KAPPALE 31
Retropubisen tilan anatomia
Michael S. Baggish 
Mickey M. Karram
Retropubisen tilan (Retziuksen tilan) rajat ovat symphysis pubis anteriorisesti, pubic rami lateraalisesti ja häpyluun ja obturator internus -lihaksen muodostamat sivuseinät. Proksimaalisen virtsaputken etupuoli ja virtsarakon ekstraperitoneaaliset osat näkyvät, kun retropubinen tila paljastetaan. Kuvassa 31-1 esitetään näkymä retropubisen tilan yläpuolelta. Huomaa, että retropubisen tilan pohjan muodostavat emättimen seinämän kuiturasvainen ulkovaippa, jota kutsutaan endopelviseksi faskiaksi, perivesikaalinen faskia ja levator ani -lihaksen kuidut. Tämä puolisuunnikkaan muotoinen rakenne tukee proksimaalista virtsaputkea ja virtsarakkoa. Kuvassa 31-2 on sagittaalileikkaus lantion normaalista anatomiasta. Kuvissa 31-3, 31-4 ja 31-5 on esitetty tilan suhde virtsarakkoon, lantion sivuseinään, reiden yläosaan ja kohtuun.
KUVA 31-1 Lantion normaali anatomia ylhäältä katsottuna. Huomaa, kuinka proksimaalinen virtsaputki ja virtsarakon ekstrapertioneaaliset osat tulevat näkyviin retropubisen tilan kautta. Huomaa trapetsinmuotoinen endopelvinen fascia eli emättimen seinämän lihaksikkaan sisäpuolinen limakalvo. Faskia antaa tukea etuseinälle.
KUVA 31-2 Sagittaalileikkaus lantion normaalista anatomiasta. Huomaa, miten eri verisuonet, hermot ja lihakset liittyvät virtsarakkoon ja retropubiseen tilaan. Huomaa nyt, että ulkoiset suoliluun verisuonet poistuvat lantiosta nivelsiteen alapuolelta hieman lateraalisesti retropubisen tilan ylimmästä osasta, kun taas obturatorin hermo- ja verisuonikimppu kulkee retropubisen tilan läpi poistuakseen lantiosta obturatorin kanavan kautta.
KUVA 31-3 A. Retropubisen tilan kirurginen anatomia. Huomaa, että proksimaalinen virtsaputki ja virtsarakko lepäävät emättimen etuseinämän ja sen alla olevan lihaskomponentin eli pubokervikaalisen faskian päällä. Emätin kiinnittyy sivusuunnassa valkoiseen viivaan eli arcus tendineus fasciae pelvis. Santorinin suonet kulkevat emättimen seinämän sisällä, ja niihin törmätään yleisesti kolposuspension yhteydessä. Muita tärkeitä verisuonirakenteita, jotka voidaan kohdata tässä tilassa, ovat obturatorin hermovaskulaarinen kimppu, poikkeava obturatorin valtimo ja laskimo sekä ulkoinen suoliluun valtimo ja laskimo. B. Retropubinen tila naisruumiissa. Huomaa, että runsaasti retropubista rasvaa tavataan yleensä, kun tilaa aluksi leikataan.
KUVA 31-4 Kohtu (U) nostetaan fundaalisen (sininen) ompeleen avulla. Virtsarakko (B) pidetään suorana ylöspäin valkoisella ompeleella. Sahattu häpylihas (P) on etummaisena (anteriorisena). Mons veneris (M) on leikattu ja räplätty eteenpäin anteriorisesti.
KUVA 31-5 A. Retropubinen tila elävällä potilaalla. Nuolet osoittavat tilan ylälateraalisiin lateraalisiin osiin, jotka merkitsevät Cooperin ligamenttia. Tämän alapuolella näkyy obturator internus -lihas kummallakin puolella. Huomaa jälleen tässä tilassa yleisesti esiintyvä runsas retropubinen rasva. B. Retropubinen tila on täysin paljastunut. Virtsarakon poikki asetetaan suuri suora puristin. Nappanauha on asetettu juuri virtsaputki-vesikaalisen liitoskohdan yläpuolelle. Emättimeen asetetun anturin kärki työntyy oikean anterolateraalisen fornixin sisäisen ulokkeen läpi.
Rakon ja häpyluun välisen symphyysin takana oleva rasvakudos voidaan varovasti irrottaa tylpällä sormileikkauksella. Tila kehittyy asteittain häpyluun symphyysin ylemmästä reunasta alempaan reunaan (ks. kuvat 31-4, 31-5 ja 31-6). Retropubisen tilan lateraalinen kehitys ulottuu perivesikaaliseen tilaan ja päättyy lantion sivuseinämään tai tarkemmin sanottuna obturator internus -lihakseen (kuvat 31-7A-C ja 31-8A, B). Retropubisen tilan lateraaliset puolet on rajattu kuvissa 31-9A-F esitetyissä leikkauksissa. Arcus tendineus lähtee obturator internus -lihaksesta. Tämä obturatorus fascian valkeahko paksuuntuma voi vaihdella muodoltaan yhdestä viivasta toivelinjaiseen tai kaksoislinjaiseen rakenteeseen. Häpyluulihas (levator ani) puolestaan saa alkunsa arcus tendineuksesta. Leveä levator ani suuntautuu alaspäin lantion syvyyksiin. Osa levator ani -lihaksesta nousee häpyluun molemmin puolin olevasta häpylihaksen alareunasta lähelle virtsaputkea, jossa sillä on keskeinen rooli sulkijalihasmekanismissa virtsankarkailun ylläpitämiseksi (ks. kuva 31-8A, B). Tilan alapuolella sijaitsevat virtsaputken ja laskimon liittymä, anterolateraaliset emättimen haarakkeet ja levator ani -lihakset (ks. kuvat 31-8A, B; 31-9A ja 31-10). Virtsaputki-vesikaaliyhteys ja virtsarakon suurempi massa ovat näkyvissä Retziuksen tilassa. Nämä rakenteet sijaitsevat erityisesti retropubisen tilan pohjalla (kuvat 31-11A, B ja 31-12). Proksimaalisen virtsaputken tasolla havaitaan pubourethral (puboprostaattiset) nivelsiteet; ne on tyylitelty kuvassa 31-3. Varsinaiset rakenteet kulkevat häpyluun takaosan symphysis pubiksesta pubokervikaaliseen fasciaan (endopelvikaalinen fascia) kosketuksessa proksimaalisen virtsaputken molemmin puolin, ja niiden ajatellaan olevan keskeisiä rakenteita kontinenssin ylläpitämisen kannalta (kuvat 31-13A-D). Arcus tendineus fasciae pelvis eli valkoinen viiva ulottuu häpyluun symphysis pubiksen takaosasta ja jatkuu alaspäin viistosti obturator internus -lihaksen faskiaalista reunaa pitkin päättyen istuinluun selkärankaan. Pubokervikaalisen faskian (endopelvisen faskian) kiinnittyminen valkoiseen linjaan ylläpitää osittain emättimen lateraalisen seinämän tukea. Kohdunkaulan faskian irtoaminen valkoisesta linjasta johtaa paravaginaalisiin vikoihin. Arcus tendineus näkyy selvästi (ks. kuvat 31-9A-F). Se on faskiaalinen maamerkki (ks. kuvat 31-11 ja 31-12). Kohdasta, jossa levator ani saa alkunsa arcuksesta, lihas heilahtaa alaspäin kohti keskiviivaa ja muodostaa näin osan lantionpohjasta (ks. kuva 31-8B
Atlas of Pelvic Anatomy and Gynecologic Surgery