion tärkeimmistä periaatteista on estää takahampaiden hankautuminen tai häirintä. Takahampaiden hankautuminen lisää dramaattisesti lihasten toimintaa. Potilailla voi olla posteriorisia interferenssejä kahdesta syystä:
Heiltä puuttuu anteriorinen ohjaus, mikä aiheuttaa posteriorisia interferenssejä protruusion, mediotruusion tai laterotruusion muodossa.
Okklusio ei ole harmonisoitu sentriseen suhteeseen. Jos lateraalinen pterygoideus on niveltä istuttavien elevaattorilihasten (masseter, mediaalinen pterygoideus ja temporalis) ylivoimainen, kondyyli istuu ja tuo alaleuan mukanaan. Tämä aiheuttaa posteriorisia interferenssejä ylähampaiden mediaalisiin kaltevuuksiin ja alahampaiden distaalisiin kaltevuuksiin . Kummassakin tapauksessa posterioriset interferenssit ovat ensisijainen syy lihasten hyperaktiivisuuteen/koordinaatioon.
Yhteenvetona voidaan todeta, että käytämme sentraalista suhdetta aina, kun meidän on optimoitava ja hallittava okklusaalivoimia. CR:n käyttämättä jättäminen ensisijaisena lähtökohtana johtaa voimien lisääntymiseen ja paljon huonompaan ennustettavuuteen restauraatiopyrkimyksissämme.
Michael Fling, DDS on kosmeettinen hammaslääkäri Oklahoma Cityssä, Oklahomassa, ja hän on osallistunut aktiivisesti hammaslääketieteeseen vuodesta 1976 lähtien laboratorioteknikkona ennen hammaslääketieteellisen koulun aloittamista. Hänen vastaanotollaan hän keskittyy korjaavaan ja kosmeettiseen hammaslääketieteeseen sekä TMJ-hoitoon.
Michael Fling, DDS: On olemassa monia okklusaalisia leirejä – Koisin, Spearin, LVI:n, Pankeyn, Dawsonin, sentraalisen okklusion tai sentraalisen ”minkä tahansa”. Tosiasia on, että monet okklusiiviset järjestelmät voivat olla menestyksekkäitä, joten mitä ihmeellistä CR:ssä on? Anatomisesta näkökulmasta CR on vakaa, toistettavissa oleva fysiologinen asento, joka on määritelmällisesti ylempi, anteriorinen tukiasento, jossa on välilevy, joka on kivuton kuormitettaessa, riippumatta hampaan kontaktiasennosta.
Ymmärtääksemme, milloin joku pitäisi palauttaa sentriseen suhteeseen, on myös arvioitava restaurointitarpeet ja todisteet okklusaalisairaudesta. Okklusaalisairauden oireita voivat olla kuluminen, murtumat, halkeamat, fremitus, liikkuvuus, dentiinin paljastuminen, abraktio, tori, nivelkipu, lihaskipu, resessio tai okkluusion vertikaalisen ulottuvuuden menetys. Jos okklusaalisairaus esiintyy yhdessä terveiden nivelten kanssa, on parempi palauttaa CR. On myös optimaalista luoda okklusaalinen järjestelmä, joka ei edistä okklusaalista sairautta. Siten on ihanteellista, että hampaat koskettavat samanaikaisesti ilman taipumista nivelen ollessa ylemmässä, anteriorisessa tukiasennossa ja että takahampaat irtoavat toisistaan lateraalisissa ekskursioissa.
Toiseksi huomionarvoiseksi tekijäksi tulee myös potilaan parafunktionaalinen malli. Todellisuudessa potilaan alaleuan liikemalli ”on mitä on”. Jotkut näistä parafunktionaalisista kuvioista voivat olla hyvin tuhoisia. Jos restauraatiomateriaalia laitetaan ”niiden tekemisen” tielle, ja jos lihasvoima on tarpeeksi voimakas, ne voivat tuhota hampaansa tai restauraatiot.
Loppujen lopuksi potilas hoidetaan CR:hen terveiden nivelten läsnä ollessa, kun on näyttöä okklusaalisairaudesta ja/tai kun tarvitaan toistettava restauraatioasento. CR optimoi mahdollisuudet vaikuttaa ihanteelliseen nivel- ja hammaskuormitukseen ja vähentää lihasaktiivisuutta. CR on ennustettava ja toistettava asento, joka antaa mahdollisuuden minimoida okklusaalinen sairaus ja parafunktionaalinen tuho.