Oral Lichen Planus
Oral lichenoid planus on suhteellisen yleinen limakalvotauti, jonka esiintyvyydeksi on arvioitu 0,22-5 % maailmanlaajuisesti.16 Suun lichen planus on yleisempi naisilla, ja se ilmaantuu useimmiten neljännestä kahdeksanteen vuosikymmeneen.16, 17, 18, 19 Vaikka se on harvinaista, sitä esiintyy myös lapsilla, ja eräässä tutkimuksessa 18 %:lla lapsuusiän lichen planus -tapauksista oli suun lichen planus.20, 21 Vaikka jopa 60 prosentilla potilaista, joilla on ihon lichen planus, on oraalisia oireita, vain vähemmistölle suun lichen planus -potilaista (15 prosentille) kehittyy ihon lichen planus.18, 22 Muita anatomisia osallistumisalueita ovat muun muassa genitaalit, ja jopa 20 prosentilla potilaista, joilla on suun lichen planus, on raportoitu sekä peno-gingivaali-oireyhtymää että vulvo-vaginaali-gingivaali-oireyhtymää.18 Oraalisen lichen planus -oireyhtymän yhteydessä voi esiintyä myös ruokatorven osallistumista, mutta se on harvinaista. Lichen planus voi koskettaa päänahkaa (mikä johtaa arpeuttavaan hiustenlähtöön), kynsiä ja sidekalvoja.23
Oraalinen lichen planus on multifokaalinen sairaus, ja se esiintyy enemmän tai vähemmän symmetrisesti jakautuneena, ja se vaikuttaa tyypillisesti suun limakalvoihin, kieleen, huuliin, gingivaan ja harvoin kitalakeen ja suunpohjaan1, 16, 24 Suuontelossa on kuusi suun lichen planuksen kliinistä muotoa: retikulaarinen, atrofinen (erytemaattinen), eroosio, papulaarinen, plakkimainen ja bulloosinen (kuva 1a-d). Monet näistä kuvioista esiintyvät samanaikaisesti tai peräkkäin. Tyypillisin kliininen oirekuva on risteävät valkoiset viivat (juovat), joihin liittyy tai ei liity eryteemaa ja jotka joissakin etnisissä ryhmissä voivat olla pigmentoituneita.16, 17, 18, 25 Plakkimainen suun lichen planus esiintyy tavallisimmin kielen takaosassa, ja sen on raportoitu olevan yleisempi tupakoitsijoilla.25 Eroosiota aiheuttava suun lichen planus, kun siihen liittyy vakavia haavaumia, voi peittää alleen tyypilliset suulakihomat, mutta huolellisessa kliinisessä tutkimuksessa havaitaankin usein suulakihomon tunnistettavissa olevat piirteet. Suun lichen planuksen aiheuttama ientulehdus ilmenee yleensä deskamatiivisena ientulehduksena ja on kliinisesti erottamaton muista sairauksista, kuten limakalvopemfigoidista ja pemphigus vulgarisista.1, 2 Kasvojen ientulehdus on tavallisimmin kyseessä, mutta vaikeissa tapauksissa sekä palatinaalinen että linguaalinen ientulehdus voi olla osallisena suun limakalvolla.
Oikein diagnoosin tekeminen edellyttää hyvää kommunikaatiota lääkärin kanssa, joka toivottavasti tuntee sekä lichen planuksen kliiniset että histologiset piirteet. Koska lichen planus -diagnoosi edellyttää tyvikalvovyöhykkeen (basement membrane zone, BMZ) arviointia, suun lichen planus -biopsioissa on oltava ehjä, koko paksuudeltaan epiteeli. Pelkästään haavaumakomponentin biopsiassa ei näy diagnoosin edellyttämiä rajapinnan muutoksia.
American Academy of Oral and Maxillofacial Pathology julkaisi hiljattain kannanoton suun lichen planusin histologisista diagnostisista ohjeista, joissa muutetaan van der Meijin ja van der Waalin raportoimia kriteerejä.26, 27 Suun lichen planusin mikroskooppiset piirteet vaihtelevat suuresti, sillä hypertrofisista, atrofisista tai erosiivisista kohdista otetuissa näytteissä voi esiintyä erilaista histologiaa. Rajapinnan limakalvotulehdus on suun lichen planuksen tunnusmerkki. Epiteelin rajapinnalla nähdään tyvisolujen hydrooppista rappeutumista ja hajanaisia dyskeratoottisia keratinosyyttejä (Civatte-, kolloidi-, hyaliini- tai sytoidikappaleet) (kuva 2a-d).1, 27 Tyvivyöhykkeessä tyvisoluja ympäröi kaistaleen kaltainen, pääasiassa T-lymfosyyttien infiltraatti. Suun lichen planuksessa voidaan havaita reteen ”sahalaitakuvio”, mutta tämä histologinen löydös on yleisempi ihon LP:ssä.16 Epiteeli voi myös näyttää akantoottiselta tai atrofiselta, mikä vastaa kliinistä oireilua. Yleensä tulehdus on pikemminkin pinnallinen kuin syvä, eikä perivaskulaarista tulehdusta yleensä esiinny. Muita histologisia löydöksiä ovat homogeeninen eosinofiilinen kerrostuma epiteelin ja lamina proprian rajapinnassa, melanoosi ja melaniini-inkontinenssi, johon liittyy melanofageja (kuva 3a ja b). Melaniinin esiintyminen ei ole spesifistä suun lichen planus -taudille, ja sitä voidaan havaita myös muiden suun tulehduksellisten sairauksien biopsioissa.28 Eroosiota aiheuttavan suun lichen planuksen biopsioissa ei ole monia lichen planuksen histologisia tunnusmerkkejä, ja lopullisen diagnoosin saaminen voi olla vaikeaa (kuva 4a ja b).
Histopatologiset piirteet suulaen lichen planuksen retikulaarisessa muodossa. Suun limakalvon kerrostuneella levyepiteelillä on paksuuntunut parakeratiinin pintakerros, lievä akantoosi ja ”sahahammasmainen” rete-harjanteen morfologia sekä tiheä kaistalemainen krooninen tulehdussolujen infiltraatti pinnallisessa lamina propria (a, H&E-värjäys, alkuperäinen suurennos × 100). Tyvisolujen hydropinen rappeutuminen on ilmeistä ja tyvikalvo on liuennut. Suun limakalvon kerrostuneen levyepiteelin lymfosyyttivälitteinen vaurio, jossa keratinosyyttien apoptoosi näkyy kolloidisena (Civatte) kappaleena (nuolet) (b, H&E-värjäys, alkuperäinen suurennos × 250). Suun lichen planus atrofiselta alueelta, jossa on litteä rete. Tyvisolukerroksen vieressä on ohut eosinofiilinen kaistale sekä kaistaleen kaltainen lymfosyyttinen infiltraatti (c, H&E-värjäys, alkuperäinen suurennos × 250). Suuremmalla teholla näkyy sekä dyskeratoosia (nuoli) että hydrooppista tyvisolujen rappeutumista (d, H&E-värjäys, alkuperäinen suurennos × 400).
Pigmentoitunut suun lichen planus. Tummaihoisilla henkilöillä pigmentaatio voidaan nähdä verkkomaisen kuvion yhteydessä. (a) Melanoosia ja melaniini-inkontinenssia, johon liittyy melanofageja, voidaan joskus havaita erityisesti tummaihoisilta henkilöiltä otetuissa koepaloissa (musta nuoli) yhdessä suun lichen planuksen tavanomaisten mikroskooppisten löydösten kanssa, mukaan lukien Civatten kappaleet (sininen nuoli) (b, H&E-värjäys, alkuperäinen suurennos × 400).
Suun syövyttävä lichen planus. Tässä poskiontelon limakalvolta otetussa biopsiassa on subbasaalinen erkauma, jossa on lukuisia kolloidikappaleita. Usein haavauman alueella nähdään sekamuotoinen tulehdus, ja diagnostisemmat suun lichen planus -alueet ovat haavauman vieressä. (a, H&E-värjäys, alkuperäinen suurennos × 250); suun limakalvojen lichen planus -biopsiat voivat jäljitellä limakalvopemfigoidia, vaikka huolellisen arvioinnin jälkeen voidaan usein havaita hydrooppista tyvisolujen rappeutumista ja kolloidikappaleita. Suora immunofluoresenssi on joskus tarpeen näiden kahden kokonaisuuden erottamiseksi toisistaan. (b, H&E-värjäys, alkuperäinen suurennos × 250).
Suora immunofluoresenssi suun lichen planusissa on epäspesifinen, ja se sisältää rakeisia fibriini- ja/tai komplementti (C3) -kerrostumia rakeisessa tai lineaarisessa kuvioinnissa BMZ:n varrella.29, 30 IgM-positiivisia kolloidikappaleita voidaan myös tunnistaa. Tätä suoraa immunofluoresenssikuviota voidaan havaita muissa tulehdustiloissa sekä premaligneissa ja pahanlaatuisissa suun leesioissa.31 Suora immunofluoresenssi ei siis ole välttämätön suun lichen planus -diagnoosin tekemiseksi, vaikka suora immunofluoresenssi voi olla hyödyllinen, kun halutaan erottaa suun lichen planus muista vesikulobulloottisista sairauksista, kuten limakalvopemfigoidista ja kroonisesta ulseratiivisesta stomatiitista (taulukko 1).29, 30 Epäsuora immunofluoresenssi on negatiivinen suun lichen planuksessa.
Benignit lichenoidiset leesiot
Suun lichenoidiset leesiot ovat hyvin dokumentoituja, ja niillä voi olla useita eri etiologioita. Taulukossa 1 luetellaan suun lichen planusin erilaiset histologiset jäljitelmät ja verrataan kliinisiä piirteitä, histologiaa ja immunopatologiaa suun lichen planusiin. Limakalvopemfigoidi on heterogeeninen ryhmä subepiteliaalisia rakkuloita muodostavia autoimmuunisairauksia, jotka vaikuttavat useimmiten limakalvoihin ja voivat johtaa arpeutumiseen. Limakalvopemfigoidi ja oraalinen lichen planus voivat olla kliinisesti samankaltaisia, erityisesti silloin, kun ne esiintyvät deskamatiivisena ientulehduksena, mutta suora immunofluoresenssi voi auttaa erottamaan nämä kaksi sairautta toisistaan (kuva 5a-d).1, 2 Useimmilla limakalvopemfigoidia sairastavilla potilailla on suorassa immunofluoresenssikuvauksessa jatkuvia lineaarisia IgG:n, IgM:n tai IgA:n ja komplementin (C3:n) kerrostumia pitkin limakalvojen BMZ:tä.32 Epäsuora immunofluoresenssi ei ole yhtä herkkä limakalvopemfigoidissa, koska potilailla esiintyy epäjohdonmukaisesti BMZ:tä vastaan suunnattuja autovasta-aineita, vaikka suolalla halkaistun ihon substraatin käyttö voi lisätä IIF-herkkyyttä33, 34 Immunoblot-määritykset ja entsyymisidonnainen immunosorbenttimääritys lisäävät limakalvopemfigoidin seerumissa havaittujen autovasta-aineiden herkkyyttä ja spesifisyyttä.35
Limakalvopemfigoidi esiintyy deskamatiivisena ientulehduksena samankaltaisena kuin oraalisen lichen planusin atrofinen muoto. Tämä on yksi yleisimmistä suun limakalvopemfigoidin kliinisistä ilmenemismuodoista, mutta sitä voi esiintyä myös pemphigus vulgarisissa ja suun lichen planusissa (a). Limakalvopemfigoidin histopatologiset piirteet, joissa näkyy tyypillinen subepiteelihalkeama (nuoli) (b, H&E-värjäys, alkuperäinen suurennos × 100). Toisin kuin suun lichen planus, tyvisolut ovat ehjiä (nuoli), ja pinnallisessa lamina propria sisältää lymfosyytteistä ja plasmasoluista koostuvaa harvaa tai kohtalaista tulehdussolujen infiltraattia. (c, H&E-värjäys, alkuperäinen suurennos × 400). Limakalvopemfigoidia sairastavan potilaan perilesionaalisen kudoksen suora immunofluoresenssi osoittaa jatkuvan lineaarisen IgG-kaistaleen tyvikalvon vyöhykkeellä (BMZ, nuolet, d) (d).
Systeeminen lääkeainealtistuminen voi aiheuttaa limakalvoperäisiä lääkeainereaktioita suun kautta.1, 3, 4 Erilaisia lääkkeitä on yhdistetty suun lichenoidisiin lääkeainereaktioihin (taulukko 2); yleisimmin raportoituja ovat ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, verenpainelääkkeet ja malarialääkkeet. Suun lichenoidisen lääkeainereaktion patogeneesiä ja tarkkaa esiintyvyyttä ei tunneta. Eräässä tutkimuksessa on esitetty teoria, jonka mukaan alttiilla potilailla on sytokromi P450 -entsyymien polymorfismeja, jotka johtavat joidenkin lääkkeiden muuttuneeseen metaboliaan, mutta tämä ehdotus vaatii vahvistavia tutkimuksia.36 Suun lichenoidinen lääkeainereaktio on yleisempi aikuisilla, ja sitä on raportoitu harvoin lapsilla. Suun lichenoidinen lääkeainereaktio ilmenee yleensä yksittäisenä vauriona, toisin kuin suun lichen planus. Suhteen toteaminen lääkityksen aiheuttajaan voi olla vaikeaa, sillä lääkityksen aloittamisen ja suun lichenoidisen lääkeainereaktion kehittymisen välinen aika voi vaihdella viikoista jopa vuoteen tai pidempään. Taulukossa 1 korostetaan suun lichenoidisen lääkeainereaktion ja suun lichen planusin välisiä histologisia eroja, mukaan lukien diffuusimpi sekamuotoinen tulehdusinfiltraatti ja perivaskulaarinen tulehdus (kuva 6a). Suun lichenoidisten lääkeainereaktioiden mikroskooppisia löydöksiä pidetään epäspesifisinä, ja suun lichenoidisen lääkeainereaktion diagnosoinnissa auttavat kliiniset tiedot, kuten ajallinen yhteys systeemisten lääkkeiden käyttöön ja vaurioiden häviäminen lääkkeen lopettamisen jälkeen.
Suun lichenoidinen lääkeainereaktio. Akantoosia ja tulehduksellista eksosytoosia nähdään yhdessä perivaskulaarisen tulehduksen kanssa (nuoli). Suun lichenoidisissa lääkeainereaktioissa tulehdus ulottuu yleensä syvemmälle lamina propriaan kuin suun lichen planus. Nämä mikroskooppiset löydökset ovat kuitenkin suhteellisen epäspesifisiä (a, H&E-värjäys, alkuperäinen suurennos × 100). Suun lichenoidisessa kosketusreaktiossa hammasamalgaamille on usein tiheä lymfosyyttinen infiltraatti, joka voi muodostaa tertiäärisiä lymfofollikkeleita (nuoli) (b, H&E-värjäys, alkuperäinen suurennos × 100).
Oraalisia lichenoidisia kosketusreaktioita on kuvattu, ja ne liittyvät useisiin paikallisiin aineisiin, kuten hammaslääketieteellisiin materiaaleihin ja aromiaineisiin (taulukko 2).1, 3, 4, 37 Lichenoidisia leesioita voi esiintyä limakalvolla, joka on suorassa kosketuksessa amalgaamirestauraatioihin, ja niitä nähdään tavallisimmin lateraalisella kieli- tai poskiontelolaskimon limakalvolla.37, 38 Histologiassa näkyy usein tertiäärinen lymfofollikkelimuodostuma, joka koostuu B-soluista, jotka sisältävät follikulaarisia dendriittisoluja ja joita ympäröivät T-solut ja makrofagit, jotka muistuttavat nielurisoja (kuva 6b).1, 2, 38 Toisin kuin suun lichen planus, suun lichenoidinen kosketusreaktio amalgaamille on tavallisesti kertaluonteinen, ja se häviää, kun amalgaami poistetaan. Suun lichenoidinen kosketusreaktio kanelia sisältäviin tuotteisiin, kuten purukumeihin ja karkkeihin, voi aiheuttaa yliherkkyysreaktion, jota kutsutaan kanelistomatiitiksi.1, 2, 3 Histologia on päällekkäinen suun jäkäläplanuksen kanssa, vaikka kaneli-stomatiitissa esiintyy merkittävää epiteelin akantoosia, jossa on pitkulaisia rete-harjanteita ja sekalaista tulehdussolujen infiltraattia, johon liittyy perivaskulaarinen tulehdus (kuva 7a ja b).39, 40 Samoin kuin suun lichenoidinen kosketusreaktio amalgaamille, kanelituotteen käytön lopettaminen johtaa nopeasti limakalvovaurioiden häviämiseen.
Oraalinen lichenoidinen kosketusreaktio kanelinmakuiselle purukumille. Kymmenen päivän kuluessa purukumin käytön lopettamisesta vaurio hävisi kokonaan. (a) Kanelin aiheuttaman suun lichenoidisen kosketusreaktion mikroskooppiset piirteet osoittavat merkittävää epiteelin akantoosia, johon liittyy reten pidentyminen. Perivaskulaarista tulehdussolujen infiltraattia voi esiintyä sekä satunnaisia eosinofiilejä (b, H&E-värjäys, alkuperäinen suurennos × 250).
Kummallakin, sekä diskoidisella että systeemisellä lupus erythematosuksella, voi olla suun alueen ilmenemismuotoja, jotka muistuttavat ulkonäöltään oraalista lichen planusta1, 3, 4 Suun limakalvot voivat vaikuttaa jopa 25 prosentilla lupus erythematosusta sairastavista potilaista. Intraoraalisen lupus erythematosuksen vauriot eivät jakaudu symmetrisesti, kuten suun lichen planus, ja niitä esiintyy koko suuontelossa, mukaan lukien kova suulaki, suun limakalvo, huuli ja gingiva.4, 41 Vauriot ovat tyypillisesti keskellä atrofista tai haavaista aluetta, jota ympäröivät säteilevät valkoiset juovat. Vaurion reunat eivät ole yhtä selvärajaiset kuin suun lichen planus. Useimmilla potilailla, joilla on lupus erythematosuksen oraalisia ilmenemismuotoja, on samanaikaisesti myös ihomuutoksia ja muita lupus erythematosuksen piirteitä, kuten valoherkkyyttä.41
Oraalisen lupus erythematosuksen histologiset piirteet eivät ole spesifisiä, ja ne ovat päällekkäisiä muiden suun lichenoidisten leesioiden, kuten suun lichen planus, suun lichenoidinen kosketusreaktio ja suun lichenoidinen lääkeaineen aiheuttama reaktio, kanssa.42, 43 Epiteeli voi vaihdella atrofisesta hyperplastiseen, jossa on keratiinitulppia ja paksuuntunut tyvikalvo. Lamina propria -tulehdus voi olla sekamuotoinen tai lymfosyyttipitoinen, ja se voi olla paucicellulaarinen tai kaistamainen, kuten suun lichen planus. Perivaskulaarisia tulehdusinfiltraatteja esiintyy yleensä, mutta tämä löydös on päällekkäinen suun lichenoidisen kosketusreaktion ja suun lichenoidisen lääkeainereaktion kanssa. Civatte-kappaleita ja rajapinnan limakalvotulehdusta voidaan havaita, ja epiteelin vieressä voi näkyä melaniini-inkontinenssia. Suorassa immunofluoresenssissa suussa esiintyvän systeemisen lupus erythematosuksen ja diskoidin lupus erythematosuksen perilesionaalisessa kudoksessa nähdään IgG:n, IgM:n ja/tai C3:n granulaarisia tai karvaisia kerrostumia BMZ:ssä.3, 4, 42 Nämä löydökset esiintyvät käytännöllisesti katsoen kaikissa systeemisen lupus erythematosuksen tapauksissa, kun taas suora immunofluoresenssi on positiivinen ~70 %:ssa diskoidin lupus erythematosuksen kudosnäytteistä. Epäsuora immunofluoresenssi on yleensä negatiivinen diskoidisessa lupus erythematosuksessa, kun taas antinukleaariset vasta-aineet (ANA) ovat serologinen tunnusmerkki systeemisessä lupus erythematosuksessa.
Krooninen siirteen ja isännän välinen tauti (graft versus host disease) on vakava komplikaatio allogeenisen hematopoieettisen kantasolusiirron (luuydinsiirron) jälkeen. Jopa 80 prosentille siirteen vastaanottajista voi kehittyä krooninen siirto vastaan isäntä -tauti, yleensä ensimmäisten 6-24 kuukauden aikana siirron jälkeen.1, 44 Yleisimmin sairastuneita alueita ovat iho, maksa, suuontelo ja silmät, ja joissakin tapauksissa suun krooninen siirto vastaan isäntä -tauti voi olla ainoa sairastunut anatominen alue.45 Suun kroonisella siirto vastaan isäntä -taudilla voi olla monenlaisia ilmenemismuotoja, joista joissakin esiintyy kliinisiä päällekkäisyyksiä oraalisen jäkälätulehduksen (lichen planus) kanssa. Retikulaarinen muoto on yleisin, ja siihen liittyy tai siihen ei liity eroosioita, jotka jäljittelevät suun lichen planusta. Potilailla, joilla on diagnosoitu krooninen graft versus host -tauti, on suurentunut riski sairastua suusyöpään, ja heidät tulisi seuloa vuosittain.46, 47
Diagnoosin laatimisessa tarvitaan asianmukainen kliininen anamneesi, sillä suun lichen planus ja krooninen graft versus host -tauti ovat histologialtaan päällekkäisiä.48, 49 Tyvisolujen degeneraation ohella voi esiintyä lukuisia kolloidisia kappaleita. Tulehduksellinen infiltraatti kroonisessa siirteen ja isännän välisessä taudissa voi olla sekamuotoinen ja sisältää plasmasoluja ja eosinofiilejä, eikä se myöskään välttämättä ole yhtä voimakas kuin suun lichen planus -taudissa. Suorat immunofluoresenssilöydökset ovat samankaltaiset kuin suun lichen planus, ja epäsuora immunofluoresenssi on negatiivinen.
Krooninen ulseratiivinen stomatiitti on harvinainen limakalvosairaus, joka voi jäljitellä sekä eroosiota aiheuttavaa suun lichen planusta että limakalvopemfigoidia. Se kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1990, mutta sen tarkkaa esiintyvyyttä ei tiedetä, ja tähän mennessä on raportoitu noin 50 tapausta.50, 51, 52 Samoin kuin suun limakalvoplanus, krooninen ulseratiivinen stomatiitti vaivaa pääasiassa naisia viidennellä tai kuudennella vuosikymmenellä. Krooninen haavainen stomatiitti koskee useimmiten ientä, kieltä ja suun limakalvoa, mutta se voi vaikuttaa kaikkiin suun anatomisiin alueisiin. Gingivaalitulehdus ilmenee deskamatiivisena gingiviittinä, jota ei voida erottaa suun lichen planuksesta ja limakalvopemfigoidista.50, 52
Histologisesti ei ole mitään ainutlaatuisia piirteitä, joiden perusteella krooninen ulseratiivinen stomatiitti voitaisiin erottaa suun lichen planuksesta. On nähtävissä kaistamaista, pääasiassa lymfosyyttistä infiltraattia, hydrooppista tyvisolujen rappeutumista, sytoidikappaleita ja atrofista kerrostunutta levyepiteeliä.52, 53 Onneksi suoralla immunofluoresenssilla voidaan erottaa krooninen ulseratiivinen stomatiitti suulakihalkioisesta lichen planuksesta. Kroonisen ulseratiivisen stomatiitin perilesiaalisen kudoksen suora immunofluoresenssi osoittaa IgG-vasta-aineita tyvi- ja parabasaaliepiteelisolujen ytimissä pilkullisena ja/tai rakeisena kuviona, jota kutsutaan stratifioituneen epiteelin spesifiseksi-ANA-kuvioksi50, 51, 53 Joissakin autoimmuunisairauksissa, kuten lupus erythematosus, skleroderma, CREST-oireyhtymä (kalsinoosi, Raynaud’n ilmiö, ruokatorven osallistuminen, sklerodaktylia ja telangiektasia), on ANA-kuvio epiteelissä; toisin kuin kroonisessa ulseratiivisessa stomatiitissa, autovasta-aineiden kerrostumat ovat kuitenkin selkäkerroksessa. Tangentiaalinen leikkaus voi kuitenkin aiheuttaa tulkintavaikeuksia. Suorassa immunofluoresenssissa voidaan nähdä myös BMZ:ssä oleva räsyinen fibriinikaistale, joka on samanlainen kuin suun lichen planus. ANA-SES tunnistetaan epäsuoralla immunofluoresenssilla käyttäen joko marsun tai apinan ruokatorvea kudossubstraattina kroonisessa ulseratiivisessa stomatiitissa.50