Tämän potilaan kaltaiset kuvat tuovat mieleen pelon ja ahdistuksen, jota monet hammaslääkärit kokevat hampaiden liiallisen kulumisen hoidossa. Kuluneiden hampaiden palauttaminen on yksi vaikeimmista yrityksistä, joita hammaslääkärit yrittävät. Näiden tapausten restaurointiin liittyy huomattavaa monimutkaisuutta.
Pelko johtuu monista erilaisista näkökohdista ja tuntemattomista asioista:
- Oikein suunnitelman laatiminen
- Miten monta hammasta restauroidaan
- Korjaustilan puute
- Pelko hampaiden murtumisesta, posliinista, implanteista jne.
- Ja epävarmuus siitä, onnistuuko tapaus
Mutta yksi suurimmista huolenaiheista ja kompastuskivistä kuluneiden hampaiden restauroinnissa on tarpeen määrittäminen okkluusion pystysuuntaisen ulottuvuuden (Vertical Dimension of Occlusion, VDO) muuttamiseksi.
VDO vaikuttaa monista hammaslääkäreistä ”voodoolta”. Vertikaaliseen ulottuvuuteen liittyy huomattavaa ”epämääräisyyttä”. Tämä epävarmuus aiheuttaa sisäistä levottomuutta ja saa jotkut hammaslääkärit välttämään keskustelua hampaiden kulumisen merkeistä ja oireista potilaidensa kanssa. Restaurointiin ja vertikaalisen ulottuvuuden muuttamiseen liittyvän epämukavuuden vuoksi hammaslääkärin on helpompi ”tarkkailla” ja ”seurata” kulumisen etenemistä kuin suunnitella, suunnitella ja restauroida tilanne.
On sanottu, että ”laajassa proteettisessa restauroinnissa (kuluneessa hammasproteesissa) vertikaalisen ulottuvuuden muuttamisen valinta on ’se’ olennainen ongelma (Rebibo)”. Keskusteltuani monien hammaslääkäreiden kanssa uskon tämän väitteen pitävän paikkansa. Uskomus on, että laajasti kuluneet hampaat johtavat hammasrakenteen häviämiseen ja vastaavaan vertikaalisen ulottuvuuden häviämiseen. Tämän merkittävän rakennekadon vuoksi vertikaalisen ulottuvuuden muuttaminen on välttämätöntä. Tämä ei aina pidä paikkaansa.
Yleistynyt kuluminen ei aina tarkoita, että VDO on menetetty ja vertikaalinen on vaihdettava. Se on hammaslääkärin pelko vertikaalisen ulottuvuuden muuttamisen ympärillä, joka estää asianmukaiset toimenpiteet.
Tässä artikkelissa määritellään VDO ja annetaan joitakin erityisiä kriteerejä vertikaalisen ulottuvuuden muuttamisen arviointia, päätöksentekoa ja toimenpiteitä varten.
The Glossary of Prosthodontic Terms (Proteettisten termien sanasto) määrittelee VDO:n seuraavasti: VDO:n on oltava ”kasvojen alempi kasvokorkeus mitattuna kahdesta pisteen väliltä silloin, kun sulkeutuvat jäsenet ovat kosketuksissa”. Tarkemmin sanottuna VDO tarkoittaa alaleuan pystysuoraa asentoa suhteessa yläleukaan, kun ylä- ja alahampaat ovat suljetuimmassa asennossa toisiinsa nähden.
Vertikaalinen ulottuvuus liittyy pikemminkin posterioriseen okkluusioon kuin anterioriseen okkluusioon (suhteeseen). VDO liittyy alaleuan kiertymiseen temporomandibulaarisen nivelen kondylaarisen nivelakselin suunnasta. Rotaation määrä (alaleuan liike) vaikuttaa alaleuan vertikaaliseen asentoon. Näin ollen vertikaalinen ulottuvuus on vertailukohta kasvojen alemmalle korkeudelle. Tarkastelen tätä kohtaa lyhyesti yksityiskohtaisemmin.
Harkitessaan voimakkaasti kuluneiden hampaiden restaurointia hammaslääkärin on otettava vertikaalinen ulottuvuus osaksi suunnittelun päätöspuuta. Vertikaalisen ulottuvuuden muuttamisessa otetaan huomioon viisi kriteeriä:
- Proteettinen korkeus
- Anteriorinen okklusaalisuhde
- Luuston typologia
- TMJ
- Kasvojen estetiikka
VDO:n muuttaminen kuluneissa hampaistoissa on merkittävä yritys. Tämä restauraatiomuutos vaatii huomattavan määrän hammaslääketieteellistä työtä. Se edellyttää vähintään yhden kaaren restaurointia, ja se on potilaalle aikaa vievää ja kallista. Ennen kuin pystysuuntaisesta muutoksesta päätetään, on ensin tehtävä merkittävää suunnittelua ja muotoilua.
Facially Generated Treatment Planning -periaatteet, joita Spear Education opettaa ja tukee, on otettava käyttöön. On määriteltävä ”lopputulokseen perustuva suunnittelu” hampaiden asentoja varten potilaan’n kasvoissa. Kokonaisvaltainen tutkimus, jossa on asianmukaiset valokuvat, kasvojen kaareen kiinnitetyt mallit ja FGTP-hoitosuunnittelukonseptit, on saatava valmiiksi, ennen kuin siirrytään restauraatiosuunnitelmaan.
Erikoisalojen yhteistyö on asianmukaista osana lopullista restauraatioprosessia. Ennaltaehkäisystrategioiden ja konservatiivisten toimenpiteiden tulisi olla kliinikon tärkeimmät painopisteet. ”VDO:n vaihtaminen tulisi aloittaa vasta, kun kattava proteettinen hoito on perusteltua (Abduo ja Lyons).” Tästä huolimatta tarkastellaan viittä kriteeriä vertikaalisen ulottuvuuden muuttamiseksi.
Proteettinen korkeus
Yksi tärkeimmistä tekijöistä vertikaalisen ulottuvuuden muuttamisen määrittelyssä ja käynnistämisessä on hampaiden riittävän korkeuden olemassaolo tai puuttuminen. Kuluneen hampaiston tapauksissa hammasrakenne puuttuu kulumisen seurauksena. Vertikaalimitan muuttaminen voi olla riippuvainen siitä, kuinka paljon hammasrakennetta on käytettävissä restaurointia varten.
Jos restaurointitilan puute on olemassa, vertikaalimitan avaaminen on asianmukaista ja tarpeellista. Jos hampaan rakennetta on jäljellä riittävästi, vertikaalin muuttaminen ei välttämättä ole tarpeen. Vertikaalimitan kasvattamista olisi harkittava, jotta restauraatiomateriaaleille saadaan riittävästi tilaa.
Kirjallisuudessa viitataan vähintään 4 mm:n hammasprivaatiokorkeuteen (posteriorinen), joka tarvitaan vastustuskyvyn ja retentiomuodon saavuttamiseksi. Nykyisillä materiaaleilla ja adhesiivijärjestelmillä voi olla mahdollista siirtää tämä raja 3 mm:iin. Riittävä ferruli on kuitenkin ratkaiseva tekijä. Vaikka kruunun pidentämiskirurgia voi auttaa alle 3 mm:n kruunukorkeuksissa, on otettava huomioon jäljelle jäävä kruunun ja juuren suhde.
Hammasproteesin pitkäaikaisennuste on suorassa yhteydessä jäljelle jäävään hampaan (preparaatiokorkeuden) määrään. Suunniteltaessa rekonstruktiota hampaan kulumisesta on määritettävä posteriorinen ja anteriorinen proteesin korkeus. Vertikaalinen ulottuvuuden muutos vaikuttaa sekä anterioriseen että posterioriseen segmenttiin.
”Kolmasosien sääntö” tulee käyttöön näissä tilanteissa. Tämän säännön mukaan jos posteriorisella alueella tapahtuu 1 mm:n vertikaalinen aukko, anteriorisella alueella tapahtuu vastaava 3 mm:n vertikaalinen aukko. Kolmasosien sääntö on helppo havaita artikulaattorilla. Tätä suhdelukua voidaan hyödyntää tehokkaasti sentrikulaarisesta suhteesta käsin, jotta etualueella saadaan tilaa etualueella minimaalisella pystysuuntaisella muutoksella takaraivossa.
Okklusaalinen etualuesuhde
Okklusaalinen etualuesuhde liittyy etuhampaiden ylipurennan ja ylipurennan asentoihin. Normaalissa Angles-luokan I etuhammassuhteessa on 3-4 mm ylipurentaa ja 2-3 mm ylipurentaa (keskimäärin). Toiminnalliset kontaktit ovat tärkeitä etuhampaiden ohjauksen kannalta, ja ne on säilytettävä.
Tilanteessa, jossa ylipurenta on liian syvä (>4mm) ja ylipurenta liian minimaalinen (<2mm), hampaiden interferenssi voi johtaa polkujen kulumiseen, hampaiden liikkuvuuteen, hampaiden interproksimaaliseen avautumiseen ja kudosärsytykseen. Vaihtoehtoisesti liian pieni ylipurenta ja overjet voivat johtaa anteriorisen ohjauksen puuttumiseen ja takahampaiden kulumisen lisääntymiseen. Vertikaalisen ulottuvuuden muuttaminen voi auttaa lievittämään kumpaakin tilannetta. Vertikaalinen muutos parantaa toimintaa, vähentää kulumismalleja ja minimoi tarvittavan hampaiden preparoinnin määrän.
Anteriorisen ohjauksen palauttaminen ja hallitseminen on kriittisen tärkeää, jotta kuluneiden hampaiden kuntoutus onnistuu. Vertikaalisen ulottuvuuden muuttaminen voi olla keskeinen osa tätä onnistumista. Oheisessa kuvassa viitataan siihen, miten VDO:n muutos vaikuttaa anterioriseen hammassuhteeseen. Avopurentatilanteessa vertikaalisen ulottuvuuden sulkeminen tuo etuhampaat lähemmäs toisiaan, mikä luo ihanteellisemman suhteen.
Vaihtoehtoisesti syvän purennan avaaminen lisää etuhampaiden välistä etäisyyttä. Näin voidaan saavuttaa matalampi ohjaus. Tämä vähentää ylipurentaa ja ylipurentaa. Luokan II tyyppisten tilanteiden avaamisessa on noudatettava varovaisuutta. Alaleuan rotaatio alaspäin synnyttää suuremman luokan II tilanteen, joka mahdollisesti lisää ylipurentaa. Kasvojen kaareen kiinnitettyjen mallien käyttö auttaa havainnollistamaan etuhammassuhteiden muutoksia, kun VDO avataan tai suljetaan.
Luuston typologia
Kasvojen vertikaalisessa ulottuvuudessa on erilaisia perusmalleja. Alaleuat voivat kasvaa joko pysty- tai vaakasuunnassa. Nämä kasvojen pystysuuntaiset kasvumallit on luokiteltu dolichofasiaalisiksi (tunnetaan myös nimellä long-face-tyyppi tai hyperdivergentti), brachyfasiaalisiksi (tunnetaan myös nimellä short-face-tyyppi tai hypo-divergentti) ja mesofasiaalisiksi (medium- tai neutraalifasiaalinen tyyppi, normo-divergentti).
Ramuksen korkeus ja goniaalikulma ovat keskeisiä tekijöitä luurankomaisen kasvotyypin määrittämisessä. Akuutti goniaalikulma liittyy litteään alaleuan tasoon ja brachy-facial-tyyppiseen yksilöön. Vaihtoehtoisesti dolichofacial-tyyppisellä yksilöllä on tylppä goniaalikulma ja jyrkempi mandibulaaritason kulma.
Lateraalisia kasvumalleja kutsutaan yleisesti Angles-tyyppisiksi kasvumalleiksi: Angles-luokka I, II-luokka ja III-luokka. Nämä luokkatyypit perustuvat molaarien ja kärkihampaiden suhteisiin suhteessa alaleuan pituuteen. Näihin luokitteluihin ja terminologioihin liittyy monimutkaisia kasvun ja kehityksen yksityiskohtia.
VDO on seurausta lihaksiston ja luuston tasapainosta kasvun aikana. Lopputulos on, että potilaan VDO on suoraan yhteydessä alaleuan pituuteen ja pituuteen. Kefalometrinen analyysi ei anna vertikaaliulottuvuuden ihannearvoa, mutta luurankomalli voi antaa suuntaa OVD:n avaamisen tai sulkemisen ennustettavuudesta.
TMJ
Vakaa TMJ:n nivel on ratkaisevan tärkeä, jotta voidaan yrittää onnistunutta okklusaalisen vertikaaliulottuvuuden muutosta. Koska tiukkaa rotaatiota sarana-akselin ympäri käytetään VDO:n määrittämisen viite-/lähtökohtana, on tärkeää, että sentraalinen suhde tai mukautettu sentraalinen asento on saavutettavissa.
Nivelensisäinen sairaus tai toimintahäiriö on ensin arvioitava ja stabiloitava ennen vertikaalisen ulottuvuuden muutosten aloittamista. Täydellisellä TMJ-tutkimuksella pyritään paljastamaan nivelen patologiat, kuten nivelkierukan siirtymä, krepitus, alaleuan liikkuvuus ja nivelen kyky kuormittua toiminnassa. Lisäksi radiografista analyysia (kuten panoraamaröntgenkuvausta, CBCT-kuvausta tai magneettikuvausta tarpeen mukaan) hyödynnetään nivelen oikean anatomian ja kondylaaristen asentojen selvittämiseksi.
Nivelrikkomuutoksen tai kondylaarisen pinnan poikkeavuuden osoittaminen estää vertikaalisen ulottuvuuden muuttamisen, kunnes stabilointi tapahtuu. Lisäksi olisi vältettävä potilaita, joilla voi olla vaikeuksia sopeutua neuromuskulaarisiin muutoksiin, joita tapahtuu OVD:n muuttuessa (esim. Parkinson-potilaat tai iäkkäät potilaat). Okklusaalista lastahoitoa hyödynnetään nivelen asennon vakauttamisessa ja arvioinnissa ennen kattavia korjaavia toimenpiteitä.
Kasvojen estetiikka
Kasvojen estetiikan määrääviä tekijöitä ovat sagittaaliprofiili, kasvokudoksen ulkonäkö, huulten morfologia ja hampaiden näkyminen. Miellyttävä kasvojen korkeus on tavoite vertikaalisen ulottuvuuden muutokselle. VDO:n muuttaminen ei vaikuta ylähuulen dynamiikkaan suhteessa hampaiden näyttöön levossa (ellei hyödynnetä yläleuan osteotomiatoimenpidettä).
Alempi kasvojen korkeus on vertailuparametri. Normaalissa anatomisessa kasvojen analyysissä keskikasvojen ja alakasvojen korkeuden pitäisi olla noin 50-50 suhteessa toisiinsa. Hampaiden kulumisesta johtuva VDO:n menetys voi vaikuttaa negatiivisesti kasvojen ulkonäköön. Hampaiden liiallisen kulumisen seurauksena voi syntyä pseudo-prognatismia, joka johtuu alaleuan kiertymisestä eteenpäin.
Tällöin syntyy myös mahdollisuus hampaiden kulumisen lisääntymiseen reunasta reunaan. Muuttunut kasvojen ääriviivat, kaventuneet vermillion-rajat ja liian sulkeutunut kommissuuri ovat joitakin kasvojen kannalta kielteisiä vaikutuksia, joita vertikaalisen ulottuvuuden menetyksellä on.
Vaikka okkluusion vertikaalisen ulottuvuuden menetys voi osaltaan vaikuttaa kasvojen korkeuden menetykseen, vertikaalisen ulottuvuuden kasvattaminen restauroinnilla jopa 6 mm:n verran ei välttämättä yksinään muuttaisi kasvojen ulkonäköä. VDO:n lisäämiseen ei pitäisi ryhtyä pelkästään kasvojen estetiikan parantamiseksi.
Kun kyseessä on voimakkaasti kulunut hampaisto, okklusiivisen vertikaalisen ulottuvuuden muutoksista tulee merkittävä näkökohta osana hoitoprosessia. VDO:n muutokset voivat vaikuttaa biologisiin, mekaanisiin ja esteettisiin tuloksiin.
Yksi avaintekijöistä VDO:n tehokkaan muutoksen määrittämiseksi on tutkia tapausta kasvojen kaareen kiinnitetyillä ja nivelletyillä malleilla. Vertikaalisen muutoksen vaikutus voidaan helposti havaita sekä anteriorisessa että posteriorisessa okkluusiossa. Etuhampaiden asento ja kontakti (ylipurenta ja ylipurenta) sekä inkisaaliohjaus tulevat helposti näkyviin. Myös restauraatiotilan tarve on havaittavissa.
Vaikka kasvojen ulkonäkö, TMJ:n terveys ja luuston typologia ovat tärkeitä parametreja päätöksentekoprosessissa, ensisijaiset motivaattorit VDO:n muutokselle ovat restauraatiotilan tarve ja etuhampaiden etualueen suhteet.
Jeffrey Bonk, D.D.S., on Spear Residenssiprofessuurin jäsen.
Abduo, J. ja K. Lyons. ”Kliinisiä näkökohtia okklusiivisen vertikaalisen ulottuvuuden lisäämiseksi: katsaus”. Australian dental journal 57.1 (2012): 2-10.
Ahila, S. C., ym. ”Evaluation of the correlation of ramus height, gonial angle, and dental height with different facial forms in individuals with deep bite disorders”. Annals of medical and health sciences research 6.4 (2016): 232-238.
Orthlieb, J-D., M. Laurent ja O. Laplanche. ”Okklusion vertikaalisen ulottuvuuden kefalometrinen arviointi”. Journal of oral rehabilitation 27.9 (2000): 802-807.
Pepicelli A., Woods M., Briggs C., ”The mandibular muscles and their importance in orthodontics: a contemporary review”. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 128(2005), s.774-780
Rebibo, M., et al. ”Vertical dimension of occlusion: the keys to decision.” international journal of stomatology & occlusion medicine 2.3 (2009): 147.