Lewis Blackman oli yksi niistä lapsista, jotka vain loistavat. Koko lyhyen elämänsä ajan hän tuntui leijailevan vaivattomasti huipulle riippumatta siitä, mitä hän yritti tehdä. Hän pelasi jalkapalloa, soitti saksofonia, oli kirjailija, näyttelijä yhteisöteatterissa, yksi Etelä-Carolinan osavaltiomme parhaista oppilaista. Me, hänen vanhempansa, pidimme häntä maailman nerokkaimpana poikana. Luulimme, että hänestä tulisi isona maailmantähti.
Kaksi kuukautta Lewisin viisitoistavuotissyntymäpäivän jälkeen veimme hänet suureen opetussairaalaan minimaalisesti invasiiviseen leikkaukseen, jossa korjattaisiin rintakehän seinämän vika, pectus excavatum. Leikkaus sujui tietojemme mukaan ongelmitta. Sen jälkeen Lewis sai suuria annoksia opioidikipulääkkeitä, jotka annettiin epiduraalin kautta. Hänelle määrättiin myös täysi aikuisten kuuri suonensisäistä Toradol-kipulääkettä, jota ei enää suositella nuorille teini-ikäisille. Silti hänen kipuaan oli vaikea hallita. Hänen opioidiannostaan nostettiin jatkuvasti. Toradolia, jolla ei ollut havaittavaa vaikutusta, ruiskutettiin uskollisesti kuuden tunnin välein.
Näin monen kipulääkkeen vaikutuksesta Lewisin hengitys heikkeni. Häntä seurattiin pulssioksimetrillä, eivätkä hänen happisaturaatiotasonsa olleet koskaan sitä, mitä niiden olisi pitänyt olla. Koska hänellä oli aiemmin ollut astmaa, sairaalan henkilökunta ei näyttänyt ottavan tätä vakavasti. Leikkauksen jälkeisenä päivänä he siirsivät hälytysasetuksen 90 prosentin happisaturaatiosta 85 prosenttiin, joka on hyvin alhainen taso. He olivat huolissaan siitä, että hälytys pitäisi Lewisin hereillä.
Sunnuntaiaamuna, kolmantena päivänä leikkauksen jälkeen, Lewisiin iski yhtäkkiä sietämätön kipu vatsan alueella. Se oli hyvin erilaista kuin hänen leikkauskipunsa ja paljon voimakkaampaa: 5 asteikolla 1-5. Aluksi huolestuneina hoitajat päättelivät lopulta, että hänellä oli ileus, vakava ummetus, joka johtui epiduraalisista huumaavista lääkkeistä. Tämä arvio pysyi paikoillaan kuin murska, kun Lewisin tila lähti alamäkeen. Hänen vatsansa paisui ja suolen äänet lakkasivat. Hän muuttui yhä kalpeammaksi ja hänen lämpönsä laski. Hänen sydämen sykkeensä nousi räjähdysmäisesti. Hän lakkasi virtsaamasta. Koska oli sunnuntai, ainoa lääkäri, jonka tapasimme, oli harjoittelija, joka oli vasta viiden kuukauden päässä osteopaattikoulusta. Kun pyysimme hoitavaa lääkäriä, paikalle tuli toinen apulaislääkäri (joka jätti ilmoittamatta meille asemansa). Kaikki vahvistivat ummetusdiagnoosin.
Sinä yönä Lewisin happisaturaatio laski niin alas, että jopa 85-prosenttisen pulssioksimetrin asetus oli liian korkea estämään hälytyksen laukeamisen. Sairaanhoitaja sammutti pulssioksimetrin jälleen siinä toivossa, että Lewis saisi nukuttua. Mutta hänen tilassaan unta ei ollut. Vietimme yön yrittäen hallita hänen tuskallista kipuaan, pahoinvointiaan ja kasvavaa heikkouttaan. Kun elintoimintoteknikko tuli seuraavana aamuna, hän ei löytänyt verenpainetta. Harjoittelija ja sairaanhoitajat viettivät 2 ¼ tuntia sairaalassa etsien verenpainelaitetta tai mansettia, joka rekisteröisi lukeman. Kaiken kaikkiaan he mittasivat hänen verenpaineensa 12 kertaa seitsemällä eri laitteella. Kriisi julistettiin ohi, kun toisen vuoden harjoittelija saapui leikkaussalista ja ilmoitti toiveikkaana, että hän oli löytänyt normaalin verenpaineen. Reilua tuntia myöhemmin Lewis sai sydänpysähdyksen ja kuoli. Yhtään hoitavaa lääkäriä ei ollut kutsuttu paikalle.
Seuraavana aamuna tehdyssä ruumiinavauksessa todettiin perforoitunut pohjukaissuolihaava, joka on Toradol-lääkityksen tunnettu riski. Hänen käyttämänsä lääkkeen tunnetusti tappavasta sivuvaikutuksesta Lewis oli saanut vatsakalvotulehduksen ja menettänyt 30 tunnin aikana lähes kolme neljäsosaa verestään, kun hänen nuori hoitajansa vakuutti, ettei mikään ollut vakavasti vialla.
Mitä Lewisille tapahtui, oli seurausta järjestelmästä, joka ei välittänyt potilaistaan. Harjoittelijat ja nuoret sairaanhoitajat jätettiin yksin tekemään töitä, joihin he olivat puutteellisesti koulutettuja, eivätkä he kyenneet tunnistamaan heikkenevää potilasta eivätkä voineet kääntyä kenenkään puoleen kysymysten herätessä. Perheemme jätettiin myös täysin eristyksiin ilman mahdollisuutta pyytää apua. Elintoimintojen kehityssuuntia ei huomioitu eikä niitä edes kirjattu ylös. Ainoa objektiivinen valvontalaite, pulssioksimetri, oli ensin muutettu ja sitten poistettu käytöstä. Kukaan ei puhunut potilaan puolesta.