Keskustelu
Menetelmä hemostaasin aikaansaamiseksi EETS:ssä on tärkeä, mutta se voi olla haastava pienen kulkuaukon halkaisijan ja ahtaan leikkaustilan vuoksi. Erityisesti verenvuotoa sivuonteloista ei toisinaan voida helposti pysäyttää, joten paikalliset hemostaattiset aineet ovat näissä tilanteissa ratkaisevassa asemassa. Kirurgisen reitin varrella olevat nenän limakalvot ja suonikalvot voivat kuitenkin haitata paikallisesti käytettävien hemostaattien asettamista pihdeillä, jolloin hemostaatti voi joutua kosketuksiin veren tai kehon nesteiden kanssa. Lisäksi veristen tai kosteiden hemostaattien irrottaminen verenvuotokohdista voi olla vaikeaa, koska ne tarttuvat pihtien kärkeen, ja kosteuden turvottamat hemostaatit voivat vaikeuttaa jatkotoimenpiteiden suorittamista.
MCH on yksi yleisimmin käytetyistä ajankohtaisista hemostaattisista aineista. Se on valmistettu puhdistetusta naudan kollageenista ja sitä on saatavana kuivana irtonaista jauhoa. Kun se joutuu kosketuksiin vuotavan pinnan kanssa, se edistää verihiutaleiden aggregaatiota, mikä johtaa hyytymän muodostumiseen.1) MCH:n hemostaattiset hyödyt on aiemmin osoitettu useissa laboratorio- ja kliinisissä tutkimuksissa. Lisäksi MCH:tä on käytetty leikkauksissa jo vuosikymmeniä hemostaasin aikaansaamiseksi. Tällä hemostaatilla on kuitenkin suurempi affiniteetti kosteisiin pintoihin, kuten käsineisiin ja instrumentteihin, kuin muilla aineilla.2) Kassam et al. arvioivat hiljattain uudelleen tämän tuotteen tehokkaaksi hemostaatiksi laskimoperäisen hemostaasin aikaansaamiseksi EETS:ssä käyttämällä ”sandwich”-menetelmää, jossa MCH:tä laitettiin sandwich-menetelmällä kirurgiseen pehmusteeseen, jolloin MCH:n tarttuvuus saatiin kumottua3.)
Tällä hetkellä kaupallisesti on saatavana gelatiini-trombiinimatriisinen hemostaattinen tiiviste (FloSeal®; Baxter Healthcare Corp, Fremont, Californai, USA tai Surgiflo®; Ethicon Inc., Johnson & Johnson Company, Somerville, New Jersey, USA), joka on osoittautunut tehokkaaksi useissa eri leikkaustoimenpiteissä, myös EETS:ssä;.4-6) Tämä materiaali on erittäin viskoosia geeliä, joka voidaan ruiskuttaa erityisellä applikaattorilla varustetulla ruiskulla. Se voidaan annostella tarkasti verenvuotokohtiin, ja se pysyy paikallaan. Ristisilloitetuista gelatiinirakeista koostuva gelatiinimatriisi turpoaa noin 20 prosenttia joutuessaan kosketuksiin veren kanssa, mikä yhdessä trombiinin vaikutuksen kanssa saa aikaan hemostaasin. Tällä hetkellä tämä hemostaatti näyttää soveltuvan parhaiten hemostaasin aikaansaamiseksi EETS:ssä;4-6) joissakin maissa, kuten Japanissa, tämäntyyppisiä hemostaatteja ei kuitenkaan ole saatavilla, luultavasti kustannusten tai sääntelyviranomaisten kiellon vuoksi. Tämä tilanne sai meidät selvittämään yhteensopivia vaihtoehtoja. MCH-suspension oli raportoitu olevan turvallinen ja hyödyllinen hemostaasin aikaansaamiseksi mediaanisen sternotomian jälkeen sydän- ja verisuonikirurgiassa,7) sekä luun resektiokohdissa ja ekstraduraalisessa laskimopleksuksessa selkärankakirurgiassa.8) Yritimme soveltaa samanlaista menetelmää hemostaasin aikaansaamiseksi EETS:ssä ja havaitsimme, että 1 g MCH:tä sekoitettuna 9 ml:aan keittosuolaliuosta tuottaa suspensiota, jonka konsentraatio sopii hyvin ruiskun applikaattoriin ruiskutukseen; suspensio mukautuu verenvuodon kohteen konfiguraatiokuvioihin ja pysyy siellä, minne se asetetaan. Tässä kuvattu MCH-suspension injektointimenetelmä mahdollisti hemostaatin nopean ja esteettömän annostelun, ja se voi olla kirurgille mukavampi EETS:n aikana verrattuna MCH:n kuivajauhomuodon tai muiden suosittujen hemostaattien tyypilliseen käyttöön. Lisäksi havaitsimme, että se on edullisempi verrattuna gelatiini-trombiinimatriisihemostaasiin ja että sen hemostaattinen vaikutus näyttää käytännössä vastaavan kuivaa MCH:ta.
MCH-suspension käytöllä hemostaasin aikaansaamiseksi on seuraavat kiistanalaiset tulokset. Ensinnäkin on dokumentoitu useita haittatapahtumia, mukaan lukien teoreettinen riski prionitaudin siirtymisestä, infektioista, systeemisistä immunologisista reaktioista ja granulomatoottisesta vierasesineestä johtuvasta reaktiosta.1) Meidän tulisi olla tietoisia näistä riskeistä, vaikka kliinisesti oireilevien tapahtumien esiintyvyys on raportoitu huomattavan vähäiseksi.9,10) MCH:n suoraa levittämistä hermokudokseen olisi vältettävä. Toiseksi MCH-suspensiolla saattaa olla heikompi hemostaattinen kyky verrattuna alkuperäiseen kuivaan muotoon, koska sitä suositellaan käytettäväksi kuivana1); käytännössä havaitsimme kuitenkin tyydyttävän hemostaasin leikkauksen aikana käyttämällä menetelmäämme. Arvelemme, että hemostaatin nopea ja tarkka annostelu, suspension mukauttaminen verenvuotokohdan eri konfiguraatioihin ja menettely, jota käytettiin kosteuden poistamiseksi suspensiosta verenvuotokohdassa, saattoivat kompensoida hemostaattisen vaikutuksen vähenemisen.