Psych

On olemassa ainakin 9 vaihtoehtoa, joiden tehosta kaksisuuntaisessa masennuksessa on vähintään yhtä paljon näyttöä kuin masennuslääkkeiden tehosta ja jotka eivät pahenna kaksisuuntaista mielialahäiriötä, kuten masennuslääkkeissä on selvästi vaarana. Useimmat näistä kysymyksistä ovat siis mielestäni lähes aiheettomia. Unohda masennuslääkkeet, ellet joudu niihin turvautumaan, koska et ole parantunut vähemmän riskialttiilla lääkkeillä. Mutta siitä ei olla laajalti samaa mieltä, edes 10 vuoden suoran tutkimuksen jälkeen. Tässä ovat erityiset kiistanalaiset alueet.

1. Toimivatko masennuslääkkeet edes kaksisuuntaisessa masennuksessa? Kyllä, mutta ei kovin hyvin, paitsi ehkä kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä II, riippuen siitä, ketä kuuntelee.
2. Voiko masennuslääkkeet laukaista maanisia oireita? Kyllä, siitä ollaan täysin samaa mieltä. Mutta kuinka usein? Siitä ei ole sovittu ollenkaan.
3. Ovatko masennuslääkkeet ”mielialan vakauttajia” ? Tämä on ratkaiseva kysymys, vähintään yhtä tärkeä kuin #2. Vastaus: Öh, se on monimutkaista?
4. Jos käytät masennuslääkettä ja voit hyvin, pitäisikö sitä jatkaa vai vähentää? Ensinnäkin, älä tee mitään puhumatta sen kanssa, joka lääkkeen määräsi. Jos sinulla on yli 4 mielialakohtausta vuodessa – niin ehkä sitten annostelun vähentäminen? Ole varovainen!

1. Toimiiko masennuslääkkeet edes kaksisuuntaisessa masennuksessa?

Ei. Kyllä. Ehkä. Vain kaksisuuntaisessa kaksisuuntaisessa masennuksessa. Riippuu siitä, kuinka kauan katsot – ja miten määrittelet ”toimivan”.

Kokeillaanpa tuota uudelleen. Tästä on kaksi suurta tutkimuslinjaa. Toisessa, joka johti viralliseen tutkimukseen, joka kesti vuosia ja jonka piti vastata suoraan tähän kysymykseen, masennuslääkkeet eivät olleet parempia kuin lumelääkkeet kaksisuuntaisessa masennuksessa. Sachs

Mutta koko sarjassa tutkimuksia kaksisuuntainen mielialahäiriö II:ssa (näissä tutkimuksissa ei ollut kaksisuuntainen mielialahäiriö I -potilaita) masennuslääkkeet eivät ainoastaan toimineet paremmin kuin lumelääkkeet, vaan ne toimivat paremmin kuin litium! (Amsterdamin tutkimukset; niistä lisää tässä).

Kaiken kaikkiaan lähes kaikki ovat samaa mieltä: on yllättävää, miten vähän näyttöä meillä on masennuslääkkeiden käytön tueksi kaksisuuntaisessa masennuksessa, varsinkin kun otetaan huomioon, miten usein niitä käytetään. Kun todistusaineistoa on hyvin vähän, on helppoa, että kiistat jatkuvat. Niinpä asiasta on kovia ääniä molemmin puolin.

Mutta vuonna 2013 kansainvälinen kaksisuuntaisten mielialahäiriöiden yhdistys (ISBD) antoi hyvin selkeät suositukset.Pachiarotti Yksinkertaistettuna: älä käytä masennuslääkkeitä, paitsi potilailla, jotka:

1. ovat pärjänneet niillä hyvin aiemmin
2. toipuvat huonommin, kun ne lopetetaan
3. ovat kaksisuuntainen mielialahäiriö II:ta (huomauttaen, että tästäkin on kiistelty)

Ja vihdoinkin vuonna 2014 julkaistussa pääkirjoituksessa otsikolla ”Ei koskaan ilman mielialaa tasaavaa lääkettä”, eräs korkeasti arvostettu tutkija kysyy painokkaasti, miksi näin on:

• 35% kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista potilaista saa masennuslääkkeitä ilman mielialan stabilisaattoreita
• masennuslääkkeitä ei lopeteta, kun potilaat ovat maanisia
• masennuslääkkeitä annetaan, kun potilaat ovat sekatiloissa Vieta

Lisää tästä kiistasta…

2. Voivatko masennuslääkkeet laukaista maanisia oireita?

Kyllä. Lähes yleinen yksimielisyys. Mutta, kuinka usein näin tapahtuu? Jotkut sanovat 4% ajastaGjisman, jotkut sanovat 44% ajastaTruman tietyissä olosuhteissa. Silti sillä ei oikeastaan ole suurta merkitystä: kyllä, riski on merkittävä, vähintään 1 käyttäjää 25:stä, ehkä enemmänkin 1 käyttäjää 3:sta tai jopa 1 käyttäjää 2:sta joillakin ihmisillä. Mutta koska kaksisuuntaisen masennuksen hoitoon käytettävälle masennuslääkkeelle on ainakin 9 vaihtoehtoa, useimpien kaksisuuntaista masennusta sairastavien potilaiden ei tarvitse päättää, ottavatko he masennuslääkkeen aiheuttaman pro-mania/hypomania-riskin. He voivat vain käyttää jotain muuta.

Tässä on joitakin ihmisryhmiä, joilla on suurempi riski saada hypomaanisia tai maanisia oireita, jos he käyttävät masennuslääkettä:

• Kaksisuuntainen mielialahäiriö I
• Naiset
• Tiheät mielialan vaihtelut (esim. kuukausittain tai useammin)
• Se on tapahtunut aiemmin
• Se on tapahtunut jollekulle suvussasi
• Jollakin suvussasi on kaksisuuntainen mielialahäiriö
• Ensimmäinen masennuksesi on ollut 18-24 vuoden iässä
• Sinulla on ollut post-synnytyksen jälkeinen masennus
• Olet ollut psykoottinen ilman katuhuumeita

Lisää tästä kiistasta…

Mutta muistakaa: Vaihtoehtoja on ainakin 9.

3. Ovatko masennuslääkkeet ”mielialan de-stabilisaattoreita”?”

Lainaus American Journal of Psychiatry -lehdessä maaliskuussa 2008 ilmestyneestä pääkirjoituksesta, jonka on kirjoittanut Nassir Ghaemi, yksi suuren kaksisuuntaisen mielialahäiriön tutkimuskokeilun STEP-BD:n johtavista tutkijoista (painotukset omiani):

Mielialan de-stabilisaatio masennuslääkkeillä on erotettava akuutista maanisesta ”vaihdosta”. Masennuslääkkeiden aiheuttama mania eli switch on lyhytaikainen ilmiö; sen voisi määritellä tapahtuvan kahden kuukauden kuluessa masennuslääkehoidon aloittamisesta. Mielialan epävakaus on pitkäaikainen ilmiö, joka heijastaa useampia mielialaepisodeja ajan mittaan kuin luonnollisen historian mukaan olisi tapahtunut.

Antidepressantit voivat aiheuttaa pitkäaikaista mielialan epävakautta ilman lyhytaikaista maanista vaihtelua ja päinvastoin. Vaikka joillakin aineilla saattaa olla alhainen akuutin maanisen vaihtelun osuus, varsinkin kun niitä käytetään mielialan stabilisaattoreiden kanssa, STEP-BD:n tiedot viittaavat siihen, että jopa uuden sukupolven masennuslääkkeet voivat aiheuttaa pitkäaikaista mielialan destabilisaatiota.

Tohtori Ghaemi korostaa tuossa pääkirjoituksessa myös lähestymistapaa, jota olen kannattanut jo vuosia: jos mielialan stabilisaattoria kokeillaan samaan aikaan käytössä olevan masennuslääkkeen kanssa ja mielialan stabilisaattori ”ei tehoa”, se oli mielialan stabilisaattorikokeilu, joka oli epäoikeudenmukainen. Sitä on kokeiltava myöhemmin uudelleen ilman masennuslääkettä.

Jos suhtaudutte epäilevästi näihin johtopäätöksiin, näytän teille joitakin tietoja, jotka mielestäni tukevat niitä, mutta ne ovat aika teknisiä juttuja. Ennen kuin kutsun teidät sinne, luuleeko joku, että masennuslääkkeillä on stabiloiva vaikutus? No, tohtori Gordon Parker uskoo niin kaksisuuntainen mielialahäiriö II:ssa.Parker Samoin tohtorit Amsterdam ja Shults, joiden vuoden 2013 tutkimus on samankaltainen, mutta paljon suurempi (lukekaa kuitenkin kommentit, jotka näette linkitettynä abstraktin alareunassa; ne ovat mielestäni hyvin kertovia.)

Uskon, että he ovat oikeassa siinä, että masennuslääkkeillä voi olla stabiloiva vaikutus – jonkin aikaa. Tarkastellaan kahta tapausta.

Kun minulta kysytään ”kuinka kauan kestää, että masennuslääke aiheuttaa maanisia tai hypomaanisia oireita?”, vastaan kahden potilaan kokemuksella. Ensinnäkin yksi kaveri kertoi minulle: ”20 minuuttia ensimmäisen Paxil-annokseni jälkeen minusta tuntui kuin minut olisi ammuttu tykistä”. Se on siis nopein tapa, jolla se voi tapahtua, ajattelen.

Toisen kirjoitin tapauskertomukseksi, se oli niin kuvaava. phelps Eräs potilaani sai 7 vuotta sertraliinia/Zoloftia ja voi todella hyvin, paljon paremmin kuin muilla masennuslääkkeillä, joita hän oli kokeillut. Hän oli ”liittynyt ihmiskuntaan”, hän sanoi, vuosien masennuksen jälkeen. Sitten hänelle kehittyi ahdistuneisuus. Niinpä hänen ensihoitajansa lisäsi hänen masennuslääkitystään (koska masennuslääkkeitä käytetään ahdistuksen hoitoon; ei mikään kohtuuton siirto).

Ka-boom, hänellä oli kauhea ahdistus, levottomuus (kuin haluaisi ryömiä ulos ihostaan), itsemurha-ajatuksia, kauheaa unettomuutta ja levottomuutta). Tämä ei laantunut ennen kuin hän lopetti sertraliinin käytön, huolimatta epätoivoisista yrityksistä useilla lääkkeillä, kuten psykoosilääkkeillä, ahdistuslääkkeillä ja mielialan stabilisaattoreilla. Ratkaisevaa oli kuitenkin se, kun hän yritti noin vuotta myöhemmin aloittaa uudelleen sertraliinin käytön yrittäen saada ”normaalin” olon takaisin. Neljännes siitä annoksesta, jolla hän oli pärjännyt niin hyvin seitsemän vuoden ajan, tuotti saman levottoman tilan kolmessa päivässä.

Minusta masennuslääkkeet voivat siis toimia melko hyvin, jonkin aikaa. Jossain 20 minuutin ja 7 vuoden välillä… Mutta sitten ne voivat aiheuttaa sekatiloja ja itsemurha-ajatuksia, ainakin joillakin ihmisillä. Kuinka monen ihmisen kohdalla? Se on täysin tuntematonta. En pääse näkemään ihmisiä, jotka voivat hyvin vuosia myöhemmin, joten en voi arvioida kaikkien niiden potilaiden perusteella, joita näen ja joiden masennuslääkkeet näyttävät olevan osa ongelmaa. Kollegani tohtori Manipod ja minä julkaisimme tapaussarjan 12 ihmisestä, jotka näyttivät ”unipolaarisilta”, eli eivät kaksisuuntaisilta, mutta joiden tila parani huomattavasti, kun heidän masennuslääkityksensä lopetettiin.Phelps/Manipod

Muut kollegat ovat raportoineet samankaltaisista havainnoista, esimerkiksi 15 muusta tapauksesta.Sharma Eräs on mennyt niinkin pitkälle, että on julkaissut pari artikkelia, joissa kuvataan sitä, mitä hän kutsuu nimellä ”tardiiviseksi dysforiaksi” . Lyhyt selitys termistä: hän kuvaa sitä, mitä tapahtui edellä mainitulle potilaalleni, joka pärjäsi niin hyvin sertraliinilla 7 vuoden ajan. El-Mallakh

Tahdotko nähdä lisää tietoa tästä kysymyksestä? Tohtori Ghaemi viittaa kahteen satunnaistettuun tutkimukseen. Lisää….

3b: Kindling ja pitkäaikainen paheneminen

Voisivatko masennuslääkkeet aiheuttaa kindlingiä”? Ilmaisu ”kindling” on lainattu neurologiasta, jossa sitä on käytetty kuvaamaan epilepsian muotoja, jotka näyttävät pahenevan ajan myötä. Tässä mallissa jokainen sairauskohtaus ikään kuin tekee myöhemmistä sairauskohtauksista sekä todennäköisempiä että vakavampia. On selvää, että joidenkin potilaiden kaksisuuntainen mielialahäiriö pahenee iän myötä, jolloin jaksot tulevat useammin ja vakavammin. Voisivatko masennuslääkkeet laukaista tällaisen mallin, ainakin joillakin herkillä potilailla?

Tässä on hyvä visuaalinen esimerkki ilmiöstä, josta tässä puhutaan. Kuvaajassa näkyvät erään miehen mielialaepisodit, jonka kaksisuuntainen mielialahäiriö näytti selvästi pahenevan ajan myötä (hänen ikänsä näkyy aikajanan alareunassa; punainen
merkitsee sairaalahoitoa, ylhäällä on maaninen ja alhaalla masentunut, tietenkin):

Huomaa kuvio: jokaisen episodin jälkeen seuraavilla episodeilla on taipumus tulla aikaisemmin ja ne ovat vakavampia. Tämä on ”syttymiskuvio”, vaikka pelkästään tämän miehen kokemus ei tietenkään todista, että sairaus itsessään voi tehdä näin. On voinut olla muitakin tekijöitä, kuten alkoholi tai muut huumeet jne.

Mutta oletetaan, että jotkut kaksisuuntaisen mielialahäiriön muodot todella ”syttyvät” itsestään. Jos näin on, niin silloin mikä tahansa paheneminen voi olla ”pysyvä” paheneminen. Entä jos edellä mainittua potilasta olisi hoidettu psykoterapialla 18-vuotiaana, tuon ensimmäisen masennuksen aikana? Verratkaa, mitä olisi voinut tapahtua, jos hänelle olisi annettu masennuslääkettä, joka laukaisi maanisen jakson: olisiko hänen kuvaajansa saattanut muuttua juuri edellä näkemästämme kulusta (todellisen potilaan kokemus):

tähän (hypoteettinen esimerkki):

Ero, kuten huomaatte, on se, että tämä hypoteettinen potilas menetti viisi vuotta oireetonta elämää. Ja hän saapuu lähes jatkuvaan sairauskierteeseen 35-vuotiaana 40 ikävuoden sijasta.

Tätä ”syttymishuolia” tuodaan hyvin harvoin esiin kaksisuuntaisen mielialahäiriön kirjallisuudessa, ainakin masennuslääkkeiden riskien osalta. Eikö luulisi, että jos masennuslääkkeet todella voisivat aiheuttaa tai nopeuttaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön kulkua, meidän pitäisi olla kauhuissamme niiden käytöstä ja todella varovaisia tunnistamaan kaikki, joille näin saattaa käydä? Mutta ei, kirjallisuudessa se ei ole iso juttu.”

Niinpä pyysin ihmisiä kertomaan tarinansa, jos heille oli käynyt niin. Hyvä uutinen on, että vuosien varrella sain vain kourallisen. Tässä on yksi, joka tuntuu minusta täydelliseltä esimerkiltä. Mutta muistakaa, että hän on vain yksi tapaus, ja tuon kutsun luki paljon ihmisiä.

Herra B (suora lainaus sähköpostista, käytetty luvalla):

Ennen ensimmäistä masennuslääkkeen käyttöäni en ollut koskaan kärsinyt maniasta. Minulla oli diagnosoitu masennus ja ahdistuneisuus, mutta ei kaksisuuntaista mielialahäiriötä. Minulle määrättiin Lexapro ahdistuneisuuteen (en ollut koskaan aiemmin käyttänyt psykiatrista lääkitystä) ja käytin sitä viiden tai kuuden päivän ajan pienellä annoksella (puoli tablettia joka päivä). Se aiheutti manian, joten jouduin sairaalahoitoon noin viikoksi.

Sen jälkeen minulla on ollut jatkuvasti irrationaalisia mahtipontisia ajatuksia. Jälkikäteen voin nähdä, että minulla oli joitakin irrationaalisia mahtipontisia ajatuksia ennen Lexapron käyttöä, mutta Lexapron käytön jälkeen ne ovat paljon voimakkaampia. Mitä tulee pysyvyyteen, en ole toistaiseksi huomannut minkäänlaista parannusta, joka olisi tullut pelkästään ajan kulumisesta (vaikka terapiasta ja muista aktiivisista lähestymistavoista on ollut apua). Minulla oli toinen maaninen kohtaus vajaa vuosi myöhemmin (en käyttänyt silloin mitään lääkitystä).

Tässä on siis yksi tapaus. On myös yksi julkaistu esimerkki potilaasta, joka sai steroideja paksusuolentulehdukseen ja jolla oli samanlainen kulku. pies Tässä on toinen laajalti arvostettu asiantuntija, joka ilmaisee saman huolen – eri asiayhteydessä, mutta samasta tuloksena olevasta huolesta, New York Timesin artikkelista vuodelta 2008…

Kiki Chang, Stanfordin lastentautien kaksisuuntaisten mielialahäiriöiden ohjelman johtaja, on omaksunut sytytysteorian. ”Olemme kiinnostuneita tarkastelemaan lääkitystä paitsi tulevien jaksojen hoitamiseksi ja ehkäisemiseksi, myös varhaisen puuttumisen ja – tämä on kiistanalainen osa – maanisen jakson ehkäisemiseksi”, hän kertoi minulle. ”Kun olet saanut maanisen jakson, olet jo ylittänyt kynnyksen, olet hypännyt sillalta: se on ohi. Todennäköisyys, että saat uuden jakson, on erittäin suuri.”

Lisää…

4. Jos käytät masennuslääkettä ja voit hyvin, pitäisikö sinun jatkaa sitä vai vähentää sitä?

Kolme tutkimusta käsittelee tätä kysymystä suoraan – ja ne ovat tulleet eri johtopäätöksiin! Varmista, että tunnet toisen, jonka tulokset ovat luotettavampi ohjenuora tavanomaisilla arviointikriteereillä (satunnaistetut tutkimukset päihittävät naturalistiset tutkimukset).

1. Altshuler et al , Am J Psych 2003 – naturalistinen
2. Ghaemi, STEP-BD – satunnaistettu
3. Altshuler et al, J Clin Psych 2009 – satunnaistettu? ei, vaikka siltä näyttääkin

Lopputulos: satunnaistetussa tutkimuksessa sanotaan, että ”jos sinulla on ollut nopeaa syklisyyttä (yli 4 mielialajaksoa vuodessa), sinun tulisi kokeilla kapenevaa lopettamista”. Potilaat, joilla oli harvinaisempia jaksoja, pärjäsivät itse asiassa hiukan paremmin, kun he pysyivät hoidossa (mutta eivät paljoa, ja se on toinen pitkäaikainen lääkitys, jota pitää kantaa mukanaan, joten ajattelen, että jopa näidenkin ihmisten pitäisi kokeilla lääkityksen vähentämistä ainakin kerran, todella todella hitaasti).

Lisätietoa noista tutkimuksista, jos jaksaa: lisää….

Johtopäätökset

1. Kaksisuuntaisen masennuksen hoidossa on paljon vaihtoehtoja masennuslääkkeille, joista useimmilla on vähintään yhtä paljon näyttöä niiden tehosta kaksisuuntaisessa masennuksessa kuin masennuslääkkeillä. Käytä ensin niitä vaihtoehtoja, kaikki jotka ovat käyttökelpoisia (jotkut eivät välttämättä ole) – varsinkin jos olet jo käyttänyt useita masennuslääkkeitä etkä ole parantunut. Tässä on sivu, jossa on yhdeksän tällaista vaihtoehtoa.

2. Älä käytä masennuslääkkeitä, jos nopeaa sykliä tai vakavaa unettomuutta/agitaatiota/ärsyttävyyttä esiintyy jo ennestään.

3. Lähes jokainen kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastava potilas, joka käyttää masennuslääkettä, ansaitsee kokeilun, jossa masennuslääke lopetetaan, jotta nähdään, ovatko asiat vakaammalla tolalla (tai eivät ainakaan ole huonompia). Kun tätä kokeillaan, masennuslääkettä on vähennettävä hyvin hitaasti: neljä kuukautta, 25 % kuukaudessa, on hyvä määrä (kahden psykiatrin 31:llä tavalla hyväksymä!).

(päivitetty 10/2020)