Nekrolyyttinen akraalinen eryteema

Oletko varma diagnoosista?

Mitä sinun tulisi huomioida anamneesissa

Nekrolyyttinen akraalinen eryteema (NAE) on C-hepatiitti C -virusinfektion (HCV) ihomarkkeri. Jos HCV:tä ei ole, on harkittava muita erotusdiagnooseja. NAE:n diagnoosi edeltää usein HCV:n diagnoosia, ja NAE:n esiintymisen pitäisi saada lääkäri testaamaan HC:n varalta. On suositeltavaa tehdä ensin vasta-ainetutkimus (EIA-2 ja 3), ja jos se on positiivinen, tehdä HCV:n RNA-molekyylimääritys. RIBA-testiä voidaan käyttää erottamaan HCV-RNA-negatiiviset potilaat väärien positiivisten vasta-ainetestien ja toipuneen HCV-infektion määrittämiseksi.

Karakteristiset löydökset fysikaalisessa tutkimuksessa

Kliininen ulkonäkö riippuu NAE:n vaiheesta esittelyhetkellä. Klassisesti varhaisessa/akuutissa esityksessä havaitaan hilseileviä, erytematoottisia papuleita tai plakkeja, joissa on hämärä keskusta selkäpuolen käsissä ja jaloissa (kuva 1, kuva 2). Akuutissa vaiheessa voidaan nähdä eroosioita ja rakkuloita. Pitkäkestoisessa/kroonisessa vaiheessa NAE:ssa papulit muuttuvat sulautuviksi, ja niiden mittakaava kasvaa ja eryteema vähenee. Syntyy hyperpigmentoitunut, samettinen, acanthosis nigricansin kaltainen ulkonäkö. Myös hyperkeratoottiset, hyvin rajatut rajat ovat tyypillisiä.

Klassisesti NAE:hen liittyy selkäjalat, mutta se voi vaikuttaa käsiin, nilkkoihin, sääriin ja polviin; harvinaisempia paikkoja ovat kyynärpäät, sukupuolielimet ja pakarat. Kämmenet, jalkapohjat ja kynnet yleensä säästyvät, mutta harvinaisia tapauksia on raportoitu. Vauriot voivat olla kivuliaita, ja useimmat potilaat kuvaavat kutinaa ja kirvelyä, jotka ovat käyttökelpoisia vihjeitä anamneesissa.

Diagnostisten tutkimusten odotettavissa olevat tulokset

Laboratoriotutkimuksissa on keskityttävä taustalla olevan maksasairauden, erityisesti HCV-infektion, arviointiin. Hepatiittiseerologiat ja maksan toimintakokeet (mukaan lukien aspartaattiaminotransferaasi, alaniiniaminotransferaasi, kokonaisbilirubiini, laktaattidehydrogenaasi ja emäksinen fosfataasi) on tehtävä. HCV:stä johtuvaa transaminiittia voi esiintyä.

Glukagoni- ja sinkkipitoisuus olisi suoritettava NAE:n erottamiseksi nekrolyyttisestä migraatioperäisestä eryteemasta ja akrodermatiitti enteropathicasta. Seerumin albumiini- ja aminohappotasot on arvioitava, koska ne voivat olla alhaiset NAE:n yhteydessä. Biotiini, vapaat rasvahapot ja B3-vitamiini olisi tarkistettava, jotta voidaan sulkea pois muut samankaltaiset tilat, jotka jäljittelevät NAE:tä ja johtuvat näiden ravintoaineiden puutteesta.

NAE:n ihobiopsia vaihtelee taudin vaiheesta riippuen (kuva 3, kuva 4). Varhaisissa leesioissa nähdään epidermiksen paksuuntumista ja spongioosia, jossa on tulehdus dermiksen pinnallisten verisuonten ympärillä. Myöhäisemmissä vaiheissa on havaittavissa selvästi erottuvaa epidermiksen kalpeutta, psoriaasiomaista hyperplasiaa, joka johtaa rete-taipaleiden kerrannaiskuvioihin, ihon pintaa kohottavia ulkonevia papilleja, sarveiskalvokerroksen ytimien säilymistä, sarveiskalvon alapuolella olevia märkärakkuloita ja nekroottisia keratinosyyttejä.

Nämä löydökset ovat epäspesifisiä NAE:lle, ja niitä nähdään yleisesti muissa ravitsemuksellisissa puutostiloissa, joten ne on korreloitava kliinisesti. Epidermisen dyskeratoosin ja kalpeuden fokaalinen luonne sekä tyvisolujen vacuolaarinen degeneraatio voivat kuitenkin olla hyödyllisiä NAE:n erottamisessa muista kliinisistä jäljittelijöistä, kuten psoriaasista. Ihobiopsia on hyödyllinen silloin, kun aiemmin mainituista laboratorioarvoista ei ole apua.

Muista kuvantamistutkimuksista on vain vähän hyötyä.

Diagnoosin varmistaminen

NAE:n erotusdiagnostiikkaan kuuluvat nekrolyyttinen migraatioperäinen eryteema (NME), joka liittyy klassisesti kohonneisiin glukagonipitoisuuksiin ja glukagonoomaan, akrodermatiitti enteropathica (joka erottuu matalista sinkkipitoisuuksista ja tyypillisestä osallisuudesta nivusiin ja perioraali-ihoon), biotiini- ja rasvahappopuutokset, B3-vitamiinin puutos/pellegra (niasiinin puutos, jolle on ominaista ripuli, dementia ja kaulan alueen ihotulehdus), acrokeratosis paraneoplastica (Bazexin oireyhtymä, jossa esiintyy hyperkeratoottisia erytematoottisia leesioita akraali-iholla, nenässä ja korvissa), hypertrofinen lichen planus (paksut jäkälämäiset läiskät usein alaraajoissa) ja akraalinen psoriaasi (hopeanväriset hilseilevät läiskät ja laikut).

Tunnusomaisia löydöksiä, jotka erottavat NAE:n muista edellä luetelluista samankaltaisista tiloista, ovat:

• Läiskäiset rakkulat, hämärä reunus ja akraalinen jakauma akuuteissa leesioissa.

• Johdonmukainen yhteys HCV-infektioon

• Vaikka fokaalista keratinosyyttirappeumaa ja tyvikerroksen vacuolaarista rappeumaa voidaan havaita muissakin ravitsemuksellisissa puutostiloissa, asianmukaisessa kliinisessä tilanteessa (kuten dokumentoidun HCV-infektion yhteydessä) voidaan nämä diagnoosit erottaa toisistaan useimmissa tapauksissa.

Kysymys siitä, onko NAE yksinkertaisesti HCV:hen liittyvä NME:n muunnos, on kirjallisuudessa keskustelun aiheena.

Kuka on vaarassa sairastua tähän tautiin?

NAE on harvinainen tauti, ja kirjallisuudessa on raportoitu alle 100 tapausta (joskin joidenkin mielestä tauti on aliraportoitu). Miehiä ja naisia sairastuu yhtä paljon, ja sairastuneiden keski-ikä on 41,7 vuotta.

NAE kuvattiin ensimmäisen kerran 1990-luvulla Egyptissä, ja myöhemmät raportit viittaavat siihen, että NAE:n esiintyvyys Egyptissä ja sitä ympäröivällä alueella on korkea – oletettavasti johtuen HCV-infektioiden suuremmasta määrästä.

NAE:n suurin riskitekijä on HCV, ja jokainen potilas, jolla on NAE:hen viittaava epäilyttävä sairaus, olisi testattava HCV:n varalta. Eräässä tutkimuksessa neljä viidestä NAE:tä sairastavasta potilaasta oli diabeetikkoja, mutta tämä voi olla toissijaista HCV:n aiheuttamien komplikaatioiden vuoksi. NAE-tapauksia ei ole raportoitu hepatiitti A:n tai B:n yhteydessä. Nekrolyyttinen migraatioperäinen eryteema on yhdistetty hepatiitti B:hen.

Mikä on taudin syy?

Etiologia

NAE:n syy ei ole tiedossa, vaikka HCV-infektoituneesta maksasta johtuvilla aineenvaihduntahäiriöillä uskotaan olevan merkitystä. Mielenkiintoista on, että maksaentsyymeillä arvioitua maksavaurion tasoa ei ole johdonmukaisesti korreloitu taudin aktiivisuuden kanssa.

NAE:n etiologiasta ja patofysiologiasta on esitetty useita teorioita, mukaan lukien hypoaminoasidemia, hyperglukagonemia, hypoalbuminemia ja seerumin alhaiset sinkkipitoisuudet.

Patofysiologia

Alhaiset aminohappotasot korkeiden glukagonitasojen yhteydessä, jotka molemmat ovat maksavaurion seurauksia, voivat vaikuttaa anabolisten proteiinien tasoihin epidermiskerroksessa, mikä johtaa uusien keratinosyyttien vähentyneeseen synteesiin ja epätasapainoisesta proteiiniaineenvaihdunnasta johtuvaan nekrolyysiin. Alhaisia aminohappotasoja ei kuitenkaan löydy johdonmukaisesti NAE:ssa, eikä aminohappoinfuusiosta ole ollut johdonmukaisesti hyötyä NAE:n hoidossa.

Akraalialueiden trauma voi vapauttaa akrasidonihappoa, ja korkeiden glukagonitasojen läsnäollessa se voi johtaa NAE:lle tyypilliseen jakautumiseen. Koebnerisaatio ei kuitenkaan ole tyypillistä NAE:lle, eikä glukagoni ole johdonmukaisesti koholla.

Alhainen albumiinipitoisuus voi johtaa kohonneisiin prostaglandiineihin, jotka aiheuttavat tulehduksen. Albumiini on sinkin ja välttämättömien rasvahappojen kuljettaja; siksi matalat albumiinipitoisuudet aiheuttavat näiden molekyylien vähentyneitä määriä. Hypoalbuminemiaa on todettu muutamilla potilailla, mutta ei suurimmalla osalla.

Subkliininen sinkin puute voi johtaa solujen apoptoosiin, sillä sinkillä on antiapoptoottisia ominaisuuksia. Eräässä tutkimuksessa havaittiin alentuneita sinkkipitoisuuksia sekä epidermiksen kerroksessa että seerumissa, vaikka näin ei aina olekaan. Vähäisellä sinkillä uskotaan olevan merkitystä, sillä sen korvaaminen johtaa ihon paranemiseen.

Systeemiin liittyvät vaikutukset ja komplikaatiot

NAE:n tunnistamisen tärkeys on varmistaa, että HCV on diagnosoitu ja asianmukainen hoito aloitettu. NAE:llä ei sinänsä ole suoria systeemisiä vaikutuksia, mutta se toimii HCV:n ihomerkkinä.

Hoitovaihtoehdot

Hoitovaihtoehdot on esitetty tiivistetysti taulukossa I.