57-vuotias mies, jolla oli aiemmin todettu verenpainetauti, heikentynyt paastoglukoosi, aorttaläpän kaksoiskappale (diagnosoimaton aikuisikään asti) ja reumaattinen sydänsairaus, johon liittyi pienentynyt vasemman kammion ejektiofraktio (LVEF) (22 % esittelyn aikaan), otettiin sairaalaan hengenahdistuksen vuoksi. Viisitoista vuotta ennen nykyistä esittelyä potilaalla todettiin aorttaläpän bikuspidaatio ja vaikea aortan vajaatoiminta (AI), johon liittyi vasemman kammion (LV) supistunut systolinen toiminta (20 %), ja hänelle tehtiin Rossin toimenpide (aortan juuren korvaaminen pulmonaalisella autosiirteellä). Postoperatiivisesti hänelle kehittyi suuri pseudoaneurysma (8 cm leveimmältä halkaisijaltaan) aortan proksimaaliselle ompelulinjalle, josta oli yhteys LV:n ulosvirtauskanavaan. Tämän jälkeen hänelle tehtiin kirurginen aortan juuren korvaus 23 mm:n CryoLife-homosiirteellä (CryoLife, Inc., Kennesaw, GA) noin 2,5 kuukautta Rossin alkuperäisen toimenpiteen jälkeen. Kotiutushetkellä hänen LVEF-arvonsa oli 20 %, ja aortan regurgitaatio (AR) oli lievä ja keuhkojen regurgitaatio (PR) kohtalainen.
Potilas pärjäsi hyvin seuraavan vuosikymmenen ajan lääkehoidolla, ja hänen LVEF-arvonsa parani 55 %:iin 12 kuukautta homotransplantaattikorjauksen ja juuren vaihdon jälkeen. Noin 4 kuukautta ennen nykyistä esittelyä potilas joutui sairaalaan tilavuusylikuormituksen vuoksi; tranthorakaalinen kaikukuvaus osoitti aortan homograftin stenoosin (keskimääräinen gradientti = 21 mmHg) (kuva 1), johon liittyi lievä tai keskivaikea aortan regurgitaatio ja LVEF 26 %. Potilas hoidettiin lääkkeellisesti ja kotiutettiin. Seuraavien kuukausien aikana potilas sai lääkehoitoyrityksistä huolimatta pahenevaa hengenahdistusta rasituksessa ja rasitusintoleranssia. Toistuva kaikukardiografia osoitti, että aorttaläpän keskimääräinen gradientti oli 23 mmHg ja että AR oli keskivaikea (kuvat 1-2). Koska potilaan LV-systolinen toiminta oli heikentynyt (LVEF = 22 % tällä hetkellä) ja QRS oli pidentynyt (150 ms), päätettiin harkita sydämen resynkronisaatiohoitotahdistimen istuttamista (potilas kieltäytyi implantoitavasta kardioverteri-defibrillaattorista), ja myöhemmin hänet ohjattiin sydänryhmään harkitsemaan aorttaläpän transkatetrista korvaamista (transcatheter aortic valve replacement, TAVR). Sydän- ja rintakirurgin tekemän tarkastuksen jälkeen potilaan hemodynamiikan katsottiin olevan matalan virtauksen ja matalan gradientin hemodynamiikkaa, ja aorttaläpän vaihdon kirurginen riski oli erittäin suuri, kun otetaan huomioon kaksi aiempaa sternotomiatoimenpidettä, joihin liittyi useita aortan juureen tehtyjä toimenpiteitä.
Kuva 1
Video 1
Video 2
TAVR:ään päädyttiin näin ollen, ja transfemoraalisen lähestymistavan kautta implantoitiin itsestään laajeneva 29 mm:n Medtronic CoreValve Evolut R (Medtronic, Inc.; Minneapolis, MN) (kuva 2). Toimenpiteen jälkeen potilaalle kehittyi vakava paravalvulaarinen vuoto ja intravalvulaarinen regurgitaatio sen jälkeen, kun venttiilin havaittiin siirtyneen LV:n ulosvirtauskanavaan (Videot 3-4). Tämän jälkeen transfemoraalisen lähestymistavan kautta implantoitiin pallolaajennettava 29 mm:n Edwards SAPIEN 3 -läppä (Edwards Lifesciences, Inc.; Irvine, CA), josta saatiin erinomainen tulos (Kuva 3).
Kuva 2
Video 3
Video 4
Kuva 3
