The 16-Year-Old Girl with a Vaginal Discharge – Diseases – Pediatric Primary Care Case Studies, 1st Ed.

Pediatric Primary Care Case Studies, 1st Ed.

Teral Gerlt

Työ nuorten kanssa on sekä haastavaa että palkitsevaa. Nuorten terveydenhuollon kohtaamiset ovat usein tilanteita, joissa palveluntarjoajan asialista voi olla aivan erilainen kuin nuoren asialista. Terveydenhuollon tarjoajien on opetettava teini-ikäisille niin paljon terveellisistä elämäntavoista ja -käytännöistä, ja vastaanotto on usein parhaimmillaankin laimea. Aika, kärsivällisyys ja molemminpuolinen kunnioitus ovat avoimen kommunikaation edellytyksiä.

Koulutustavoitteet

1. Tunnistaa kehitysvaikutukset, jotka vaikuttavat nuorten käyttäytymiseen ja oppimiseen.

2. Kuvata tärkeät osatekijät, kun kommunikoidaan nuorten kanssa.

3. Tunnistaa tekijät, jotka lisäävät sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden riskiä.

4. Tunnistaa tekijät, jotka lisäävät sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden riskiä. Soveltaa CDC:n (Centers for Disease Control and Prevention) ohjeita, jotka koskevat sukupuolitautien hallintaa ja hoitoa.

Leslie Montgomery, 16-vuotias valkoihoinen naishenkilö, tulee tänään vastaanotollenne, koska hän haluaa aloittaa ehkäisypillerit. Hän on ollut uudessa parisuhteessa viimeiset kaksi kuukautta ja haluaa käyttää jotain, joka estää häntä tulemasta raskaaksi ”kondomien lisäksi”. Hän on hyvin huolissaan lantion tutkimisesta, koska hän ei ole koskaan aikaisemmin käynyt sellaisessa. Eräs tyttöystävä kertoi hänelle, että hänen ei tarvitse tehdä sellaista aloittaakseen pillerin käytön. Hän mainitsee myös, että ehkä hänen pitäisi käydä tutkimuksessa, koska hänellä on uutta vuotoa, josta hän ei pidä.

Miten lähestyt tätä teiniä?

Lähestymistapa seksuaalikertomuksen ottamiseen nuorelta

Yleisesti ottaen nuoret, erityisesti naiset, ovat haluttomia hakeutumaan terveydenhuoltoon seksuaalisuuteen liittyvistä huolenaiheista tai kysymyksistä, elleivät he voi luottaa luottamukselliseen ympäristöön, jossa he voivat tehdä sen (Reddy, Fleming, & Swain, 2002). Siksi on tärkeää luoda luottamuksellisuus heti alussa. Muista myös, että avoin, kunnioittava ja tuomitsematta jättävä asenne on olennaista, kun työskentelet nuorten kanssa, jotta voit saada perusteellisen seksuaalihistorian ja välittää ennaltaehkäiseviä viestejä tehokkaasti.

Seksuaalihistorian ottaminen olisi sisällytettävä yleiseen terveyskertomukseen. Kliinikon tulisi vakuuttaa yksilölle, että seksuaalisuuteen liittyvien kysymysten esittäminen on normaali osa kliinistä käytäntöä: ”Esitän sinulle muutaman kysymyksen, joita kysyn kaikilta nuorilta ja aikuisilta potilailta heidän terveydestään ja ihmissuhteistaan” (Rakel, 2002, s. 14). Asianmukaisen, tosiasioihin perustuvan tiedon antaminen, jossa käytetään lääketieteellis-seksuaalista terminologiaa eikä slangia, on hyödyllistä siinä määrin, että teini ymmärtää, mitä sanotaan.

On myös kysyttävä avoimia, laajoja ja tuomitsemattomia kysymyksiä, joiden avulla teini voi keskustella ajatuksistaan ja seksuaalisesta toiminnastaan. Esimerkiksi kysymyksen ”Onko sinulla koskaan ollut romanttista suhdetta tytön tai pojan kanssa?” esittäminen mahdollistaa kattavamman kuvauksen seksuaalisesta toiminnasta kuin perinteisen ”Oletko seksuaalisesti aktiivinen?” -kysymyksen esittäminen. Lauseilla, kuten ”Selitä, miten se tapahtui”, ”Mitä seuraavaksi tapahtui” tai ”Kerro minulle tyypillisistä treffeistä”, saadaan kattavampia tietoja kuin suljetuilla kysymyksillä. ”Kun ajattelet ihmisiä, joita kohtaan tunnet seksuaalista vetovoimaa, ovatko he miehiä, naisia, molempia, kumpaakaan vai etkö ole vielä varma?” on hyödyllinen kysymys, joka avaa keskustelun nuorille, jotka kamppailevat seksuaalisen suuntautumisensa kanssa (Murphy & Elias, 2006). Kysymykset, jotka sisältävät ”miksi”, voivat vaatia sellaista analyysitasoa, joka ylittää konkreettisella kognition tasolla toimivien nuorten kyvyt.

Kysymykset, jotka voivat olla emotionaalisesti latautuneita, muotoillaan siten, että asiakkaat tietävät, että heidän kokemuksensa eivät välttämättä ole poikkeuksellisia (esim. ”Monia ihmisiä on hyväksikäytetty tai hyväksikäytetty seksuaalisesti lapsena; tapahtuiko sinulle näin?” tai ”Kuinka usein masturboilet?” sen sijaan, että kysyttäisiin ”Masturboiletko sinä?”. ).

Aloita haastattelu avoimilla kysymyksillä ja aseta sävy mahdollisimman hyväksyväksi. On tärkeää, että vakuutat teini-ikäiselle, että käynnillä saadut tiedot pidetään luottamuksellisina, ellei palveluntarjoaja usko, että teini-ikäinen voi vahingoittaa itseään tai jotakuta muuta.

Tautienvalvonta- ja ehkäisykeskuksilla (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) on käytännöllinen kysymyssarja, joka voidaan sisällyttää seksuaalihistoriaan (ks. Laatikko 29-1).

Seksuaalihistoriasta käy ilmi, että hän ja hänen kumppaninsa eivät aina käytä kondomia, koska hänen kumppaninsa ei pidä niistä. Heidän viimeinen emätinyhdyntänsä oli viime viikonloppuna, mutta hän sanoo, että ”käytimme silloin kondomia”. Hänen nykyinen kumppaninsa on 18-vuotias, joka jätti lukion kesken nuorempana, mutta käy töissä. Leslien ikä ensimmäisessä yhdynnässä oli 15 vuotta ja se tapahtui yhteisymmärryksessä. Hänellä on ollut aiemmin kaksi muuta seksikumppania. Hän ilmoittaa, ettei ole koskaan ollut anaaliyhdynnässä, mutta on ollut sekä suu- että emätinyhdynnässä nykyisen kumppaninsa kanssa. Hän on harrastanut seksiä vain miesten kanssa ja käyttänyt ehkäisyvälineenä vain kondomia.

1. Kumppanit

– ”Harrastatko seksiä miesten, naisten vai molempien kanssa?”

– ”Kuinka monen kumppanin kanssa olet harrastanut seksiä viimeisten kahden kuukauden aikana?”

– ”Kuinka monen kumppanin kanssa olet harrastanut seksiä viimeisten 12 kuukauden aikana?”

2. Raskauden ehkäisy

– ”Yritätkö sinä tai kumppanisi tulla raskaaksi?”

– Jos et, ”Mitä teet raskauden ehkäisemiseksi?”

3. Suojautuminen sukupuolitaudeilta

– ”Miten suojaudut sukupuolitaudeilta ja HIV:ltä?”

4. Sukupuolitaudeilta suojautuminen

4. Sukupuolitaudit. Käytännöt

– ”Ymmärtääkseni riskitänne sukupuoliteitse tarttuvien tautien suhteen minun on ymmärrettävä, millaista seksiä olette harrastaneet viime aikoina.”

– ”Oletteko harrastanut emätinseksiä eli ’penis emättimessä -seksiä’?”

– Jos kyllä, ”Käytättekö kondomia: ette koskaan, joskus vai aina?”

– ”Oletko harrastanut anaaliseksiä, eli ’penis peräsuolessa/ peräaukossa harrastettua seksiä’?”

– Jos kyllä, ”Käytätkö kondomia: koskaan, joskus vai aina?”

– ”Oletko harrastanut suuseksiä eli ’suu peniksen/emättimen päällä’?”

Kondomilla vastauksia varten:

– Jos ei koskaan: ”Miksi et käytä kondomia?”

– Jos joskus: ”Missä tilanteissa tai kenen kanssa et käytä kondomia?”

5. Aikaisempi historia sukupuolitaudeista

– ”Onko sinulla koskaan ollut sukupuolitautia?”

– ”Onko jollakin kumppanillasi ollut sukupuolitautia?”

Lisäkysymykset HIV- ja hepatiittiriskin tunnistamiseksi:

– ”Oletko sinä tai joku kumppanistasi koskaan ruiskuttanut huumeita?”

– ”Onko joku kumppaneistasi vaihtanut rahaa tai huumeita seksiä vastaan?”

– ”Onko seksuaalikäytännöissäsi jotain muuta, josta minun pitäisi tietää?”

Lähde:

: Lähde: Centers for Disease Control and Prevention. (2006b). Sukupuoliteitse tarttuvat taudit: hoito-ohjeet, kliininen ennaltaehkäisyohje. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services. Haettu 17. syyskuuta 2008 osoitteesta http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/clinical.htm#clinical2

Menarche oli 12-vuotiaana; kuukautiskierto on yleensä säännöllinen 28-30 päivän välein ja kestää noin 4 päivää. Hän valittaa voimakkaista kouristeluista kahden ensimmäisen päivän ajan ja keskivirtauksesta. Hänen viimeiset kuukautisensa (LMP) olivat noin 2 viikkoa sitten, vaikka hän ei oikeastaan pidä kirjaa kuukautiskiertojensa päivämääristä.

Hän kiistää aiemmat ihomuutokset tai ihottuman, dysurian, vatsakivun, dyspareunian tai sukupuoliteitse tarttuvan infektion. Hän on huomannut pientä tiputtelua pari kertaa viimeisen kuukauden aikana, erityisesti seksin jälkeen, ja pientä valkoista emätinvuotoa viime viikkoina.

Hänellä on negatiivinen henkilökohtainen sairaushistoria. Hänen perhehistoriassaan on positiivinen verenpainetauti (isä) ja tyypin 2 diabetes (äidin isoäiti).

Leslien sosiaalinen historia on positiivinen ”satunnaisen” alkoholin suhteen juhlissa, jota hän kuvailee kolmeksi tai neljäksi juomaksi kerran kuukaudessa. Hän myöntää tupakoivansa sosiaalisesti juhlissa, mutta kieltää muun huumeiden käytön. Hän kuvailee itseään ”hyväksi” opiskelijaksi, jonka keskiarvo on neljä. Hän aikoo opiskella yliopistossa, mutta ei ole varma, mitä hän haluaa pääaineekseen.

Mitä huolenaiheita sinulla on tämän historian saamisen jälkeen?

Katsokaa laatikossa 29-2 lueteltuja sukupuolitautien riskitekijöitä.

Lesliellä on sekä raskauden että sukupuolitautien riski, koska hän käyttää kondomia epäsäännöllisesti ja hänellä on ollut kolme seksikumppania viimeisen vuoden aikana. Hänellä on jonkin verran emättimen tiputtelua, joka voi liittyä sukupuolitautiin. Hän käyttää myös sekä alkoholia että tupakkaa.

Mitkä ovat työdiagnoosisi ennen lääkärintarkastusta?

Aloitat seuraavilla työdiagnooseilla:

– Ehkäisyn tarve

– Raskauden poissulkeminen

– Sukupuolitautien poissulkeminen

– Emättimen verinen tiputtelu ja tuntemattomasta etiologiasta johtuva vuoto

– Alkoholin ja tupakan käyttö

Minkälaisen fyysisen lääkärintarkastuksen tekisit?

Amerikkalaisen syöpäyhdistyksen ”Guidelines for Early Detection of Cervical Cancer” -suositusten nykyisten suositusten mukaisesti, joiden mukaan seulonta olisi aloitettava noin kolmen vuoden kuluttua ensimmäisestä yhdynnästä (Saslow ym., 2002), hän ei tarvitse tänään papa-seulontaa. Hän tarvitsee kuitenkin lantion ja sukupuolitautien tutkimisen.

Mitä kliinisiä löydöksiä etsit?

Teini-ikäisten naisten kolme yleisintä sukupuolitautia ovat klamydia, tippuri ja kuppa. Klamydia on näistä yleisin. Klamydia on 30-70 %:lla naisista oireeton, mutta tavanomaisia oireita, jos niitä ilmenee, ovat emätinvuoto, joka voi olla kirkasta tai valkoista tai keltaista; verinen emätinvuoto; dysuria ja/tai pyuria; limainen kohdunkaulan tulehdus, johon liittyy turvotusta, eryteemaa ja hypertrofiaa; lievää vatsakipua; Fitz-Hugh-Curtisin oireyhtymää (kipu oikeassa yläneljänneksen yläosassa) tai vierasesineen tuntemusta silmissä sidekalvotulehduksen yhteydessä.

– Alle 15-vuotias nuori

– Seksuaalisesti aktiivinen nuori, erityisesti kaksi tai useampi kumppani kuuden kuukauden aikana, yhdyntöjen suuri tiheys tai uusien kumppaneiden suuri määrä

– Huumeiden tai alkoholin käyttö, tai muuta riskikäyttäytymistä

– Raskaus tai abortti

– Homoseksuaali

– Hyväksikäytön, raiskauksen tai insestin uhri

– Vangittu, karannut, koditon, tai ryhmäsuojassa tai säilöönottokodissa

– Sukupuoliteitse tarttuvien tautien (STI) klinikan asiakkaat tai asiakkaat, joilla on jokin muu sukupuoliteitse tarttuva tauti tai joilla on aiemmin ollut sukupuoliteitse tarttuva tauti

– Perheen saatavuuden puute; vanhempien vähäinen tuki ja valvonta

– Uskomukset normikäyttäytymisestä ikätovereiden keskuudessa

– Sopimaton terveydenhuoltokäyttäytyminen (esim.g., hoitoon hakeutumatta jättäminen, hoito-ohjelman noudattamatta jättäminen, oireiden tunnistamatta jättäminen, kumppanille ilmoittamisen viivästyminen, ehkäisyvälineiden käyttämättä jättäminen)

Lähteet: Teoksessa Gerlt, T. J., Kollar, L. M., & Starr, N. B. (2009). Gynekologiset sairaudet. In C. E. Burns, A. M. Dunn, M. A. Brady, N. B. Starr, & C. Blosser (Eds.), Pediatric primary care (4th ed., p. 933). Philadelphia, WB Saunders; tiedot lähteestä Biro, F. M., & Rosenthal, S. L. (1995). Nuorten sukupuolitaudit: diagnoosi, kehityskysymykset ja ennaltaehkäisy. Journal of Pediatric Health Care, 9, 256-262; Bonny, A. E., & Biro, F. M. (1998). Nuorten tyttöjen sukupuolitautien tunnistaminen ja hoito. Contemporary Pediatrics, 15, 119-143; Shrier, L. A. (2005). Bakteeriperäiset sukupuoliteitse tarttuvat infektiot: tippuri, klamydia, lantion tulehdustauti ja kuppa. Teoksessa S. J. Emans, M. R. Laufer, & D. P. Goldstein (toim.), Pediatric and adolescent gynecology (5. painos, s. 565-614). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Gonorrhea (GC) on myös naisilla yleensä oireeton. GC-infektion tyypillisiä merkkejä ja oireita ovat dysuria; virtsaputkentulehdus; paksu, vihreä, runsas emätinvuoto; kohdunkaulan tulehdus; verenvuoto; dyspareunia; Skenen tai Bartholinin rauhasen paise; tai eksudatiivinen nielutulehdus.

Syfilis on harvinaisempi. Primaarinen muoto esiintyy yleensä yksittäisenä kivuttomana papulana, jossa on seroosista vuotoa sileällä pohjalla, jonka reunat ovat koholla. Sienirakkulan sijainti voi olla emättimen, peräaukon tai suun kautta. Sekundaarisessa syfiliksessä esiintyy klassista kuparikynä-ihottumaa, yleensä kämmenissä ja jalkapohjissa. Myös limakalvovaurioita ja kivutonta alueellista lymfadenopatiaa voi esiintyä.

Korkeus ja paino, painoindeksi (BMI), verenpaine, kilpirauhasen, sydämen, keuhkojen, rintojen, vatsan ja lantion tutkimukset ovat osa arviointia, joka tarvitaan ennen hormonaalisen ehkäisyn aloittamista ja sukupuoliteitse tarttuvien tautien poissulkemiseksi.

Leslien yleinen lääkärintarkastus paljastaa: pituus 180 cm; paino 112 kiloa; BMI 19,8 (25 %); verenpaine 116/68. Hänen kilpirauhasensa on sileä, ilman laajentumaa. Hänen sykkeensä on säännöllinen ilman sivuääniä, hankauksia tai naksahduksia. Keuhkot ovat puhtaat auskultaatiossa. Rinnat eivät ole arat, Tannerin vaiheessa 4, ilman massoja. Vatsa on pehmeä, ei arka, ei kasvaimia eikä organomegaliaa.

Lantiontutkimus: Tarkastuksessa todetaan ulkoiset sukupuolielimet ilman vaurioita, Bartholinin, virtsaputken ja Skenen negatiivinen; Tannerin vaihe 4. Hänen emättimensä on vaaleanpunainen, jossa on normaali ruga ja minimaalinen kirkkaasta valkoiseen vaihteleva vuoto. Kohdunkaula näyttää nulliparaattiselta ja vaaleanpunaiselta, ja sen kohdalla on paksua kirkasta limakalvoa.

Bimanuaalinen tutkimus: Suoritat bimanuaalisen tutkimuksen ja huomaat, että kohtu on antevertoitunut, kiinteä, sileä, joustamaton ja laajentumaton; hänen lisäkudoksessaan ei ole massoja tai arkuutta; ja kohdunkaula on kiinteä ilman kohdunkaulan liikkeen arkuutta.

Mitä laboratoriotutkimuksia tilaisit?

Päätettäessä siitä, mitä tutkimuksia tilataan, palveluntarjoajan on tiedettävä, mitä organismeja etsitään ja mitä eroja ja tarkkuutta testeillä on.

Epidemiologia

Sukupuoliteitse tarttuvia infektioita pidetään Yhdysvalloissa tällä hetkellä epidemiana. Niitä esiintyy eniten nuorilla; lähes puolet vuosittain 19 miljoonasta uudesta tapauksesta esiintyy teini-ikäisillä (CDC, 2007). N. gonorrhoeae- ja C. trachomatis -tartuntoja esiintyy eniten 15-24-vuotiailla nuorilla aikuisilla ja 15-19-vuotiailla nuorilla naisilla (CDC, 2006a). Vankeinhoitolaitoksissa olevilla nuorilla, miespuolisilla homoseksuaaleilla, suonensisäisten huumeiden käyttäjillä ja vähemmistöillä, erityisesti afroamerikkalaisilla, on suuri riski.

Joitakin tekijöitä, jotka edistävät tätä teini-ikäisten epidemiaa, ovat muun muassa yhä varhaisemmassa iässä ja yhä tiheämmin tapahtuva seksuaalinen aktiivisuus, ehkäisevien ja suojaavien välineiden epäjohdonmukainen käyttö, fysiologiset ominaispiirteet, jotka altistavat nuoret infektioille, nuorten terveydenhuollon saatavuuden ja sen käytön puutteellisuus sekä yhteiskunnalliset vaikutteet. Tarkkojen tautien, erityisesti klamydian, seulontatestien lisääntynyt käyttö ja saatavuus on toinen tekijä, joka voi osaltaan vaikuttaa sukupuolitautien ilmoitettujen lukumäärien kasvuun.

Chlamydia Trachomatis ja testaus

Klamydiainfektio on yleisimmin raportoitu bakteeriperäinen sukupuolitauti: vuonna 2006 raportoitujen sukupuolitautitapausten määrä oli 347,8 tapausta 100 000:aa asukasta kohti, mikä merkitsee 5,6 %:n lisäystä vuoteen 2005 verrattuna (CDC, 2007). Nuorilla naisilla on suurin osuus näistä tapauksista. Nuorten 15-19-vuotiaiden naisten osuus klamydiatartunnoista on 37 prosenttia, ja 20-24-vuotiaiden osuus on 36 prosenttia. Nuorten naisten lisääntyneen esiintyvyyden vuoksi kaikki tämän ikäryhmän seksuaalisesti aktiiviset nuoret naiset olisi seulottava vähintään vuosittain, koska klamydia on usein oireeton. Hoitamaton klamydia voi edetä lantion tulehdussairaudeksi (PID); jopa 40 prosentille naisista, joilla on hoitamaton infektio, kehittyy PID, ja 20 prosenttia heistä voi menettää hedelmällisyytensä (CDC, 2007).

Seksuaalisesti aktiivisille nuorille, joilla on mahdollisesti klamydia, monissa perhesuunnitteluklinikoissa käytetään suoria immunofluoresenssivalmisteita. Nukleiinihappohybridisaatiotestit (DNA-koettimet) ja nukleiinihappojen amplifikaatiotestaus (NAAT) ovat hyväksyttäviä vaihtoehtoja teini-ikäisille, erityisesti korkean prevalenssin väestöissä. Ainoastaan NAAT-testit voidaan tehdä joko kohdunkaulan pyyhkäisynäytteestä tai virtsasta, ja siksi ne ovat suositeltavin testausmenetelmä nuorille (CDC, 2006a). On kuitenkin tärkeää huomata, että jos klamydiaa epäillään nuoremmilla lapsilla, viljely on ainoa hyväksyttävä menetelmä tämän taudinaiheuttajan diagnosoimiseksi. Nuorilla lapsilla esiintyvä klamydia voi liittyä seksuaaliseen hyväksikäyttöön, ja se on tunnistettava oikein. Siksi on käytettävä viljelytuloksia, ei DNA-tunnistusta.

Gonorrhea ja testaus

Gonorrhean aiheuttaa Neisseria gonorrhoeae, joka on liikkumaton gramnegatiivinen diplokokki. Sitä esiintyy usein yhdessä klamydian tai muiden sukupuolitautien kanssa. Tippurin määrä vuonna 2006 oli 120,9 tapausta 100 000:ta asukasta kohti, mikä on 5,5 prosenttia enemmän kuin vuonna 2005 ja nousua jo toisena vuonna peräkkäin (CDC, 2007). Nuorilla korkein määrä esiintyy 15-19-vuotiaiden ryhmässä. Afroamerikkalaisilla raportoituja GC-tapauksia on enemmän kuin valkoisilla (18:1). Infektio on usein oireeton, ja jopa 80 prosenttia GC-tartunnan saaneista nuorista naisista ilmoittaa, ettei heillä ole oireita (Stamm & McGregor, 2001). Hoitamaton GC voi myös edetä PID:ksi, jolloin hedelmättömyys on mahdollinen lopputulos.

Naisilla gonorrhean lopullinen testi on viljely selektiivisillä väliaineilla ja penisilliiniresistenssin määrittäminen. GC:n testaukseen on saatavilla myös DNA-koettimia ja NAAT:eja (Spigarelli & Biro, 2004). NAAT:t ovat luotettavampia kohdunkaulan pyyhkäisytutkimuksissa kuin GC:n virtsatutkimuksissa (Shrier, 2005); emätinvuodon tai kohdunkaulan eritteiden gramvärjäyksiä ei suositella (CDC, 2006a).

Syfilis ja testaus

Treponema pallidum -bakteerin aiheuttama syfilis on liikkumiskykyinen spirokeetta, jonka esiintyvyys oli 3,3 tapausta 100 000:aa asukasta kohti vuonna 2006, eli 13,8 %:n lisäys vuodesta 2005. Vaikka suurin osa tästä kasvusta (11,8 %) koski miehiä ja pääasiassa miesten kanssa seksiä harrastavia miehiä (MSM), naisten osuus kasvoi toisena vuonna peräkkäin (0,9:stä tapauksesta 100 000:ta kohti 1,0:een vuonna 2006). Lisäksi synnynnäisen syfiliksen määrä, joka oli laskenut 12 prosenttia vuodesta 2004 vuoteen 2005 8,2:een 100 000 elävänä syntynyttä lasta kohti, nousi 8,5:een vuonna 2006 (CDC, 2007).

Syfiliksen testaamiseksi suora visualisointi pimeäkenttämikroskoopilla tai suoralla immunofluoresenssivasta-aineella (DFA) antaa lopulliset tulokset. Useat serologiset ei-reponemialliset testit, mukaan lukien Venereal Disease Research Laboratories (VDRL), nopea plasmareagiini (RPR) ja automaattinen reagiinitesti, korreloivat taudin aktiivisuuden kanssa. Koska ne vähenevät hoidon jälkeen, niitä käytetään taudin etenemisen seurantaan. Treponemakokeet, kuten fluoresoiva treponemavasta-aineabsorptiotesti (FTA-ABS) ja Treponema pallidum -bakteerin mikrohemagglutinaatiotesti (MHA-TP), ovat varmistavia, mutta positiivisen tuloksen saatuaan ne pysyvät yleensä positiivisina vuosia (CDC, 2006a).

HIV ja testaus

HIV on toinen sukupuoliteitse tarttuva infektio, jota voi esiintyä henkilöillä, jotka harrastavat suojaamatonta sukupuoliyhdyntää. Yhdysvalloissa nuoret ovat usein vaarassa seksuaalikäyttäytymisensä vuoksi. Vaikka nuorten riskikäyttäytymistutkimus vuodelta 2007 osoitti, että niiden määrä, jotka ovat joskus olleet sukupuoliyhteydessä, on vähentynyt, väheneminen on tasaantunut. Myös kondomin käyttö on tasaantunut noin 61,5 prosenttiin (CDC, 2008). Näin ollen nuoret ovat edelleen vaarassa sairastua tähän vakavaan tautiin.

Hiv diagnosoidaan tavallisesti HIV:n vasta-ainetesteillä HIV-1:tä vastaan, vaikka joissakin yhdistelmätesteissä havaitaan myös HIV-2:n vasta-aineita. Ensimmäinen vaihe tämän sairauden diagnosoinnissa on herkän seulontatestin, joko entsyymi-immunomäärityksen (EIA) tai uudemman pikatestin käyttö. Jälkimmäisen testin avulla lääkärit voivat tehdä huomattavan tarkan oletusdiagnoosin HIV-1-infektiosta puolessa tunnissa. Reaktiiviset seulontatestit on sen jälkeen vahvistettava täydentävällä testillä, kuten Western blot -testillä (WB) tai immunofluoresenssimäärityksellä (IFA) (CDC, 2006a) (CDC, 2006a).

Kaikki 50 osavaltiota edellyttävät useimpien sukupuolitautien ilmoittamista; pakolliset ilmoitussäännöt vaihtelevat kuitenkin osavaltioittain. Kaikki 50 osavaltiota sallivat nuorten arvioinnin ja luottamuksellisen hoidon sukupuoliteitse tarttuvien tautien varalta, mutta alle 13-vuotiaiden lasten hoito edellyttää koordinointia lastenlääkärin ja lastensuojeluviranomaisten välillä.

Laboratoriotutkimukset Leslielle

Emättimen eritteiden märkäkiinnitys tarkistettiin heti lantiontutkimuksen päätyttyä. Tulokset, jotka sisälsivät suolaliuosta mikroskooppista tutkimusta varten valkosolujen (WBC), hyytelösolujen, trikomonadien ja bakteerien etsimiseksi ja 10-prosenttista kaliumhydroksidia (KOH) tuoksutestiä ja mikroskooppista tutkimusta varten hiivan (haarautuvien hyfojen ja itiöiden) etsimiseksi, olivat kaikki negatiivisia. Tutkit myös virtsanäytteen raskauden varalta, ja tulos oli negatiivinen.

Näytteet lähetettiin myös laboratorioon.

Klamydia: NAAT kohdunkaulan pyyhkäisynäytteestä

Tippuri: NAAT kohdunkaulan pyyhkäisynäytteestä

Leslie kieltäytyi suositellusta verinäytteenotosta syfiliksen nopeaa plasmareagiinia (RPR) varten ja HIV:n entsyymi-immunomäärityksestä (EIA).

Diagnoosin tekeminen

Mikä on arviosi?

Ensiksikin Lesliellä on ehkäisyyn liittyvä tarve, jonka hän on ilmaissut ja joka käy ilmi hänen seksuaalihistoriastaan. Toiseksi, hänellä on myös mahdollinen sukupuoliteitse tarttuva infektio, joka, jos se todetaan, vaatii hoitoa.

Hoito

Mikä on suunnitelmasi, kun otetaan huomioon kaksi tekemääsi diagnoosia?

Hahmotat suunnitelmasi henkisesti seuraavasti:

– Ehkäisyn tarve.

– Potilaan valistaminen suun kautta otettavista ehkäisypillereistä (OCP:t).

– Potilaan valistaminen kondomin käytöstä.

– OCP:iden reseptilääkkeen antaminen.

– Sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden poissulkeminen pois laskuista:

-klamydia, tippuri, syfilis, tai HIV.

– Odota laboratoriotuloksia.

– Potilaan valistus ja neuvonta turvallisemmasta seksistä.

Nuorten neuvonta

Nuorten näkemykset heille sopivista seksuaalisista aktiviteeteista eivät välttämättä vastaa perusterveydenhuollon lääkärin näkemyksiä. Teini-ikäiset ja nuoret aikuiset joutuvat kohtaamaan mediakuvauksen seksuaalisuudesta aikana, jolloin he käyttävät roolimalleja omaan käyttäytymiseensä. Perheen ja yhteisön kulttuurinormit sekä vertaisryhmien paineet voivat vaikuttaa heidän kehittymässä oleviin seksuaalisuutta ja seksuaalikäyttäytymistä koskeviin asenteisiin ja uskomuksiin (American Academy of Pediatrics , 2001; Brown & Brown, 2006). Kaikki nämä vaikutteet on otettava huomioon ja niihin on puututtava teiniä neuvottaessa.

Nuorukaisen seksuaalihistoriassa antamien vastausten käyttäminen auttaa ohjaamaan yksittäiselle nuorelle annettavaa neuvontaa ja valistusta. Luottamus, rehellisyys, molemminpuolinen kunnioitus, avoin, tuomitsematta jättävä asenne ja luottamuksellisuus ovat äärimmäisen tärkeitä nuorelle (Burgis & Bacon, 2003). Saattaa kestää useita käyntejä, ennen kuin luottamussuhde kasvaa ja nuori on valmis paljastamaan yksityisempiä ajatuksiaan ja käyttäytymistapojaan. Kliinikon tehtävänä on vakuuttaa nuorelle suhteen luottamuksellisuus ja tarjota mahdollisuuksia luottamuksen kehittymiselle.

Nuorten on tiedettävä, että heillä on valinnanvaraa seksuaalikäyttäytymisessä, jolla on erilaisia seurauksia. Nuorille olisi neuvottava, että pidättäytyminen on tehokkain strategia raskauden, sukupuolitautien ja HIV/aidsin ehkäisemiseksi (American Academy of Family Physicians , 2006; AAP, 2001; American College of Obstetricians and Gynecologists , 2005). On valinta pysyä pidättyväisenä ja valinta ryhtyä seksuaalisesti aktiiviseksi, ei vain jotakin, joka tapahtuu, ja tämän valinnan myötä tulee vastuu. Avoin kommunikaatio ja itsensä ja kumppanin kunnioittaminen johtavat valintoihin, joihin sisältyy suojautuminen sukupuolitaudeilta ja raskaudelta.

Neuvonta ja kehitys

Nuorten neuvonta edellyttää, että kliinikko tekee mukautuksia teini-ikäisen psykososiaalisen kehitysvaiheen perusteella (Burgis & Bacon, 2003; Clark, 2003), koska kaikki teini-ikäiset eivät ole kehityksellisesti samalla tasolla. Piaget osoitti, että varhaisnuoret, 12-14-vuotiaat, ovat konkreettisia ajattelijoita, eikä heillä ole kykyä ymmärtää abstraktia ajatusta ”mitä jos”. Neuvoessaan tämän ikäisiä nuoria terveydenhuollon tarjoajan on käytettävä kieltä, jolle on ominaista yksinkertaiset konkreettiset termit. Kuvat, suorat kysymykset ja lausunnot helpottavat heidän ymmärtämistään. Leslien kaltaiset keskinuoret, 15-17-vuotiaat, alkavat ymmärtää abstrakteja käsitteitä, mutta taantuvat usein konkreettiseen ajatteluun stressitilanteissa. Kliinikon on mukautettava lähestymistapaansa keskinuoriin vastaavasti ja autettava häntä tunnistamaan epäjohdonmukaisuudet päättelyssä ja ohjaamaan teini-ikäisen ajatustenkäsittelyä valintojen ja käyttäytymisen loogisiin seurauksiin asti. Myöhäisnuorilla, 18-21-vuotiailla, abstrakti ajattelu on yleensä vakiintuneempaa ja tulevaisuuteen suuntautunutta. Tämä kyky kuitenkin vaihtelee, kuten aikuisväestöllä yleensä.

Vastaanotto- ja turvallisemman seksin neuvonta

Vastaanotto- ja turvallisemman seksin neuvontaa nuorille antavien lääkäreiden olisi ymmärrettävä, että minkä tahansa menetelmän menestyksekäs käyttö edellyttää monitahoista prosessia, joka koostuu tiedoista, päätöksentekotaidoista ja julkisesta käyttäytymisestä. On myös tärkeää käyttää sukupuolineutraaleja ilmaisuja keskusteltaessa turvallisemmasta seksistä ja ehkäisystä eikä olettaa heteroseksuaalisuutta. Jotta ehkäisyvälineiden/suojaesteiden käyttö onnistuisi, yksilön on hallittava seuraavat asiat (Gerlt, Blosser, & Dunn, 2009):

– Tieto ehkäisyä varten: Useimpien nuorten on opittava ehkäisyyn käytettävästä estemenetelmästä, kuten miesten tai naisten kondomista, sukupuolitautien ehkäisemiseksi sekä erilaisista hormonaalisista ehkäisymenetelmistä.

– Kyky suunnitella tulevaisuutta: Nuorten on myönnettävä itselleen, että he aikovat harrastaa seksiä tulevaisuudessa ja että heillä on tarvittavat kyvyt ja resurssit käyttää ehkäisymenetelmää johdonmukaisesti ja oikein. Lisäksi heidän on oltava halukkaita käyttämään valittua suojausmenetelmää johdonmukaisesti eikä vain silloin, kun se on sopivaa.

– Halukkuus hankkia tarvittavat ehkäisy-/estemenetelmät julkisesti: Nuorten, jotka haluavat menestyksekkäästi käyttää ehkäisyvälineitä/suojamenetelmiä onnistuneesti, on oltava julkisia ehkäisy- ja/tai suojavälineitä koskevissa pyynnöissään; esimerkiksi ostamaan kondomeja paikallisesta apteekista tai hakeutumaan paikalliselle klinikalle, kouluterveydenhuoltolaitokseen tai yksityiselle vastaanotolle. Tämä ei ole monelle teini-ikäiselle helppo askel ja saattaa vaatia harjoittelua.

– Viestintätaidot: Nuorten on kyettävä kommunikoimaan toisen henkilön tai henkilöiden, kuten kumppanin, terveydenhuollon tarjoajan, apteekkihenkilökunnan tai myyjän, kanssa yksilöllisistä ehkäisy-/suojaestetarpeistaan. Kyky ilmaista tunteensa seksuaalisesta aktiivisuudesta, miten se vaikuttaa heihin ja ajattelutapa, joka on heidän seksuaalisesti aktiivisen päätöksensä taustalla, on myös tarvittava kommunikointitaito.

Seuraavana iltapäivänä saat faksilla laboratorioraportin: Leslien NAAT on positiivinen klamydian suhteen mutta negatiivinen GC:n suhteen.

Mikä on suunnitelmasi nyt?

Sinun täytyy miettiä, miten otat yhteyttä Leslieen varmistaaksesi hänen luottamuksellisuutensa. Aiotko hoitaa myös hänen kumppaninsa? Jos et, kenelle ohjaat hänet? Täytyykö sinun ilmoittaa asiasta kansanterveysviranomaisille, vai tekeekö laboratoriosi sen? Monilla terveydenhuoltojärjestelmillä on ohjeita tai protokollia, jotka auttavat sinua vastaamaan näihin kysymyksiin.

CDC:n ohjeiden (CDC, 2006a) mukaan komplisoitumattoman klamydiatulehduksen hoitoon kuuluu:

– Atsitromysiini 1 g suun kautta kerta-annoksena TAI doksisykliini 100 mg suun kautta kahdesti päivässä 7 päivän ajan.

– Lähettäkää kumppanit hoitoon. On suositeltavaa hoitaa viimeisin kumppani ja kaikki kumppanit, jotka ovat altistuneet 60 päivän aikana ennen oireiden alkamista.

– Suositellaan, että asiakas pidättäytyy yhdynnästä 1 viikon ajan kerta-annoshoidon jälkeen tai kunnes 7 päivän kuuri on päättynyt. Asiakkaan on myös pidättäydyttävä yhdynnästä, kunnes hänen kumppaninsa on suorittanut hoidon.

– Tee uudelleen seulonta 3-4 kuukauden kuluttua positiivisesta testistä, koska C. trachomatis -infektion esiintyvyys on suuri naisilla, joilla on ollut klamydiainfektio useita edeltäviä kuukausia. Uusintatartunta on yleensä infektion syy ja nostaa PID:n riskiä.

Yleisistä sukupuolitautien hoitotoimenpiteistä ks. laatikko 29-3.

Oltuaan yhteydessä Leslie haluaa tulla vastaanotolle ottamaan kertaluonteisen atsitromysiiniannoksensa ja keskustelemaan lisää tästä uudesta asiasta. Kun tapaat hänet seuraavana päivänä, hän on hyvin järkyttynyt siitä, että hänellä on sukupuolitauti, eikä hän tiedä, miten puhua asiasta poikaystävänsä kanssa. Miten tämä tapahtui? Antoiko mies sen hänelle vai hän itse? Pettikö mies häntä? Estääkö tämä häntä saamasta lapsia?

Miten vastaat hänen kysymyksiinsä?

Vastaat Leslien moniin kysymyksiin ja vakuutat hänelle, että hoidon myötä hänen riskinsä pitkäaikaisiin jälkitauteihin on minimaalinen; uusintatartunnan myötä riski kuitenkin kasvaa. Autat häntä ongelmanratkaisussa, kun hän puhuu kumppaninsa kanssa klamydiainfektiosta, ja suunnittelet hänen arviointiaan ja hoitoaan. Kerrataan vielä kerran Leslien kanssa ohjeet turvallisemman seksin harjoittelusta tulevaisuudessa ja leikitään roolileikkinä neuvottelutaitoja, joita hän voi käyttää kumppaninsa kanssa.

– Pyydä potilasta pidättäytymään seksuaalisesta kanssakäymisestä siihen asti, kunnes potilas ja kumppani ovat parantuneet (hoito on päättynyt ja oireet ovat poistuneet). Hoitamattomien sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden seuraukset on selitettävä.

– Testaa muiden sukupuolitautien, kuten hepatiitti B:n, ihmisen immuunikatoviruksen, bakteerivaginoosin ja trikomonasin varalta.

– Ilmoita, tutki ja hoida kaikki potilaan kumppanit havaittujen tai epäiltyjen sukupuolitautien varalta.

– Ilmoita sukupuolitaudeista osavaltion terveysvirastolle. Raportointi asianmukaisille viranomaisille on tärkeää, jotta voidaan tunnistaa riskiryhmiin kuuluvat henkilöt, tunnistaa uudet kannat ja arvioida tartunnan laajuutta yhteisössä sekä ehkäisytoimien vaikutusta.

– Tarjota säännöllinen sukupuoliterveyden arviointi, mukaan lukien Papanicolaou- (pap-) testit, emättimen tutkiminen ja sukupuolitautien testaaminen.

– Anna hepatiitti B- ja HPV-rokotteet, jos sitä ei ole jo tehty.

– Keskustele turvallisemmista seksikäytännöistä, mukaan lukien pidättäytyminen ja kondomien käyttö.

– Kouluta ja neuvo sukupuoliteitse tarttuvien tautien komplikaatioista ja siirtymisestä sekä perinataalisista seurauksista.

Lähde: Lähde: Gerlt, T. J., Kollar, L. M., & Starr, N. B. (2009). Gynekologiset sairaudet. Teoksessa C. E. Burns, A. M. Dunn, M. A. Brady, N. B. Starr, & C. Blosser (Eds.), Pediatric primary care (4th ed., p. 936). Philadelphia: WB Saunders.

Milloin näet Leslien uudelleen?

Suunnitelmissasi on tavata hänet uudestaan 3-4 kuukauden kuluttua NAAT:n uusimiseksi, nähdäksesi, miten hän pärjää OCP-lääkityksensä kanssa, ja tarkastellaksesi yleisesti tilannetta. Tiheän yhteydenpidon pitäminen nuoreen auttaa rakentamaan suhdetta, ja koulutustasi ja neuvontaa voidaan vahvistaa.

Tapauksen avainkohdat

1. Potilaan kehitystason ymmärtäminen on olennaisen tärkeää erinomaisen hoidon kannalta.

2. Avoin, rehellinen ja ennakkoluuloton viestintä on ratkaisevan tärkeää työskenneltäessä nuorten kanssa.

3. Sukupuolitautien riskitekijöiden ymmärtäminen ja sen ymmärtäminen, miksi nuoret ovat luonnostaan riskiryhmään kuuluvia, on tärkeää heidän hoitonsa kannalta.

4. Tietäminen siitä, mistä löytää tietoa, ohjeita ja näyttöön perustuvia resursseja (esim, CDC, AAP, terveydenhuoltojärjestelmäsi jne.) helpottaa työtäsi.

American Academy of Family Physicians. (2006). Nuorten terveydenhuolto, seksuaalisuus ja ehkäisy. Haettu 20. syyskuuta 2008 osoitteesta http://www.aafp.org/online/en/home/policy/policies/a/adol3.html

American Academy of Pediatrics, Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health and Committee on Adolescence. (2001). Lasten ja nuorten seksuaalikasvatus. Pediatrics, 108, 498-501.

American College of Obstetricians and Gynecologists. (2005). Committee on Adolescent Health Care Resource Guide: Adolescent sexuality and sex education. Haettu 20. syyskuuta 2008 osoitteesta http://www.acog.org/departments/dept_notice.cfm?recno=7&bulletin=3271

Biro, F. M., & Rosenthal, S. L. (1995). Nuorten sukupuolitaudit: diagnoosi, kehityskysymykset ja ennaltaehkäisy. Journal of Pediatric Health Care, 9, 256-262.

Bonny, A. E., & Biro, F. M. (1998). Sukupuolitautien tunnistaminen ja hoito murrosikäisillä tytöillä. Contemporary Pediatrics, 15, 119-143.

Brown, R. T., & Brown, J. D. (2006). Nuorten seksuaalisuus. Primary Care, 33, 373-390.

Burgis, J. T., & Bacon, J. L. (2003). Kommunikointi murrosikäisen gynekologipotilaan kanssa. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 30, 251-260.

Centers for Disease Control and Prevention. (2006a). Sukupuoliteitse tarttuvat taudit: hoito-ohjeet. Morbidity and Mortality Weekly Report, 55(RR-11), 1-94.

Centers for Disease Control and Prevention. (2006b). Sukupuoliteitse tarttuvat taudit: hoito-ohjeet 2006, kliininen ennaltaehkäisyohje. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services. Haettu 17. syyskuuta 2008 osoitteesta http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/clinical.htm#clinical2

Centers for Disease Control and Prevention. (2007). Trends in reporttable sexually transmitted infections in the United States, 2007. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services. Haettu 15. huhtikuuta 2009 osoitteesta http://www.cdc.gov/std/stats07/main.htm

Centers for Disease Control and Prevention. (2008). Trends in HIV- and STD-related risk behavior among high school students-United States, 1991-2007. Morbidity and Mortality Weekly Report, 57(30), 817-822.

Clark, L. R. (2003). Vinkkejä kliinikoille: Lähestyminen murrosikäistä potilasta psykokehityksellisestä viitekehyksestä käsin. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 1, 327-330.

Gerlt, T. J., Blosser, C. G., & Dunn, A. M. (2009). Seksuaalisuus. Teoksessa C. E. Burns, A. M. Dunn, M. A. Brady, N. B. Starr, & C. Blosser (Eds.), Pediatric primary care (4th ed., pp. 395-410). Philadelphia: Elsevier.

Gerlt, T. J., Kollar, L. M., & Starr, N. B. (2009). Gynekologiset sairaudet. In C. E. Burns, A. M. Dunn, M. A. Brady, N. B. Starr, & C. Blosser (Eds.), Pediatric primary care (4th ed., pp. 906-941). Philadelphia: Elsevier.

Murphy, N. A., & Elias, E. R. (2006). Kehitysvammaisten lasten ja nuorten seksuaalisuus. Pediatrics, 118, 398-403. Haettu 20. syyskuuta 2008 osoitteesta http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;118/1/398

Rakel, R. E. (2002). Perhelääketieteen oppikirja (6. painos). Philadelphia: WB Saunders.

Reddy, D. M., Fleming, R., & Swain, C. (2002). Vanhempien pakollisen ilmoituksen vaikutus murrosikäisten tyttöjen seksuaaliterveyspalvelujen käyttöön. Journal of the American Medical Association, 288, 710-714.

Saslow, D., Runowicz, C. D., Solomon, D., Moscicki, A. B., Smith, R. A., Eyre, H. J., et al. (2002). American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 52, 342-362.

Shrier, L. A. (2005). Bakteeriperäiset sukupuoliteitse tarttuvat infektiot: tippuri, klamydia, lantion tulehdustauti ja kuppa. Teoksessa S. J. Emans, M. R. Laufer, & D. P. Goldstein (Eds), Pediatric and adolescent gynecology (5th ed., pp. 565-614). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Spigarelli, M. G., & Biro, F. M. (2004). Sukupuolitautien testaus: diagnostisten testien ja menetelmien arviointi. Adolescent Medicine Clinics, 15, 287-299.

Stamm, C. A., & McGregor, J. A. (2001). Nuorten naisten sukupuolitautien diagnosointi ja hoito. Contemporary Pediatrics, 18, 53-67.