Taidot vastavalmistuneille sairaanhoitajille 3: virheiden ja erehdysten hallinta

Esittely

Kliinisen virheen tekeminen on useimpien sairaanhoitajien pelko, erityisesti vastavalmistuneiden sairaanhoitajien (NQN). Kaikki tekevät kuitenkin virheitä siitä yksinkertaisesta syystä, että olemme ihmisiä; yksikään sairaanhoitaja ei voi sanoa, ettei ole koskaan tehnyt virhettä uransa aikana. Virheitä on kuitenkin erityyppisiä, ja joillakin niistä on vähemmän haitallisia seurauksia kuin toisilla. Tärkeää on se, miten estämme virheiden syntymisen ja miten hallitsemme niitä. Tässä artikkelissa tarkastellaan hoitotyön yleisimpiä virheitä – niistä oppiminen on ratkaisevan tärkeää toiminnan tehostamiseksi ja potilasturvallisuuden parantamiseksi. Siinä annetaan ohjeita siitä, miten virheitä hallitaan ja miksi niihin puuttuminen on tärkeää.

Yleiset virheet

Grober ja Bohnen (2005) määrittelivät hoitovirheen ”laiminlyönniksi tai teoksi suunnittelussa tai toteutuksessa, joka edistää tai voi edistää tahatonta tulosta”. Tätä voidaan soveltaa myös hoitotyöhön. Useimmat sairaanhoitajat kuulevat ja keskustelevat virheiden ja erehdysten tekemisestä uransa aikana ja raportoivat vaaratilanteista ja virheistä Yhdistyneessä kuningaskunnassa käytössä olevan vaaratilanteiden raportointijärjestelmän Datixin kautta.

Tämän artikkelin kirjallisuushaun aikana oli vaikea löytää julkaistua työtä hoitotyön virheistä; julkaisuissa keskityttiin lääkityspoikkeamiin, jolloin sivuttiin muita virheitä, kuten virheellistä kommunikaatiota, joka voi tapahtua sen jälkeen, kun ei ole onnistuttu vahvistamaan tai selventämään lääketieteellisiä käskyjä terveydenhuollon ammattihenkilöstön kanssa, tai kun ei ole onnistuttu yksinkertaisesti pyytämään apua. Kaikista tarkastelluista artikkeleista viesti kotiin vietäväksi oli sama: virheet vaikuttavat potilasturvallisuuteen, ja turvallisuus on hoitotyön perustavanlaatuinen osa-alue (Marques ja Vinagre, 2018).

Virheet tai virheet luokitellaan yleensä ehkäistäviin tai ehkäisemättömiin tapahtumiin (Brennan ym., 2004). Yhdistyneessä kuningaskunnassa termiä ”läheltä piti” käytetään kuvaamaan potilasta, joka on altistunut vaaratilanteelle, kun vahinkoa tai haittaa ei ole aiheutunut sattuman tai varhaisen havaitsemisen ansiosta (World Health Organization, 2005).

Vältettävissä olevia tapahtumia ei saisi tapahtua, ja niihin viitataan usein nimellä ”ei koskaan tapahtumat”. Elliott ym. (2018) määrittelivät ”never events” vakaviksi vaaratilanteiksi, jotka ovat ehkäistävissä, jos terveydenhuollon työntekijät saavat käyttöönsä ja soveltavat kansallisia ohjeita ja suosituksia. NHS Improvement julkaisi luettelon tapahtumista, joita ei tapahdu koskaan (laatikko 1), sekä ei koskaan tapahtumia koskevan politiikan ja kehyksen (NHS Improvement, 2018a) auttaakseen terveydenhuollon tarjoajia tarjoamaan turvallista, laadukasta ja myötätuntoista hoitoa, joka on taloudellisesti kestävää. Jos ennaltaehkäistävissä oleva tapahtuma on tapahtunut, hoidon toteuttamisprosessissa on tapahtunut rikkomus, eikä ohjeita/suosituksia ole toteutettu.

Katsotun kirjallisuuden perusteella yleisimmät virheet hoitotyössä näyttävät liittyvän:

• Lääkitys;
• Dokumentointi;
• Infektioiden ehkäisy ja torjunta;
• Väärinkommunikaatio;
• Putoamiset

Lääkitysvirheet

Yhdysvallassa on käytössä selkeä lääkkeiden annosteluprosessi ja lääkkeiden hallinnointiprosessi, jonka on määritellyt Ison-Britannian kuninkaallinen farmaseuttinen yhdistys Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (2005). Sairaanhoitajan on noudatettava jokaisen lääkkeen kohdalla vaiheittaista prosessia sen turvallisen antamisen varmistamiseksi. Tämä koskee erityisesti valvottavia lääkkeitä – Yhdistyneessä kuningaskunnassa on lakisääteinen vaatimus, että kahden rekisteröidyn sairaanhoitajan on tarkistettava ja allekirjoitettava lääkemääräys ja tarkistettava lääke (nimi, pitoisuus, viimeinen käyttöpäivämäärä, mahdolliset aiemmat haittavaikutukset lääkkeelle tai allergiat ja laskelma) yhdessä; sama pätee myös useimpien organisaatioiden paikallisissa käytännesäännöksissä, jotka koskevat suonensisäisten lääkkeiden käyttöä (Royal Pharmaceutical Society and Royal College of Nursing, 2019; RPS, 2005). Tästä tiukasta prosessista huolimatta virheitä kuitenkin tapahtuu edelleen. Elliott et al. (2018) arvioivat, että Englannissa tapahtuu vuosittain 237 miljoonaa lääkitysvirhettä; nämä eivät rajoitu pelkästään sairaanhoitajiin vaan kaikkiin terveydenhuollon työntekijöihin, joiden tehtäviin kuuluu lääkehallinta. Joitakin esimerkkejä ovat:

• Väärän lääkkeen antaminen ilman voimassa olevaa reseptiä;
• Väärä annos, lääkitys tai lääkitysreitti;
• Lääkkeen antaminen, jolle potilas oli allerginen;
• Vääränlainen/aikainen anto;
• Väärä potilas;
• Lisätty lääkitys;
• Kirjanpidon laiminlyönti;
• Vääränlainen laskutapa.

Nämä voidaan tiivistää kuuluviksi seuraaviin luokkiin:

• Reseptin määrääminen;
• Kirjoittaminen;
• Toimitus;
• Määrääminen;
• Hoitaminen;
• Potilaan voinnin seuranta/dokumentointi (Jennings ym., 2011; Choo ym., 2010).

Lääkitysvirheet ovat eniten tutkittuja ja tutkittuja (Hayes ym., 2015), ehkä siksi, että ne ovat ehkäistävissä ja vaikuttavat suoraan potilasturvallisuuteen sekä sairaanhoitajan suorituskykyyn.

Dokumentointi

Dokumentointi on tärkeä osa hoitotyön käytäntöä. Potilasasiakirjojen pitäminen ajan tasalla ja tarkkana on vaikea tehtävä erityisesti 12-tuntisten työvuorojen aikana, mutta dokumentoinnin ylläpitäminen on sairaanhoitajan vastuulla (Nursing and Midwifery Council, 2018). Joitakin dokumentointiin liittyviä virheitä ovat:

• Epätarkat kirjaukset;
• Puuttuvat tiedot;
• Kirjaus väärää potilasta kohtaan (Smeulers ym., 2015).

Infektioiden ennaltaehkäisy ja torjunta

Infektioiden ennaltaehkäisy ja torjunta on keskeinen huolenaihe sairaanhoitajantyöskentelyssä, koska infektioriski on läsnä joka paikassa, ja se on potentiaalinen haitta potilaille. (Khan et al, 2017). Sairaanhoitajien tulisi jokaisen tehtävän kohdalla miettiä infektioriskin minimoimista. Tehtävän vaikeudesta riippumatta infektioiden ehkäisy- ja valvontamenettelyjä on noudatettava aina potilasturvallisuuden varmistamiseksi. Eristysprotokollan noudattamatta jättäminen, käsienpesu- tai hygieniaohjelmien noudattamatta jättäminen, aseptisen kosketuksettoman tekniikan menettelyn huono käyttö ovat kaikki virheitä, joita on raportoitu (Storr ym., 2013).

Väärinkommunikaatio

Hoitotyö on osa monialaista hoitoprosessia, ja kommunikaatio kunkin tieteenalan välillä on välttämätöntä potilaan turvallisen hoidon varmistamiseksi (Randmaa ym., 2014). Kyky kommunikoida tarkasti ja nopeasti on taito, jonka sairaanhoitajat hankkivat kokemuksen myötä. Esimerkkejä virheellisestä viestinnästä terveydenhuollossa ovat:

• Väärää tietoa välitetään;
• Lääkärille soitetaan ilman tarkkaa tai riittävää tietoa [jonka perusteella hän voi antaa neuvoja;
• Viivästys tiedon eskaloinnissa;
• Väärinymmärrykset terveydenhuollon työntekijöiden välillä (Greenberg ym., 2007).

Suosittelemme, että kaikki vastavalmistuneet sairaanhoitajat käyttävät NHS Improvementin (2018c) SBAR (tilanne, tausta, arviointi, suositus) -työkalua, joka tarjoaa jäsennellyn lähestymistavan kommunikoidessaan lääketieteen ammattilaisten tai muiden moniammatillisen tiimin jäsenten kanssa (laatikko 2).

Putoamiset

Sairaalassa tapahtuvia kaatumisia on tutkittu paljon. Ennakkoarviointi, riskinarviointi ja manuaalisen käsittelyn koulutus ovat joitakin käytössä olevia menettelyjä, joilla pyritään vähentämään potilaiden kaatumisia (Melin, 2018). Kaatumisia tapahtuu kuitenkin edelleen, ja niihin liittyy suuri potentiaalinen potilasvahinkojen riski, erityisesti iäkkäillä potilailla (Zecevic et al, 2017). Vastavalmistuneena sairaanhoitajana potilasturvallisuuden varmistamiseksi on tärkeää:

• arvioida potilas täydellisesti;
• identifioida mahdolliset riskit;
• ottaa käyttöön potilasturvallisuuden varmistamiseksi tarvittavat protokollat ja välineet.

Jos potilaan uskotaan olevan kaatumisten vaarassa eikä hoitaja pysty tarjoamaan tarvittavia ennaltaehkäiseviä toimia tai apuvälineitä, jotka ovat tarpeen hänen kaatumisensa ehkäisemiseksi, puhu asiasta vastaavalle sairaanhoitajalle ja dokumentoi huolet.

”Älä koskaan salaa virhettä, sillä se vaarantaa potilasturvallisuuden; virheen esiin tuominen mahdollistaa sen korjaamisen ja pitää potilaan turvassa.”

Virheiden hallinta ja raportointi

Kaikkien sairaaloiden käytössä on protokollia ja toimintatapoja, jotka auttavat virheiden ennaltaehkäisyssä ja hallinnassa. Tutustu asianomaiseen käytäntöön, jotta olet tietoinen käytössä olevista menettelytavoista. Tarkista aina uudelleen, jos sinulla on epäilyksiä potilaiden hoidosta, käytännöistä tai kollegojesi toimista: jos sinusta tuntuu, että jokin asia ei ole oikein tai siinä ei ole järkeä, etsi virheitä tai virheitä. Voit myös pyytää kollegaa tarkistamaan asian vahvistaaksesi ajatuksesi – toisesta silmäparista on aina hyötyä.

Jos havaitset virheen, toimintasi on oltava potilaan edun ja turvallisuuden mukaista. Jos esimerkiksi havaitset infusoitavan lääkkeen kulkevan väärällä nopeudella, tarkista, että potilas on turvassa, laske nopeus uudelleen toisen kollegan kanssa ja korjaa anto ottaen huomioon lääkkeen farmakokineettiset ja farmakodynaamiset ominaisuudet (esimerkiksi inotrooppiset lääkkeet tai verisuonia supistavat lääkkeet). Kun potilaan turvallisuus on varmistettu, tapahtumasta on ilmoitettava vastaavalle sairaanhoitajalle. Virheen syyn selvittämiseksi on tehtävä tutkimus, ja potilaan hoidosta vastaavan sairaanhoitajan on laadittava raportti, esimerkiksi Datixiin. Tämä raportti sisältää erilaisia olennaisia tietoja, joiden avulla virheestä voidaan oppia ja estää sen toistuminen. Virhettä ei saa koskaan salata, sillä se vaarantaa potilasturvallisuuden; virheen esiin tuominen mahdollistaa sen korjaamisen ja pitää potilaan turvassa.

Virheen raportointi mahdollistaa sen ymmärtämisen, miten ja miksi se tapahtui (Wolf ja Hughes, 2008). Raportoinnin tarkoituksena ei ole syyttää virheen tehnyttä henkilöä, vaan parantaa käytäntöä. Virheen syyn tunteminen antaa mahdollisuuden:

• Muuttaa käytäntöä;
• Toteuttaa toimintasuunnitelma, jolla varmistetaan, ettei tämä virhe enää koskaan toistu (Johnstone ja Kanitsaki, 2006).

Parempi tapa estää virheiden tapahtuminen on ennaltaehkäisy. Jotta virheitä voidaan ehkäistä, on kuitenkin ymmärrettävä niiden syyt; jos raporttia ei ole, tämä ei onnistu. Virheistä ilmoittaminen on tärkeä osa sairaanhoitajan vastuuvelvollisuutta.

Oikeinolovelvollisuus on lakisääteinen velvollisuus, joka edellyttää, että kaikki Care Quality Commissionin rekisteröimät terveydenhuollon ja aikuissosiaalihuollon palveluntarjoajat ovat avoimia ihmisiä kohtaan, kun asiat menevät pieleen (CQC, 2015). Yleinen lääkärineuvosto (General Medical Council) ja sairaanhoito- ja kätilöneuvosto (Nursing and Midwifery Council) ovat laatineet ohjeet rehellisyydestä ja avoimuudesta sekä siitä, mitä tehdä, kun asiat menevät pieleen. Ohjeessa on neljä päävaihetta:

• Kerro potilaalle, kun jokin on mennyt pieleen;
• pyydä potilaalta anteeksi;
• Tarjoa asianmukaista ratkaisua tai tukea tilanteen korjaamiseksi (jos mahdollista);
• Kerro potilaalle täydellisesti tapahtuneen pitkä- ja lyhytaikaiset vaikutukset (GMC ja NMC, 2015).

Ennen näiden vaiheiden noudattamista vastavalmistuneiden sairaanhoitajien tulisi keskustella vastaavan sairaanhoitajan ja/tai ohjaajan kanssa

”Raportoinnin tarkoituksena ei ole syyttää virheen tehnyttä henkilöä, vaan parantaa käytäntöä.”

Johtopäätökset

Sairaanhoitotyössä voi tapahtua virheitä ja erehdyksiä, joita on tärkeää vähentää tai ennaltaehkäistä; raportoinnilla autetaan saavuttamaan tämä tavoite tunnistamalla toimintamallit, jotka ovat korjattavissa. Sairaanhoitajien ei pitäisi koskaan pelätä virheistä ilmoittamista, ja heidän velvollisuutensa on parantaa käytäntöjä ja pitää potilaat turvassa. Virheiden tekeminen on inhimillistä, mutta niistä ilmoittamatta jättäminen on ammatillinen virhe – älä piilottele vaan ilmoita.