Hallinto kaupan ja terveyden erillisillä aloilla
Lääketieteellinen matkailu ulottuu kaupan ja terveyden politiikan aloille. Sen nousu liittyy terveyspalvelujen kaupan nopeaan kasvuun, joka johtuu palveluntarjoajien ja potilaiden lisääntyneestä kansainvälisestä liikkuvuudesta, tietotekniikan ja viestinnän kehityksestä sekä yksityisen terveydenhuoltosektorin laajenemisesta. Kauppa on määritelmällisesti kansainvälistä, mutta terveydenhuoltojärjestelmät (rahoitus, tarjonta ja sääntely) ovat edelleen kansallisesti sidottuja. Lisäksi kaupan tavoitteissa, jotka koskevat vapauttamisen lisäämistä, valtion väliintulon vähentämistä ja talouskasvua, ei yleensä korosteta oikeudenmukaisuutta, kun taas terveysalan tavoitteissa, kuten yleisessä kattavuudessa, korostetaan sitä. Näin ollen kauppa- ja terveyspolitiikan toimijoilla on yleensä ristiriitaisia tavoitteita, ja kaupan ja terveydenhuollon hallintoprosessit pysyvät suhteellisen erillisinä kolmella tasolla: kansainvälisellä (Maailman kauppajärjestö (WTO) ja Maailman terveysjärjestö (WHO)), alueellisella (Kaakkois-Aasian maiden liitto (ASEAN)) ja kansallisella (ministeriöt). Talouskasvun ja terveyspalvelujen tasapuolisen tarjonnan ja saatavuuden yhteensovittaminen tekee lääketieteellisen matkailun hallinnoinnista maan terveydenhuoltojärjestelmässä parhaimmillaan haastavaa ja pahimmillaan ristiriitaista.
Kansainvälisellä tasolla terveyden suojelun ja terveyden edistämisen sekä kaupan kautta tapahtuvan vaurauden tuottamisen tavoitteiden välillä on selviä jännitteitä. Kauppa- ja terveyspoliittisia neuvotteluja käydään erillään toisistaan, vaikka kaupan ja terveyden välinen yhteys on yhä tärkeämpi globaalilla tasolla, esimerkiksi terveydenhuoltohenkilöstön laajamittaisen maahanmuuton ja terveyspalvelujen rajatylittävän kulutuksen (hoitomatkailu) vuoksi. WTO:n jäsenyys edellyttää lukuisten oikeudellisesti sitovien velvoitteiden noudattamista, mukaan lukien tavaroiden ja palvelujen tulliesteiden ja tullien ulkopuolisten esteiden poistaminen. WTO:n virallinen hallintorakenne muodostuu sen oikeudellisesti sitovista kauppasopimuksista ja pakollisesta oikeudellisesta riitojenratkaisumekanismista. Näiden oikeudellisten mekanismien ansiosta WTO:lla on enemmän vaikutusvaltaa sääntöjen noudattamisessa kuin WHO:lla, joka sitä vastoin on edunvalvontajärjestö. WHO ei aseta jäsenilleen oikeudellisia velvoitteita, se luottaa ei-sitoviin sopimuksiin eikä sillä ole pakollista riitojenratkaisumekanismia. Täytäntöönpanokyky WHO:n sopimusten noudattamatta jättämisessä on siten rajallinen. Talouskasvuun ja kauppaan liittyvät näkökohdat menevät todennäköisesti maailmanlaajuisten terveystavoitteiden edelle, kun maita uhkaavat sanktiot tai oikeudelliset rangaistustoimenpiteet, jos ne eivät noudata kauppasopimuksia. Esimerkkejä kauppa- ja terveyspolitiikan epäjohdonmukaisuudesta ovat keskeisten lääkkeiden patentointi ja tupakan myynninedistäminen kehitysmaissa, jotka on sallittu kauppasopimuksissa.
Vaikka suurin osa terveyspalvelujen kaupasta tapahtuu nykyisten kahden- tai monenvälisten kauppasopimusten ulkopuolella, terveyspalvelujen kaupasta, mukaan luettuna hoitomatkailu, määrätään virallisesti palvelukaupan yleissopimuksessa (General Agreement on Trade in Services, GATS). Neljä tarjontamuotoa ovat: 1. Palvelujen rajat ylittävä tarjonta (etäpalvelujen tarjonta, esim. etälääketiede, diagnostiikka, lääketieteelliset transkriptiot), 2. Palvelujen kulutus ulkomailla (lääketieteellinen matkailu, lääketieteen ja hoitotyön koulutus ulkomailla opiskeleville), 3. Palvelujen käyttö ulkomailla (lääketieteellinen matkailu, lääketieteen ja hoitotyön koulutus ulkomailla opiskeleville). Ulkomaiset suorat investoinnit (esim. terveydenhuoltolaitosten ulkomainen omistus) ja 4. Ulkomaiset suorat investoinnit (esim. terveydenhuoltolaitosten ulkomainen omistus). Terveydenhuollon ammattilaisten liikkuvuus . Maat voivat halutessaan tehdä GAT-sitoumuksia (jotka sitovat niitä oikeudellisesti avaamaan markkinat WTO:n suojeluksessa) alakohtaisesti tai tietyn toimintamuodon kautta. ASEAN-maista vain Kambodža, Malesia ja Vietnam ovat tehneet terveydenhuoltoalaa koskevia GAT-sitoumuksia. Lääkintämatkailu on byrokratisoitumassa, virallistumassa ja normalisoitumassa, mistä ovat osoituksena terveydenhuoltoalaa koskevat GAT-sopimuksen määräykset. Terveyspalvelujen rajatylittävän kaupan lisääntyessä hallituksilla on mahdollisuus joko suunnitella terveysalan GAT-sitoumukset tai jatkaa kauppaa virallisten sopimusten ulkopuolella. Nopeasti muuttuvilla kotimaisilla ja kansainvälisillä terveysmarkkinoilla jälkimmäinen vaihtoehto näyttää todennäköiseltä, mutta on syytä huomata, että GATS-sitoumukset voivat myös rajoittaa sitä, missä määrin ulkomaiset palveluntarjoajat voivat toimia markkinoilla. Politiikan kannalta tämä lauseke voi suojella terveydenhuoltojärjestelmiä ulkomaisten sijoittajien monopolisoitumiselta terveydenhuoltoalalla.
Regionaalisesti kauppa on myös taipuvainen ohittamaan terveydenhuollon poliittisissa toimissa. ASEAN on ensisijaisesti kauppafoorumi, ja vuonna 1995 tehdyssä ASEANin palvelukauppaa koskevassa puitesopimuksessa (ASEAN Framework on Agreement on Trade in Services, AFAS) määrätään WTO:n GAT-sopimuksia laajemmasta palvelujen vapauttamisesta jäsenten välillä. Toisin kuin WTO:lla, ASEANilla ei ole oikeudellisia valtuuksia valvoa sääntöjen noudattamista, mutta riitojenratkaisumekanismi allekirjoitettiin hiljattain. Vaikka terveydenhuoltoala ei kuulu AFAS-sopimuksen piiriin, tavoitteena on, että kaikkien tavaroiden, palvelujen, investointien, pääoman ja ammattitaitoisen työvoiman vapaa liikkuvuus toteutuu, jotta ASEANin talousyhteisö (ASEAN Economic Community, AEC) voidaan luoda vuoteen 2020 mennessä. ASEANin talousyhteisön (AEC) neuvosto kokoontuu kaksi kertaa vuodessa työskentelemään alueellisen taloudellisen yhdentymisen syventämiseksi ja laajentamiseksi. Sitä vastoin ASEANin terveysministerien kokous (AHMM) pidetään joka toinen vuosi. Tällä hetkellä ASEANin terveysyhteistyö rajoittuu luonnonkatastrofeihin ja tartuntatautiepidemioihin varautumiseen. Terveydenhuoltoa koskevat sopimukset rajoittuvat terveys- ja kasvinsuojelutoimiin sekä terveydenhuollon ammattihenkilöiden liikkuvuutta koskevaan oikeudellisesti sitomattomaan vastavuoroista tunnustamista koskevaan sopimukseen. ASEANin terveyden kehittämistä koskeva työsuunnitelma (2010-2015) saatiin valmiiksi heinäkuussa 2010, ja se kattaa laajemmat alueelliset terveyskysymykset, kuten tarttumattomat taudit, äidin ja lapsen terveyden sekä perusterveydenhuollon. Huolimatta ASEANin alueellisesta taloudellisesta ja terveydellisestä yhdentymisestä ei ole allekirjoitettu lääkematkailualaa koskevia sopimuksia. Alueellisten toimijoiden suorat ulkomaiset investoinnit naapurimaihin kiihtyvät, ja yksityiset yritykset, kuten Singaporen Parkway Holdings (yksi Aasian suurimmista sairaalaoperaattoreista) ja Raffles Medical Group hankkivat sairaaloita Singaporesta, Malesiasta, Brunein tasavallasta, Intiasta ja Kiinasta. Malesian valtion sijoitusyhtiö Khazanahin 2,6 miljardin dollarin ostotarjous Parkway Holdingsista vuonna 2010 antoi sille 95 prosentin osuuden yhtiöstä. Sekä yksityisten että valtiollisten sijoitusyhtiöiden tekemät ulkomaiset investoinnit merkitsevät sitä, että muiden maiden terveydenhuoltoalalla voidaan tehdä huomattavia voittoja, jotka koituvat ulkomaisille osakkeenomistajille ja joista paikalliset kuluttajat hyötyvät vain vähän, ellei voittoja veroteta ja investoida uudelleen kohdemaan terveydenhuoltojärjestelmään. Näiden alueellisten toimijoiden huomattava taloudellinen kapasiteetti merkitsee sitä, että terveyspoliittiset tavoitteet, kuten terveydenhuollon yleinen saatavuus, jäävät todennäköisesti toissijaisiksi kauppapoliittisiin tavoitteisiin nähden, kuten ulkomaisten investointien lisäämiseen, joita voidaan saada lääkintämatkailusta.
Kauppapoliittinen ja terveyspoliittinen epäjohdonmukaisuus sekä lääkintämatkailun edistämisessä että yleisessä kattavuudessa paikallisille kuluttajille kansallisella tasolla on ilmeinen. Vaikka useissa lääketieteellistä matkailua koskevissa tutkimuksissa viitataan hallituksen rooliin lääketieteellisen matkailun edistämisessä, niissä ei tehdä eroa eri ministeriöiden roolin ja niiden poliittisten tavoitteiden välillä. Kauppa- ja matkailuministeriöt pyrkivät ensisijaisesti lisäämään talouskasvua ja helpottamaan kansainvälistä kauppaa palvelualalla. Sen sijaan terveysministeriön tavoitteena on parantaa väestön yleistä terveydentilaa ja varmistaa terveyspalvelujen tasapuolinen saatavuus ja tarjonta. Terveydenhuoltojärjestelmät ovat myös kansallisesti rajattuja; terveydenhuollon niukkojen julkisten resurssien maksimoiminen tietyissä alueellisissa rajoissa johtaa hallitusten harjoittamaan terveydenhuoltoprotektionismiin, jonka tyypillisiä piirteitä ovat tiukat kelpoisuusvaatimukset, jotka koskevat maahanmuuttajien pääsyä valtion tukemiin palveluihin. Kaikkien kolmen maan kauppa- ja matkailuministeriöissä on aloitettu ekspansiivinen hoitomatkailupolitiikka, mutta se näyttää heijastuvan myös terveysministeriöihin. Terveysministeriöt perustavat yhä useammin sairaalamatkailukomiteoita ja -osastoja, joiden tehtävänä on edistää oman maansa terveydenhuoltopalvelujen tarjontaa muille hallituksille/ulkomaisille potilaille. Esimerkiksi Thaimaan lääketieteellistä matkailukeskusta koskevan politiikan aloitti vuonna 2003 Thaimaan investointivirasto (Thailand Board of Investment), kun taas kauppaministeriöt, vienninedistämisministeriö ja terveysministeriö yhteistyössä yksityisten sairaaloiden kanssa ovat nykyään politiikan pääasiallisia toteuttajia. Malesian kansallisessa terveyssuunnitelmassa ei mainita lääketieteellistä matkailua strategisena tavoitteena, mutta Malesian terveysministeriö perusti vuonna 2003 ministeriöiden välisen komitean lääketieteellisen ja terveysmatkailun edistämiseksi (MNCPHT). Näistä kolmesta maasta Singaporen valtion virastoilla on yhtenäisimmät poliittiset kannanotot, jotka tukevat vahvasti lääketieteellistä matkailua, mikä heijastaa maan talouskasvun asettamista etusijalle. Singaporen matkailuvirasto, kauppa- ja teollisuusministeriön talouskehityslautakunta ja terveysministeriö ovat asettaneet tavoitteeksi houkutella miljoona ulkomaista potilasta vuoteen 2012 mennessä, ja yksi terveysministeriön selkeistä prioriteeteista on ”hyödyntää (maan) taloudellista arvoa alueellisena lääketieteellisenä keskuksena” . Vuonna 2004 käynnistettiin useiden virastojen (mukaan lukien terveysministeriö) yhteinen hallituksen aloite SingaporeMedicine, jonka tavoitteena on kehittää Singaporea lääketieteellisenä keskuksena. Vaikka kauppa- ja matkailuministeriön ja terveysministeriön tavoitteita ei ole helppo sovittaa yhteen, lääketieteellisen matkailun kasvu tarjoaa mahdollisuuden ministeriöiden väliseen politiikan koordinointiin esimerkiksi ristikkäisen tukimekanismin avulla, jossa lääketieteellisistä matkailijoista saatavat tulot verotetaan, mikä tuo lisätuloja julkisille sairaaloille. Näissä kolmessa maassa kauppa-, matkailu- ja terveysministeriöiden painopisteet ovat ilmeisesti lähentyneet toisiaan, mikä kuvastaa sitä, että terveys hyväksytään maailmanlaajuisesti yhä enemmän yksityishyödykkeenä. Tietojen keräämistä lääketieteellisistä matkailijavirroista ja paikallisten kuluttajien terveydenhuoltojärjestelmien käytöstä ja saatavuudesta on parannettava, jotta voidaan arvioida, ovatko lääketieteellistä matkailua ja yleistä kattavuutta edistävät politiikat sovitettavissa yhteen. Valtion ministeriöiden olisi ennaltaehkäisevästi pyrittävä integroituun hoitomatkailun hallinnointiin, erityisesti kun otetaan huomioon pitkälle yksityistetty terveydenhuoltojärjestelmäympäristö ja nykyiset epätasa-arvot terveydenhuoltojärjestelmien käytössä ja saatavuudessa paikallisten kuluttajien keskuudessa, joita ulkomaiset potilasvirrat saattavat pahentaa.
Toimitukset yksityisellä vs. julkisella sektorilla
Hoitomatkailun veturina toimii terveydenhuoltojärjestelmien voittoa tavoitteleva yksityinen sektori. Yksityinen sektori hallitsee perusterveydenhuollon tarjontaa Singaporessa ja Malesiassa, mutta laajentaa hitaasti asemaansa korkea-asteen sairaalahoidossa. Yksityiset perusterveydenhuollon tarjoajat ovat keskittyneet kaupunkialueille, ja julkiset perusterveydenhuollon tarjoajat palvelevat maaseutualueiden asukkaita, kuten Thaimaassa ja Malesiassa . Sairaalapalveluja hallitsee julkinen sektori, jonka osuus vuodepaikoista on 70-80 prosenttia (taulukko 3), mutta yksityisten sairaalapalvelujen tarjoajien määrä kasvaa jatkuvasti. Thaimaassa yksityisten sairaaloiden osuus kaikista sairaaloista on pysynyt 30 prosentissa vuosina 1994-2006. Singaporessa yksityisen sektorin sairaaloiden määrän kasvu on ollut samassa suhteessa julkisen sektorin sairaaloiden määrän kasvun kanssa vuosina 1998-2008. Yksityiset sairaalat ovat kooltaan pienempiä, sijaitsevat yleensä kaupunkialueilla ja palvelevat keski- ja hyvätuloisia potilaita sekä ulkomaisia potilaita . Yleisesti ottaen terveydenhuollon julkisen ja yksityisen sektorin yhdistelmä tällä alueella kuvastaa maan taloudellisen kehityksen tasoa. Talouskasvun aikana varakkaampi väestö on noussut esiin ja kysynyt yksityisiä palveluntarjoajia vastauksena heikommaksi koettuun julkiseen terveydenhuoltoon. Tämän seurauksena julkisesta sektorista on tullut enemmän köyhille suunnattua, koska tällä ryhmällä ei ole varaa yksityiseen hoitoon, mikä on johtanut Thaimaassa ja Malesiassa nähtyyn kaksitasoisen terveydenhuoltojärjestelmän kehittymiseen. Paikalliset kuluttajat pitävät tällä alueella julkisia palveluja yleisesti heikkolaatuisina tai vastuuttomina. Yksityisen sektorin sairaaloiden tasainen kasvu on heijastanut hoitomatkailun lisääntymistä (taulukot 2 ja 3).
Yhteys kasvavan yksityisen voittoa tavoittelevan ja hoitomatkailijoille suunnatun sektorin ja sellaisten paikallisten kuluttajien, joilla ei ole maksukykyä, pääsyn välille tällaisiin palveluihin on hämärä. Terveyslaitosten yksityinen omistus tarkoittaa, että kertyneet hyödyt (ulkomaisilta potilailta perittävistä palvelumaksuista saadut voitot) siirretään ulkomaille eri maissa sijaitseville yrityksille, jotka investoivat yksityisiin sairaalaketjuihin eri puolilla Kaakkois-Aasiaa. Esimerkiksi Intian toiseksi suurimman terveydenhuoltokonsernin Fortis-Parkwayn ja Singaporen ja Malesian suurimman yksityisen konsernin äskettäinen fuusio loi Aasian suurimman sairaalaketjun. Sen jälkeen Malesian valtion sijoitusyhtiö Khazanah teki Parkwaylle ostotarjouksen, mikä tarkoittaa, että kertyneet voitot siirretään Malesiaan Singaporessa ja Intiassa tarjotuista terveyspalveluista. Sellaisen kalliin teknologian ostaminen, jolla ei ole laajempaa yhteiskunnallista hyötyä lääketieteellisten turistien vaatimissa toimenpiteissä, on herättänyt huolta korkean teknologian toimenpiteiden paikallisen kulutuksen ”syrjäyttämisestä”. Lisäksi yksityisen sektorin kasvulle verohelpotusten ja etuoikeutetun maa-alueen saannin kautta myönnetyt valtion tuet eivät todennäköisesti hyödytä terveydenhuoltojärjestelmää kokonaisuudessaan eivätkä edistä laajempia kansanterveystavoitteita (yleinen kattavuus), jos yksityiset sairaalat palvelevat suurempaa osaa maksullisista, ulkomaisista potilaista. Tämä on nähtävissä Malesiassa, jossa on saatavilla verokannustimia sairaaloiden rakentamiseen (rakennusavustus), lääkinnällisten laitteiden käyttöön, henkilökunnan koulutukseen ja palvelujen edistämiseen (vähennykset aiheutuneista kuluista). Yksityisen sektorin kasvua terveydenhuollossa kannustetaan epäsuorasti näillä eduilla samaan aikaan, kun valtion uusien sairaaloiden rakentaminen on pysähtynyt väitetyn julkisten varojen riittämättömyyden vuoksi.
Sairaalamatkailu on kehittymässä julkisen sektorin sairaaloissa samaan aikaan, kun yksityinen sektori edistää sitä, erityisesti yhtiöitetyissä (julkisissa) sairaaloissa. Sairaaloiden yhtiöittäminen Singaporessa vuodesta 1985 lähtien antoi sairaaloille suuremman autonomian ja alttiuden markkinakilpailulle valtion omistuksessa tavoitteena alentaa kustannuksia ja parantaa palvelujen laatua . Kaikki Singaporen julkiset sairaalat ovat Joint Commission Internationalin (JCI) hyväksymiä. Koska nämä sairaalat ovat julkisessa omistuksessa, hoitomatkailusta saatavat tulot ovat veronalaisia, joten hallitus voi sijoittaa voitot takaisin julkiseen terveydenhuoltojärjestelmään. Malesiassa ja Thaimaassa jotkin julkiset sairaalat sallivat kirurgiensa ylläpitää yksityistä osastoa yksityispotilaille, myös hoitoturisteille. Tämä poliittinen toimenpide voi kannustaa kirurgeja hoitamaan ulkomaisia potilaita, jotka maksavat lisämaksuja paikallisten potilaiden sijaan, kun julkisen terveydenhuollon resurssit ovat näissä maissa jo nyt tiukoilla.
Suurin osa Kaakkois-Aasian lääketieteellisistä matkailijoista on kotoisin naapurimaista, mikä heijastelee kotimaassa vallitsevaa epätasa-arvoista palveluntarjontaa joko laadukkaiden palvelujen puuttumisen tai alivakuutuksen vuoksi. Singaporessa ja Malesiassa suurin osa lääketieteellisistä matkailijoista on ASEAN-maista, kun taas Thaimaassa kuluttajat ovat usein alueen ulkopuolelta, ja japanilaisten osuus ulkomaisista potilaista on suurin (taulukko 2) . Indonesialaiset matkustavat Singaporeen ja Malesiaan saamaan hoitoa, kun taas kambodžalaiset ylittävät rajan Vietnamiin saadakseen laadukkaampia terveyspalveluja. Heidän kotimaassaan tarjottavien julkisten ja yksityisten terveydenhuoltopalvelujen heikko laatu pakottaa heidät lähtemään ulkomaille hoitoon. Kustannukset ovat tärkeä tekijä, mutta malesialaiset, singaporelaiset ja thaimaalaiset sairaalat tarjoavat erikoispalveluja, joita ei ole saatavilla muissa, erityisesti köyhemmissä ASEAN-maissa. Poliittiset vaikutukset ulottuvat laajemmalle kuin siihen, että paikalliset saattavat vähentää kulutusta. Kuten Chee (2010) huomauttaa, kun keskiluokkaiset, maksulliset potilaat päättävät hakeutua hoitoon ulkomaille, kotimaansa terveydenhuoltojärjestelmä häviää paitsi taloudellisesti myös poliittisen paineen muodossa, jota nämä potentiaaliset kuluttajat voisivat harjoittaa parantaakseen terveydenhuoltojärjestelmää, johon köyhemmät kuluttajat luottavat. Mahdollisuus ”poistua” heikkolaatuisista terveydenhuoltojärjestelmistä antaa keskiluokalle vain vähän kannustimia painostaa laadun parantamiseen. Toimintavaihtoehdot, joilla nostetaan laatuvaatimuksia ja minimoidaan laatueroja sekä Kaakkois-Aasian maiden sisällä että niiden välillä, hyödyttäisivät sekä ulkomaisia että paikallisia kuluttajia. Näihin kuuluvat julkisen ja yksityisen sektorin väliset yhteydet ammattihenkilöiden vaihdon kautta, yhteiset koulutusaloitteet, julkisten ja yksityisten palveluntarjoajien yhteiskäyttö resurssien käytön maksimoimiseksi, telelääketiede ja täydentävien/erikoishoitojen käyttö.
Terveydenhuollon rahoitus ja kuluttajalähtöisyys
Kuluttajalähtöisestä terveydenhuollosta on tulossa normalisoitua maailmanlaajuisesti ja tällä alueella, ja sitä edistävät osaltaan myös hallitukset ja yksityinen sektori, jotka pyrkivät siirtämään vastuun terveydentilastaan yksilölle vastauksena kasvaviin terveydenhuoltokustannuksiin ja palvelujen kysyntään. Singapore ja Malesia ovat esimerkkejä tästä suuntauksesta, sillä julkiset terveydenhuoltomenot ovat hitaasti vähentyneet, kun taas yksityiset terveydenhuoltomenot ovat kasvaneet. Thaimaan hallitus käytti terveydenhuoltoon lähes kaksinkertaisen määrän (14,1 %) valtion kokonaismenoista verrattuna Singaporeen (8,2 %) ja Malesiaan (6,9 %) vuonna 2008. Kuten taulukosta 4 käy ilmi, Thaimaan valtion osuus terveydenhuollon kokonaismenoista on suurin (75,1 %), toisin kuin Malesiassa ja Singaporessa, joissa yksityiset terveydenhuoltomenot ylittävät valtion terveydenhuoltomenot. Vaikka sekä Singapore että Malesia tarjoavat teoriassa 100 prosentin väestökattavuuden, korkeat omavastuuosuudet viittaavat siihen, että todellinen kattavuus on tätä alhaisempi. Molemmissa maissa kannustetaan käyttämään enemmän yksilöllisiä rahoitusvälineitä palveluntarjoajien maksamiseen pakollisten valtion vakuutusjärjestelmien (Medishield Singaporessa) tai verotuksen (Malesia) lisäksi. Näihin kuuluvat sairaanhoitosäästötilit (Medisave Singaporessa, Employee Provident Fund Account 2 Malesiassa) ja laajalle levinneet yksityiset vakuutukset. Poikkeuksen muodostaa Thaimaa, jossa hallituksen sitoutuminen väestön liittämiseen yleiseen sosiaalivakuutusjärjestelmään tarkoittaa, että valtion investoinnit terveydenhuoltoon ovat kasvaneet vuodesta 2002 lähtien.
Regressiivisin rahoitusmekanismi, taskusta maksettavat maksut (OPP), hallitsee yksityisiä terveydenhuoltomenoja kaikissa kolmessa maassa. Palveluihin liittyvien OPP-maksujen lisääntyminen johtaa kilpailun lisääntymiseen yksityisillä terveydenhuoltomarkkinoilla, sillä palveluntarjoajat kilpailevat potilaista todennäköisemmin hinnalla, etenkin kun otetaan huomioon internetin mahdollistama hintojen läpinäkyvyys. Sairaanhoitomatkojen maksuja hallitsevat avoimet maksupalvelut, mutta nämä maksut ovat järjestäytymässä yhä enemmän osana vakuutusturvaa. Esimerkiksi maaliskuusta 2010 lähtien Singaporen Medisavea on voitu käyttää valinnaisiin sairaalahoitoihin ja päiväkirurgisiin toimenpiteisiin kahden malesialaisen kumppanipalveluntarjoajan, Health Management Internationalin ja Parkway Holdingsin, sairaaloissa. Deloitten vuonna 2009 laatimassa lääketieteellisen matkailun toimialaraportissa korostettiin neljää yhdysvaltalaista sairausvakuutusyhtiötä, jotka kokeilevat sairausvakuutussuunnitelmia, jotka mahdollistavat korvausten maksamisen Thaimaassa, Intiassa ja Meksikossa suoritettavista elektiivisistä toimenpiteistä. Vakuutusyhtiöiden ja työnantajien suuntaus kääntyä ulkomaisten lääkäripalvelujen tarjoajien puoleen kustannusten alentamiseksi näyttää jatkuvan hoitomatkailualan kasvaessa.
Yksi terveysmatkailijoiden määrän kasvun poliittinen vaikutus terveydenhuollon rahoitukseen on se, että ulkomaalaisille potilaille tarjottavien palvelujen eriytetty hinnoittelu voi ajan mittaan nostaa palvelujen kustannuksia paikallisille kuluttajille. Uudelleen jakavat rahoitusmekanismit voivat kompensoida näitä korotuksia. Politiikkavaihtoehtoja ovat muun muassa hoitoturisteista saatavien tulojen verottaminen, jotta ne voidaan sijoittaa uudelleen julkiseen terveydenhuoltojärjestelmään, sellaisten rahoitusvälineiden laajentaminen, jotka eivät sido palvelujen saatavuutta maksukykyyn (verotus, sosiaalivakuutus), ja yksityisten palveluntarjoajien velvoittaminen osallistumaan järjestelmiin, jotka kattavat paikalliset kuluttajat. Yksityiset sairaalat voisivat tarjota palveluja tietylle prosenttimäärälle ulkomaisia potilaita ja valtion järjestelmiin osallistuvia paikallisia kuluttajia tai tarjota tiettyjä erikoissairaanhoidon palveluja paikallisille (riippuen keskuksen kliinisen asiantuntemuksen alueesta). Tällaisia toimia tarvitaan kipeästi, kun esimerkiksi Thaimaassa ulkomaisia potilaita hoitavat yksityiset sairaalat eivät tällä hetkellä osallistu sosiaaliturvajärjestelmiin, jotka kattoivat 98 prosenttia väestöstä vuonna 2009.
Henkilöstöresurssit ja erikoislääkärit
Terveydenhuoltohenkilöstöstä on vaihtelevassa määrin pulaa Kaakkois-Aasiassa samaan aikaan, kun ulkomaisten potilaiden terveydenhuoltopalvelujen kysyntä kasvaa. Vaikka kaikissa kolmessa maassa terveydenhuoltohenkilöstön tiheys ylittää WHO:n kriittisen raja-arvon, joka on 2,28 terveydenhuoltohenkilöstön työntekijää 1 000 asukasta kohti, kaikilla mailla on paineita saada koulutettua terveydenhuoltohenkilöstöä vastaamaan väestön terveystarpeisiin. Thaimaassa ja Malesiassa lääkärin ja potilaan välinen suhdeluku on alhainen (taulukko 5), ja lääkäreitä muuttaa jatkuvasti pois Singaporesta ja Malesiasta. Näissä kahdessa ASEAN-maassa on eniten lääkäreiden maastamuuttoa OECD-maihin. Kansainvälinen maastamuutto Thaimaasta on vähäistä, mutta maan sisäinen muuttoliike maaseudulta kaupunkeihin ja terveydenhuoltohenkilöstön epätasainen jakautuminen ovat yleisiä. Puutteen vuoksi Singapore on pystynyt houkuttelemaan terveydenhuollon työntekijöitä Filippiineiltä ja Malesiasta. Thaimaassa terveydenhuollon työntekijöiden on läpäistävä thaikieliset lääkärintarkastukset, mikä rajoittaa lääkäreiden maahanmuuttomahdollisuuksia maahan. Vaikka ulkomaisen lääkärityövoiman tulo Malesiaan on ollut huomattavaa, se ei ole riittänyt kompensoimaan malesialaisten lääkäreiden lähtöä muihin maihin.
Terveydenhuoltopalvelujen kasvava kysyntä alueella on johtanut yksityisten lääkäri- ja sairaanhoitajakoulujen kasvuun eri puolilla Kaakkois-Aasiaa ja vastaavasti koulutettujen terveydenhuollon työntekijöiden määrän lisääntymiseen. Alueen julkiset ja yksityiset lääketieteelliset oppilaitokset ovat solmimassa kumppanuuksia maineikkaiden ulkomaisten yliopistojen kanssa. Thaimaan Mahidol-yliopiston sairaanhoito-osasto on luonut yhteyksiä Ruotsissa, Kanadassa, Australiassa, Koreassa, Yhdistyneessä kuningaskunnassa ja Yhdysvalloissa sijaitseviin sairaanhoitokouluihin helpottaakseen opiskelija- ja opetusvaihtoa. Singaporen kansallinen yliopisto avasi hiljattain lääketieteellisen jatkokoulun yhdysvaltalaisen Duke-yliopiston kanssa, ja Malesian Sunwayn yliopiston lääketieteellinen tiedekunta kouluttaa opiskelijoita yhteistyössä australialaisen Monash-yliopiston kanssa. Tällaiset kumppanuudet helpottavat valmiuksien kehittämistä terveydenhuollon henkilöresurssien alalla ja mahdollistavat yliopistojen pääsyn uusille markkinoille ulkomailla. Tärkeää on, että nämä kumppanuudet viestivät henkilöresurssien laadusta, mikä on ratkaisevan tärkeää lääketieteellisen matkailun edistämisen kannalta.
Lääketieteellisen matkailun kehittämistä voidaan pitää taktiikkana, jolla pyritään vähentämään terveydenhuoltoalan työntekijöiden, erityisesti erikoislääkäreiden, kansainvälistä maastamuuttoa. Thaimaasta saatujen yksittäisten todisteiden mukaan ulkomailla erikoislääkärin tutkinnon suorittaneet lääketieteen tutkinnon suorittaneet kokevat kotimaahan jäämisen kannattavammaksi ja tyydyttävämmäksi. Singaporen poliitikot ovat perustelleet, että rekrytoidakseen ja pitääkseen erikoislääkäreitä maassa, jossa on pieni paikallinen väestö, maan on houkuteltava paljon lääketieteellisiä turisteja. Lääkärimatkailun kasvu voi kuitenkin pahentaa maiden sisällä julkisen ja yksityisen sektorin välistä aivovuotoa, erityisesti niiden erikoislääkäreiden osalta, jotka tekevät ulkomaisten potilaiden vaatimia elektiivisiä leikkauksia. Vaikka julkisella sektorilla työskentelevien lääkäreiden osuus on suurempi kuin yksityisellä sektorilla työskentelevien lääkäreiden osuus lääketieteen matkailijamaissa (taulukko 5), kaksoistoiminta, jossa lääkärit yhdistävät julkisen sektorin palkkatyön ja yksityisasiakkaiden maksullisen toiminnan, on yleistä Thaimaassa ja Malesiassa toimivien erikoislääkäreiden keskuudessa. Julkisen sektorin erikoislääkäreiden pysyvyydestä on tullut haaste, kun yksityisellä sektorilla on tarjolla korkeampia palkkoja ja vähemmän työtaakkaa. Singapore on onnistunut pitämään julkisen sektorin palkat kilpailukykyisinä, mutta Thaimaassa ja Malesiassa, joissa julkisen ja yksityisen sektorin palkkaerot ovat suuremmat, lääketieteellinen matkailu voi entisestään kannustaa asiantuntijoita siirtymään yksityiselle sektorille. Thaimaasta saadut tiedot viittaavat siihen, että lääketieteellinen matkailu ei vaikuta kielteisesti terveydenhuoltojärjestelmään vetämällä lääkäreitä pois maaseutualueilta. Pikemminkin kaupunkialueiden opetussairaaloiden erikoislääkärit siirtyvät yksityisiin sairaaloihin, jotka palvelevat ulkomaisia potilaita. Kaikissa kolmessa maassa on paljon erikoislääkärikoulutuksen saaneita lääkäreitä, esimerkiksi Thaimaassa 77,5 prosenttia vuonna 2006, mutta nämä erikoislääkärit ovat keskittyneet yksityiselle sektorille; Malesiassa vain 25-30 prosenttia erikoislääkäreistä työskentelee julkisella sektorilla. Singapore on poikkeus, jossa 65 prosenttia erikoislääkäreistä työskentelee julkisella sektorilla. Leikkaustyypillä on merkitystä; paikallisille kuluttajille, jotka etsivät erikoislääkärin suorittamaa välttämätöntä leikkausta (esim. sydän- ja elinsiirtotoimenpiteet), voi olla ainoa vaihtoehto maksaa erikoislääkärin vastaanotosta yksityisessä sairaalassa. Laadukasta erikoissairaanhoitoa annetaan yleensä yksityisissä sairaaloissa, ja siihen on varaa vain keski- ja hyvätuloisilla potilailla.
Lääkärimatkailu voi pahentaa alueella jo ennestään vallitsevaa aivovuotoa julkisesta yksityiseen sektoriin. Tähän liittyvä huolenaihe Thaimaassa on se, että lääketieteellinen koulutus on suurelta osin julkisesti rahoitettua; yksityiset sairaalat eivät osallistu koulutuksen kustannuksiin, mutta palkkaavat silti samoja tutkinnon suorittaneita kuin julkinen sektori . Sisäisen aivovuodon hillitsemiseksi voidaan muun muassa ottaa käyttöön terveydenhuoltokustannusten kattamiseen tarkoitetut katemaksut ja lääkäreiden vakiopalkkiot riippumatta siitä, onko potilas paikallinen vai ulkomaalainen. Korkeampien palkkojen tarjoaminen julkisella sektorilla ja julkisin varoin rahoitettujen tutkinnon suorittaneiden sitouttaminen ovat hallitusten vaihtoehtoja (kaikki kolme maata sitouttavat tutkinnon suorittaneet 3-5 vuodeksi). Erikoislääkäreiden kaksoistoiminta voitaisiin sallia, mutta sitä voitaisiin säännellä siten, että erikoislääkärit käyttäisivät tietyn ajan paikallisten kuluttajien hoitoon. Kun julkisilla varoilla koulutetaan erikoislääkäreitä, jotka sitten siirtyvät yksityiselle sektorille (mahdollisesti hoitamaan lääketieteellisiä turisteja), hallituksen uudelleenjakoa koskevat säännökset, kuten maksu julkiselta sektorilta siirtymisestä (Thaimaa), voivat paikata lyhytaikaisen rahoitusvajeen, mutta rekrytointi ja pysyvyys on jatkuva ongelma tällä alueella.
Laadunvalvonnan sääntely ja uudet toimijat
Kolmen maan yksityiset sairaalat akkreditoidaan eri kanavia pitkin, mikä johtaa siihen, että julkisten ja yksityisten sairaaloiden välille syntyy erilaiset laatuvaatimukset. Yksityisten sairaaloiden yhdistykset edistävät alan itsesääntelyä, kun taas julkisia sairaaloita sääntelevät terveysministeriö tai puolivaltiolliset elimet. Esimerkiksi Singaporessa julkisessa omistuksessa olevat yhtiöitetyt sairaalat toimivat itsenäisesti kilpailuympäristössä, mutta valtion omistus antaa niille mahdollisuuden muokata sairaaloiden käyttäytymistä ilman hankalaa sääntelyä.
Joint Commission International (JCI) on maailmanlaajuisesti vakiintunein lääketieteellisen matkailualan akkreditoija. Kolmesta profiloidusta maasta Singaporessa on eniten JCI:n akkreditoimia palveluntarjoajia (18), seuraavaksi eniten Thaimaassa (13) ja Malesiassa (7). JCI:n akkreditointi on tärkeä laatusignaali, joka houkuttelee lääketieteen matkailijoita, mutta tämä prosessi on vapaaehtoinen. Erilaiset laatuakkreditointikanavat kansallisella (yksityiset sairaalayhdistykset vs. terveysministeriö) ja kansainvälisellä tasolla voivat johtaa epätasa-arvoisiin laatustandardeihin julkisen ja yksityisen sektorin välillä, jolloin yksityisten sairaaloiden standardit ylittävät julkisten sairaaloiden standardit, mikä kuvastaa Kaakkois-Aasian matalan ja keskituloisten maiden nykytilannetta. Tämä vaikuttaa niiden paikallisten kuluttajien saaman hoidon laatuun, joilla ei ole kykyä maksaa yksityisistä palveluista, ja siihen, että yksityisten maksullisten potilaiden (ulkomaisten ja paikallisten) ja niiden potilaiden, joilla ei ole varaa tällaisiin palveluihin, väliset terveystulokset saattavat erota toisistaan. Malesian terveysministeriön, Malesian yksityisten sairaaloiden yhdistyksen (Association of Private Hospitals of Malaysia) ja Malesian lääketieteellisen yhdistyksen (Malaysian Medical Association) perustama yhteinen sääntelyelin, Malesian terveydenhuollon laatuyhdistys (Society for Quality in Health, MSQH), sai hiljattain JCI:n kanssa yhdenvertaisen kansainvälisen akkreditoinnin ISQua:lta. Koska MSQH kattaa sekä julkiset että yksityiset sairaalat, tällainen kansainvälisten standardien asettaminen molemmille sektoreille voisi toimia sääntelymallina muille sairaalamatkailua harjoittaville maille sen varmistamiseksi, että sekä paikalliset että ulkomaiset kuluttajat saavat nauttia samanlaisista laatustandardeista. Politiikkavaihtoehtoja ovat muun muassa hallituksen sääntelemät yhteiset standardit julkisille ja yksityisille palveluntarjoajille sekä pakollinen JCI-akkreditointi sairaaloille, jotka palvelevat hoitoturisteja.
Uudet välittäjät, jotka syntyvät sairaaloiden ja potilaiden välille, lisääntyvät nopeasti. Näitä välittäjiä on sekä kehittyneissä maissa että kehitysmaissa, ja ne yhdistävät potentiaaliset potilaat palveluntarjoajiin internetin välityksellä. Lääketieteellisellä välitysalalla ei vielä ole käytännesääntöjä, ja välittäjien lääketieteellisen koulutuksen puute herättää kysymyksiä siitä, miten nämä uudet toimijat arvioivat hoidon laatua valitessaan laitoksia, joita he mainostavat mahdollisille potilaille. Lähettämisverkostoja perustettaessa ei myöskään ole nimenomaisia virallisia normeja, mikä voi johtaa väärinkäytöksiin (esim. palveluntarjoajien välittäjille tarjoamat taloudelliset kannustimet laitosten mainostamiseksi). Lääketieteellisten matkailijoiden välittäjien sääntelyn olisi oltava ensisijainen poliittinen tavoite sekä lähtö- että kohdemaissa.