DEAR EDITOR
Infektio on mahdollinen komplikaatio rintaimplanttileikkauksissa erityisesti ensimmäisten kuuden kuukauden aikana leikkauksen jälkeen.1 Vuonna 2014 Meksikon plastiikkakirurgisen, esteettisen ja korjaavan kirurgian yhdistyksen turvallisuuskomitea julkaisi yhdistyksen jäsenten keskuudessa tehdyn kyselyn tulokset rintaimplanttien infektioista. Yleisin mukana ollut organismi oli Staphylococcus, erityisesti lajit S. aureus ja S. epidermidis. Muina bakteerilajeina ilmoitettiin Pseudomonas, E. coli, Streptococcus, Enterobacter, Klebsiella ja Mycobacteria.1 Rintaimplanteissa esiintyvien ei-tuberkuloottisten tai epätyypillisten mykobakteerien oireista, diagnooseista ja hoidosta raportoitiin aiemmin.2 Eräässä tutkimuksessa 6,5 % kirurgeista raportoi vähintään yhdestä tapauksesta, jossa oli esiintynyt mykobakteeria. 3M. xenopi aiheuttaa tavallisesti keuhkosairauksia. On olemassa joitakin raportteja ranteen tenosiitista tai pehmytkudosinfektiosta.3 Seuraava tapaus edustaa ensimmäistä tiedossa olevaa raporttia M.xenopista rintaimplantti-infektion aiheuttajana.
53-vuotias nainen otti yhteyttä rintojen epäsymmetrian vuoksi rintojen suurennuksen jälkeen kahdeksan vuotta sitten. Esittelyhetkellä hän kiisti kivun, turvotuksen, eryteeman tai kuumeen. Leikkausta edeltävä ultraäänitutkimus ja mammografia tarkistettiin ennen leikkausta. Pahanlaatuista kasvainta ei todettu. Oikealla puolella (isompi puoli) todettiin nestettä implantin ympärillä. Leikkaus suunniteltiin uusintaleikkaukseksi rintojen epäsymmetrian ja ptoosin korjaamiseksi. Leikkausta edeltävässä konsultaatiossa keskusteltiin leikkauksesta, riskeistä ja komplikaatioista. Potilas kiisti mahdollisuuden poistaa rintaimplantit.
Leikkauksen aikana oikealta puolelta imettiin valkoista ja hajutonta nestettä. Nestenäytteet lähetettiin patologiaan ja mikrobiologiaan. Kuvassa 1 on näkymä kapselista ensimmäisen leikkauksen aikaan. Tulokset olivat negatiivisia mahdollisen syyn tunnistamiseksi, mukaan lukien gramvärjäys, viljelyt, Sabouraud ja Lowestein. Mykobakteeriviljelyt olivat negatiivisia. Patologiassa todettiin krooninen tulehdus ja fibroosi. Leikkauksen jälkeinen aika sujui ensimmäisen viikon aikana ilman mitään poikkeavuuksia. Kolmen kuukauden kuluttua potilas ilmoitti valkean nesteen vuotamisesta rintalastan alareunasta. Tällöin pyydettiin PCR-menetelmää organismin tunnistamiseksi. Tulos oli positiivinen M. xenopi -bakteerille. Potilaalle hyväksyttiin rintaimplantin molemminpuolinen poisto ja kapselektomia. Hoito etambutolilla, rifampisiinilla ja pyratsiiniamidilla aloitettiin kuuden kuukauden ajan.
Kapselin esiintyminen rintakudoksessa leikkauksen aikana
Kirjallisuudessa useimmissa tapauksissa, joissa on ollut kyse mykobakteeri-infektiosta rintaimplanteissa, raportoitiin M. fortituim -alatyypin esiintymisestä. Tämä on ensimmäinen tiedossa oleva tapaus M. xenopi -alatyypistä. Mykobakteerien aiheuttamia rintaimplantti-infektioita on raportoitu eri maista, kuten Israelista, Kanadasta, Yhdysvalloista, Intiasta ja Brasiliasta.4-8 Yhdessä raportissa todettiin kirurgin parrassa mykobakteeria, joka oli eristetty porealtaasta. Yksi mahdollinen syy tautipesäkkeisiin voi olla sairaaloiden vesihuolto.4-8 Toinen tärkeä tekijä on biofilmin esiintyminen, koska bakteerit voivat elää inaktiivisina ja myöhemmin sopivassa ympäristössä aiheuttaa sairauksia. Tämä on mahdollinen selitys tapaukselle, johon liittyi tatuointi ja mykobakteeri-infektio. Musteen epäiltiin aiheuttavan mykobakteeri-infektion rintaimplantteihin potilaalla, jolla oli tatuointi selässä ja joka suunnitteli rintojen rekonstruktiota.9
Tässä tapauksessa voidaan kiinnittää erityistä huomiota kahteen seikkaan. Ensinnäkin potilaan kieltäytyminen rintaimplanttien poistamisesta. Todennäköisesti sen taustalla on rintojen ja kauneuden suhde ja yhteys itsetuntoon. Toiseksi, useimmiten mykobakteeri-infektio ilmenee ensimmäisten 30 päivän aikana leikkauksen jälkeen.10 Potilas tuli klinikalle pyytämään rintojen epäsymmetrian korjaamista. Oireita, kuten kuumetta, kipua, turvotusta tai eryteemaa, ei ollut havaittavissa. Suunnitelmat tehtiin rintojen epäsymmetrian ja ptoosin korjaamiseksi. Valkoisen, hajuttoman nesteen löytymistä ei odotettu sillä hetkellä.
Ensimmäinen raportti mykobakteeripesäkkeestä tehtiin vuonna 1983, jolloin 17 potilasta, joilla oli rintaimplanttien infektio, tunnistettiin M. fortituimiksi. Kaikki implantit poistettiin, ja potilaat alkoivat oireilla varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa.4 Israelissa sen jälkeen, kun oli suljettu pois kaikki sairaalan sisäiset lähteet (leikkaussalit, ilmastointilaite tai vesihuolto), tarkistettiin hoitohenkilökunnan viljelmät. On mielenkiintoista havaita, että bakteereita oli kirurgin parrassa ja viiksissä. Bakteerit, erityisesti mykobakteerit, voivat elää elottomalla pinnalla, kuten porealtaassa.5 Käsienpesu on välttämätöntä, jotta estetään tartunnan siirtyminen lääkäreiltä tai sairaanhoitajilta potilaille, mutta kuten tässä tapauksessa, se ei riittänyt estämään infektiota.5
Kirjallisuudessa esitettyjen 80 tapauksen keski-ikä oli 34,53 vuotta (15-70 vuotta). Kaksi potilasta ilmoitti liitännäissairauksiksi lupuksen ja diabetes mellituksen. Potilaista 31:llä sairastunut puoli, 14:llä molemminpuolinen, 10:llä vasen ja 7:llä oikea alue. 32 potilaalla oireet alkoivat ensimmäisen kuukauden aikana leikkauksen jälkeen. Yleisimmät oireet olivat eryteema ja turvotus 43 tapauksessa sekä leikkaushaavasta tuleva neste 35 potilaalla ja kuume kahdella potilaalla. Rintaimplantin syy mainittiin 68 potilaalla, joista 55:llä oli esteettinen ja 13:lla rekonstruktiivinen syy.5-8,10-14
Diagnoosit tehtiin viljelmien avulla 49 potilaalle, ja 32:lla M. genoma voitiin tunnistaa. Yleisin oli M. fortuitum 39:llä, M. jacuzzi 14:llä, määrittelemätön 14:llä, M. abscessus 4:llä, M. avium 3:lla ja vain yhden tapausselostuksen kanssa chelonae, conceptionense, goodi, parafortuitum, tuberculosis ja porcinum. Empiirinen antibioottihoito aloitettiin 22 potilaalla ilman, että mikro-organismin tutkimustulokset olivat tiedossa. Yleisimmin hoidettiin kahdella tai useammalla antibiootilla, kuten siprofloksasiinin, amikasiinin ja klaritromisiinin yhdistelmällä 14 tapauksessa, siprofloksasiinin ja gatifloksasiinin yhdistelmällä 12 tapauksessa ja siprofloksasiinin ja doksisikliinin yhdistelmällä 7 tapauksessa. Hoito kesti 13 viikkoa (3-30 viikkoa). Kolme tapausta ei saanut antibiootteja.5-8,10-14
Tapauksista suurin osa oli taudinpurkauksia, ja mahdollinen lähde oli kaupungeista tai sairaaloista toimitettu vesi. Tämä on ensimmäinen M. xenopi -tapausselostus. Mykobakteerit voidaan jakaa tuberkuloottisiin ja ei-tuberkuloottisiin. Ei-tuberkuloottisia pidetään epätyypillisinä mykobakteereina. M. xenopi on epätyypillinen mykobakteeri, joka on esiintynyt pääasiassa keuhkoinfektioissa. Joissakin raporteissa on mainittu tapauksia, joissa on esiintynyt tenosiittia tai pehmytkudosinfektioita immunosuppressiopotilailla.3 Kuten tiedämme, tämä on ensimmäinen M. xenopi -bakteerin tapaus rintaimplantti-infektiossa.
Useimmissa kirjallisuudessa esitetyissä raporteissa oireet ilmenivät ensimmäisten viikkojen aikana leikkauksen jälkeen. Tämän tapauksen osalta ei ole selvää, milloin infektio tapahtui, luultavasti ensimmäisten viikkojen aikana leikkauksen jälkeen ja bakteerit esiintyivät yhdessä potilaan kanssa (biofilmi) tai ne olivat peräisin keuhkoinfektiosta ja myöhemmin rintaimplantti houkutteli niitä. Potilaalla ei ollut keuhkosairautta eikä oireita. PPD:tä ei tehty, koska se voisi olla positiivinen rintatulehduksen kautta. Hänen perheenjäsenensä olivat PPD-negatiivisia. Tämä on tapaus Mycobacterica-infektiosta rintaimplantissa, ensimmäinen tapausraportti M. xenopin kanssa.
Tämä tapaus alkoi rintojen epäsymmetrialla, jossa ei aluksi ollut kuumetta, turvotusta, eryteemaa tai nestettä. Potilas kiisti aluksi rintaimplantin poiston, eikä infektiolähdettä löytynyt tässä tapauksessa. Siksi, koska mykobakteerit voivat esiintyä taudinpurkauksina väestössä luultavasti sairaalayhteisössä, jossa infektiolähde voi olla käsittämättömissä paikoissa, kuten kirurgin parrassa ja joskus immuunipuutteisilla potilailla, ja useimmiten ensimmäisinä leikkauksen jälkeisinä päivinä, eikä tavanomaista hoitoa ole, näihin tapauksiin olisi kiinnitettävä erityistä huomiota.