| Author | Affiliation | |
|---|---|---|
| Terri Davis, MSHS, PA-C | West Virginian yliopiston lääketieteellinen tiedekunta (West Virginia University School of Medicine), Morgantown, Länsi-Virginia | |
| Joseph Minardi, MD | West Virginia University, Department of Emergency Medicine, Morgantown, Länsi-Virginia | |
| Jennifer Knight, MD | West Virginia University, Department of Surgery, Morgantown, Länsi-Virginia | |
| Hollynn Larrabee, MD | West Virginia University, Department of Emergency Medicine, Morgantown, Länsi-Virginia | |
| Gregory Schaefer, DO | West Virginia University, Department of Surgery, Morgantown, West Virginia |
Introduction
Case report
Discussion
Conclusion
ABSTRACT
Pernavaltimon aneurysman repeämä on harvinainen ja potentiaalisesti tappava. Sitä on raportoitu enimmäkseen raskaana olevilla potilailla, ja tyypillisesti se diagnosoidaan vasta laparotomiassa. Tässä tapauksessa raportoidaan kliinisten ja sonografisten löydösten yhdistelmä, joka voi johtaa kliinikoita diagnosoimaan nopeasti revenneen pernavaltimon aneurysman vuodeosastolla. Ehdotamme myös nopeaa mutta järjestelmällistä sonografista lähestymistapaa potilaille, joilla on atraumaattinen hemoperitoneum, joka aiheuttaa sokin. Kyseessä on jälleen yksi osoitus vuodeosastolla tehtävän ultraäänitutkimuksen hyödyllisyydestä kriittisesti sairailla potilailla, erityisesti silloin, kun kyseessä on erilaistumaton sokki.
TOIMINTA
Rupturoitunut pernavaltimon aneurysma (SAA) on harvinainen sairaus, jonka diagnosoiminen on haastavaa epäspesifisen esityksen vuoksi. Epäspesifinen vatsakipu on yleistä päivystyspoliklinikalla (ED), ja se edustaa 4-5 % valituksista.1 SAA:n esiintyvyys on pieni, ja se nähdään satunnaisesti vain 0,78 %:lla potilaista, joille tehdään angiografia.2 Näistä vain noin 10 % repeää.3 Raportoimme tapauksen, jossa pernavaltimon aneurysma on revennyt, ja joka korostaa päivystyspoliklinikalla suoritettavan ultraäänitutkimuksen arvoa erotusdiagnoosin lyhentämisessä, diagnoosin tekemiseen kuluvan ajan lyhentämisessä ja hoitosuunnitelman muuttamisessa, mistä on hyötyä potilaan lopputuloksen kannalta. Tätä tutkimusta ei tarvinnut hyväksyttää yliopistomme institutionaalisessa tarkastuslautakunnassa, koska laitoksemme ei pidä tapaustutkimuksia ”ihmisiin kohdistuvana tutkimuksena”.”
TAPAUSKERTOMUS
41-vuotias nainen saapui päivystykseen, koska hänellä oli terävää, pistävää rintakipua, joka säteili vatsaonteloon ja selkään, ja hänellä esiintyi pahoinvointia ja diaforeesia. Hän kertoi hajanaisesta vatsakivusta useiden kuukausien ajan ja myönsi käyttäneensä alkoholia vain satunnaisesti. Kolekystektomia oli hänen ainoa leikkaushistoriansa.
Ensimmäiset elintoiminnot olivat verenpaine 82/60 ja pulssi 110. Fysikaalisessa tutkimuksessa näkyi diffuusisti arka vatsa ja lisääntynyt kipu vasemmassa yläneljänneksessä ja epigastrisella alueella. Elintoiminnot paranivat aluksi suonensisäisellä nesteboluksella.
Alustavaan erotusdiagnostiikkaan kuuluivat ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuoto, sepsis, sydäninfarkti, aortan hätätila, raskauskomplikaatiot, mukaan lukien kohdunulkoinen, ja perforoitunut vatsakalvo.
Rintakehän röntgenkuvaus ja EKG-kuvaus olivat normaalit. Alkuvaiheen vakauttamisesta huolimatta potilaasta tuli jälleen hypotensiivinen, ja hänellä oli syvän sokin merkkejä, kuten tuhkanvärinen ulkonäkö, heikentynyt psyykkinen tila ja heikot, ohuet pulssit.
Vuodeosastolla tehtiin ultraäänitutkimus potilaan fysiologian ja sokin mahdollisen etiologian arvioimiseksi. Sydämen näkymät olivat rajalliset, mutta niissä ei näkynyt effuusiota tai selvää oikean kammion laajentumaa, ja vasemman kammion toiminta näytti elinvoimaiselta (kuva 1, kehys 1). Vatsan aortan näkyvissä olevat osat olivat normaalin kaliiperin omaavia, kuten kuvassa 1, kuva 2 näkyy. Morisonin pussissa (kuva 1, ruutu 3 ja video), parakoliittisissa kouruissa ja lantiossa (kuva 1, ruutu 4 ja video) havaittiin runsaasti vapaata vatsakalvonestettä, jossa oli lisääntynyttä ja sekoittunutta kaikuisuutta. Epigastriumissa ja vasemmassa yläneljänneksessä oli laajoja hyytymiä (kuva 2, kuvat 1-3), mutta ei pernan ympärillä, joka näytti normaalilta (kuva 2, kuva 4). Ilmeisiä adnexaalisia massoja ei ollut (kuvat eivät ole käytettävissä teknisen koneen tallennushäiriön vuoksi), ja aiemmin tilattu ihmisen koriongonadotropiini (HCG) oli palautunut negatiivisena.
Tässä vaiheessa erotusdiagnoosia muutettiin ja siihen sisällytettiin spontaani pernan repeämä, mutta aikaisemman kliinikon kokemuksen perusteella tätä pidettiin epätodennäköisempänä pernan normaalin ulkonäön vuoksi ultraäänitutkimuksessa. Hemorragista haimatulehdusta harkittiin, mutta vatsaontelon sisäisen verenvuodon laajuus ja kliininen oirekuva eivät vaikuttaneet johdonmukaisilta. Repeytynyttä kohdunulkoista raskautta ja verenvuotoa aiheuttavaa munasarjakystaa pidettiin myös epätodennäköisinä, koska lisäkudosmassaa ei ollut ja HCG oli negatiivinen. SAA:ta pidettiin todennäköisimpänä diagnoosina ottaen huomioon yleiset kliiniset ja sonografiset löydökset, erityisesti diffuusi atraumaattinen hemoperitoneum, paikallinen hyytymämuodostuma epigastriumissa ja vasemmassa yläneljänneksessä, ja muiden erotusdiagnoosien tueksi tarvittavien löydösten puuttuminen.
Riittävä suonensisäinen antopaikka varmistettiin, ja elvytys aloitettiin verellä samalla, kun potilas vietiin välittömästi radiologian yksikköön, jossa hänelle suoritettiin tietokonetomografia-analytiikka (CT-angiografia, CT-angiografia) ja jossa todettiin useat SAA-tapaukset ja jatkuva verenvuoto. Toimenpideradiologiaa ja kirurgiaa konsultoitiin. Potilas vietiin angiografia- ja leikkaussaliin, jossa tehtiin pernavaltimon embolisaatio, jonka jälkeen hematooma poistettiin avoimesti, pernan poisto, distaalinen haimatektomia ja verenvuodon hallinta jatkui. Elvytyksessä noudatettiin massiivista verensiirtoprotokollaa, jonka tuloksena annettiin yhteensä seitsemän yksikköä pakattuja punasoluja, neljä yksikköä tuoretta pakastettua plasmaa, yksi yksikkö verihiutaleita ja yksi yksikkö kryoprecipitaattia, minkä lisäksi leikkauksen aikana annettiin automaattista verensiirtoa. Hän pärjäsi hyvin leikkauksen jälkeen.
KESKUSTELU
Rupturoituneet SAA:t ovat harvinainen syy hemorragiseen sokkiin, mutta pernavaltimon osuus on 60 % viskeraalisista aneurysmista.2 SAA:t liittyvät tilastollisesti monisikiöisyyteen (4:1) ja keskimäärin 3,5 raskauteen.2 Tämän uskotaan liittyvän hormonaalisiin vaikutuksiin ja lisääntyneeseen, raskauden aikaisesta portaalisesta hypertensiosta johtuvaan lisääntyneeseen stressiin, joka raskausajan portaalihypertensiosta aiheutuu portaalipotilailla. Muista syistä johtuvan portaalihypertensiota pidetään myös myötävaikuttavana tekijänä.2 Potilaallamme ei ollut muita tunnettuja riskitekijöitä repeytyneelle SAA:lle kuin hänen naissukupuolensa, joten hänen todennäköisyytensä tälle diagnoosille oli pieni.
Ruptuuran jälkeen SAA:t aiheuttavat merkittävää verenhukkaa, ja hemodynaaminen instabiliteetti ilmaantuu tyypillisesti 6-96 tunnin kuluessa, mikä antaa aikaa korjaukseen, jos se diagnosoidaan. Kuolleisuus on 10-36 % ei-raskaana olevilla potilailla3-4 , mutta se kaksinkertaistuu raskaana olevilla potilailla ja potilailla, joilla on jo ennestään portaalihypertensio.4 Nopea diagnoosi ja interventio ovat kriittisen tärkeitä.
Ruptuuran alkuoireena on rintakipu, jota seuraa hemodynaaminen epävakaus 6-96 tuntia myöhemmin. Viivästynyt verenhukka johtuu ”kaksoisrepeämäilmiöstä”, jossa veri pysyy aluksi pienemmän omentaalipussin sisällä, mikä viivästyttää vatsaontelonsisäisen verenvuodon puhkeamista.5 Tämä tarjoaa ikkunan diagnoosille ja hoidolle, joka voi vähentää nykyistä kuolleisuutta.
Rupturoituneesta SAA:sta raportoidaan useimmiten raskauden aikana. Vain muutamissa raportoiduissa tapauksissa on kuvattu vuodeosaston ultraäänen käyttöä hemoperitoneumin tunnistamiseksi ennen avointa laparotomiaa. Jackson ym.4 kuvasivat kaksi tapausta naisista, joilla oli hemodynaaminen kollapsi: toinen 35 raskausviikon ikäisellä potilaalla ja toinen naisella, jolla oli shokin merkkejä ja jolla epäiltiin synnytysperäistä etiologiaa. Grousolles ja muut5 raportoivat 6 raskausviikon ikäisestä naisesta, jolla oli shokin oireita ja alun perin epäiltiin puhjenneen kohdunulkoisen raskauden diagnoosia. Heitkamp ja muut6 raportoivat 31 raskausviikon ikäisestä naisesta, joka valitti äkillistä voimakasta vatsakipua ja hypotensiota ja jonka ultraäänitutkimuksessa todettiin hemoperitoneum, ja jolle tehtiin laparotomia, jossa todettiin ja hoidettiin kirurgisesti epäilty repeytynyt SAA.
SAA-diagnoosi tehdään ensisijaisesti silloin, kun kontrastia sisältävä tietokonetomografia tilataan osana vatsakivun selvittelyä tai ei-traumaattisen hemoperitoneumin tähystysleikkauksen yhteydessä.
Ei-traumaattisen hemoperitoneumin, johon liittyy hemodynaaminen epävakaus, etiologisia syitä ovat muun muassa kiinteässä elimessä oleva revennyt verisuonikasvain, spontaani pernaruptuura, revennyt kohdunulkoinen raskaus, kohdun repeämä raskauden aikana, kohtuvaltimon repeämä tai vatsaontelon sisäinen vatsa-aortan aortan aneurysman repeämä. Repeytynyt hemorraginen munasarjakysta voi aiheuttaa hemoperitoneumin, mutta hypotensio on epätyypillistä.7 Kun SAA ilmenee raskauden aikana, 70 %:lla diagnosoidaan aluksi kohdun repeämä.8
Käytettäessä ultraääntä arvioitaessa tapauksia, joissa esiintyy ei-traumaattinen sokki, johon liittyy hemoperitoneumi, erotusdiagnoosin huolellinen tarkastelu ja nopea mutta systemaattinen ultraäänikuvaan perustuva arviointi voivat antaa viitteitä todennäköisimmästä etiologiasta. Tässä tapauksessa pernan ympärillä ei ollut hyytymää tai nestettä, joten pernan spontaani repeäminen oli epätodennäköistä. Tämä uskomus perustui lähinnä kliinikon kokemukseen, mutta spontaanista pernan repeämästä on myös raportoitu, että splenomegalia, perispleninen hematooma ja/tai nestekertymät ovat yleisiä ultraäänitutkimuslöydöksiä.9 Koska lisäkiveksissä ei ollut kasvaimia ja HCG-arvot olivat negatiiviset, ektooppinen tai muu lisäkiveksistä johtuva etiologia vaikutti epätodennäköiseltä. Aortan normaali halkaisija teki vatsaontelon sisäisen vatsa-aortan repeämän epätodennäköiseksi. Muuta kohdun patologiaa pidettiin epätodennäköisenä, kun otetaan huomioon kohdun karkean normaali koko ja se, että nämä ovat tyypillisesti myöhemmän raskauden komplikaatioita. Paikallinen, laaja hyytymämuodostus epigastriumissa ja vasemmassa yläneljänneksessä viittasi vahvasti SAA:n repeämään. Vastaavissa tapauksissa voitaisiin harkita lisäanalyysejä väri- ja Doppler-menetelmillä, mutta niitä ei tehty tässä tapauksessa. Alustava diagnoosi, joka on tehty käyttämällä modifioitua nopeaa ultraäänitutkimusta sokissa10 -protokollaa potilailla, joilla on hemodynaaminen epävakaus, korreloi vahvasti lopullisten diagnoosien kanssa11 , mikä viittaa siihen, että ultraäänellä on potentiaalia ohjata ensilinjan terapeuttista lähestymistapaa, kuten se teki tässä tapauksessa.
YHTEENVETO
Raportoimme potilaasta, joka esitti epäspesifiset vaivat ja erittelemättömän hypotensiota, ja jonka kohdalla vuoteessa suoritettu ultraäänitutkimus auttoivat ratkaisevalla tavalla muuttaessaan erotusdiagnoosia. Harvinaisen diagnoosin eli revenneen pernavaltimon aneurysman tunnistaminen varhaisessa vaiheessa johti nopeisiin toimenpiteisiin ja potilaan suotuisampaan lopputulokseen. Tämä tapaus havainnollistaa entisestään vuodeosastolla tehtävän ultraäänitutkimuksen hyödyllisyyttä kriittisesti sairaiden potilaiden arvioinnissa, erityisesti erilaistumattomassa sokissa. Ehdotamme nopeaa mutta järjestelmällistä sonografista arviointia, joka auttaa määrittämään sokin aiheuttavan ei-traumaattisen hemoperitoneumin etiologian. Muiden etiologioiden sonografisten merkkien puuttuminen yhdistettynä epigastriumissa ja vasemmassa yläneljänneksessä havaittuun laajaan hyytymänmuodostukseen voi viitata pernavaltimon repeytyneeseen aneurysmaan varhaisemmassa vaiheessa potilaan sairauden kulkua, mikä nopeuttaa diagnoosia ja hoitoa ja mahdollisesti parantaa hoitotulosta.
Jalkaesimerkkejä
Jakson toimittaja: Rick A. McPheeters, DO
Täydellinen teksti saatavilla avoimen saatavuuden kautta osoitteessa http://escholarship.org/uc/uciem_westjem
Address for Correspondence: Joseph Minardi, MD, West Virginia University, Department of Emergency Medicine, RCBHSC PO Box 9149, Morgantown, WV 26506. Sähköposti: [email protected]. 9 / 2015; 16:762 – 765
Submission history: Toimitettu 6. kesäkuuta 2015; Hyväksytty 24. heinäkuuta 2015
Interressiristiriidat: WestJEM-artikkelin toimittamista koskevan sopimuksen mukaan kaikkien kirjoittajien on ilmoitettava kaikki sidonnaisuudet, rahoituslähteet ja taloudelliset tai johtosuhteet, jotka voitaisiin mieltää mahdollisiksi puolueellisuuden lähteiksi. Kirjoittajat eivät ilmoittaneet mitään.
1. Powers RD, Guertler AT. Vatsakipu ED:ssä: vakaus ja muutos 20 vuoden aikana. Am J Emerg Med. 1995;13(3):301.
2. Berceli SA. Maksan ja pernavaltimon aneurysmat. Semin Vasc Surg. 2005;18:196-201.
3. Abdulrahman A, Shabkah A, Hassanain M, et al. Rupturoitunut spontaani pernavaltimon aneurysma: Tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus. Int J Surg Case Rep. 2014;5(10):754-757.
4. Jackson HT, Diaconu SC, Maluso PJ, et al. Rupturoituneet pernavaltimon aneurysmat ja mukautetun FAST-protokollan käyttö lisääntymisikäisillä naisilla, joilla on hemodynaaminen kollapsi: tapaussarja. Case Reports in Emergency Medicine. 2014.
5. Groussolles M, Merveille M, Alacoque X, ym. pernavaltimon aneurysman repeämä raskauden ensimmäisellä kolmanneksella. JEM. 2011;41(1):e13-e16.
6. Heitkamp A, Dickhoff C, Nederhoed J, et al. Saved from a fatal flight: Repeytynyt pernavaltimon aneurysma raskaana olevalla naisella. Int J Surg Case Rep. 2015(8):32-34.
7. Lucey BC, Varghese JC, Anderson SW, et al. Spontaneous hemoperitoneum: a bloody mess. Emerg Radiol. 2007;14(2):65-75.
8. Barrett JM, van Hooydonk JE, Boehm FH. Raskauteen liittyvä valtimoiden aneurysmien repeäminen. Obstetrical and Gynecological Survey. 1982;37(9):557-566.
9. Gedik E, Girgin S, Aldemir M, et al. Non-traumatic splenic rupture: report of seven cases and review of the literature. World J Gastroenterol. 2008;14(43):6711-6.
10. Perera P, Mailhot T, Riley D, et al. RUSH-tutkimus: Nopea ultraääni SHockissa kriittisesti sairaiden arvioinnissa. Emerg Med Clin North Am. 2010;28(1):29-56.
11. Volpicelli G1, Lamorte A, Tullio M, et al. Point-of-care multiorgan ultrasonography for the evaluation of undifferentiated hypotension in the emergency department. Intensive Care Med. 2013;39(7):1290-8.