Abdomen ouvert : Le défi des chirurgiens

Depuis la fin des années 1970 et au cours des années 1980, les pansements abdominaux pour un abdomen ouvert étaient assez simples, et le traitement était centré uniquement sur la protection et le contrôle de l’intestin qui peut se trouver à l’extérieur de l’abdomen (des mailles non absorbables étaient utilisées, mais elles entraînaient un taux élevé de fistules intestinales) . Au milieu des années 1980, une fermeture éclair a été ajoutée à la maille afin de faciliter le processus de réexploration .

Au fil des années, les chirurgiens sont passés de la protection de l’iléus à la préservation de l’espace péritonéal et à la prévention de la rétraction latérale du fascia, qui sont les obstacles les plus critiques lorsqu’il s’agit de traiter la reconstruction de la paroi abdominale à la fin du traitement .

Pour une fermeture abdominale rapide dans les procédures de contrôle des dommages, le rapprochement de la peau avec des pinces à serviette ou une suture courante a été suggéré chez les patients in extremis . Une autre méthode facile est le silo en plastique, également connu sous le nom de sac de Bogota, avec une feuille de plastique non adhérente, provenant généralement d’un sac d’irrigation urologique stérile de 3 litres, suturée aux bords de la peau .

En 1995, la technique du pack sous vide a été décrite, où une feuille de plastique perforée est utilisée pour couvrir les viscères, puis des serviettes chirurgicales stériles sont placées sur la plaie ; un drain chirurgical est alors connecté à une pression négative continue qui est placée sur les serviettes, et tout est couvert par un joint hermétique ; le pansement doit être changé tous les 2 ou 3 jours dans la salle d’opération, mais pourrait également être changé dans l’USI .

Le pack sous vide a ensuite été développé avec l’utilisation d’un système de pansement à pression négative qui comprend une mousse de polyuréthane recouverte d’une couche protectrice fenestrée non adhérente tubulure, un bidon, et une pompe informatisée . Il présente quelques avantages, tels qu’un besoin réduit de changements de pansements fréquents, une vascularisation accrue de la plaie, une diminution du nombre de bactéries et une possibilité prolongée de fermeture définitive du fascia.

Dans leur revue systématique et leur méta-analyse, Cirocchi et al. soutiennent l’utilisation de la thérapie de plaie par pression négative dans la technique de fermeture abdominale temporaire utilisée pour soigner un abdomen ouvert, concluant que la thérapie de plaie par pression négative est associée à un meilleur résultat que l’absence de thérapie de plaie par pression négative .

Il existe une nouvelle stratégie qui combine la thérapie de plaie par pression négative avec une tension de traction fasciale médiée par un filet. Dans une revue systématique portant sur 4358 patients, Atema et al. ont rapporté que la thérapie par plaie à pression négative était la technique de fermeture abdominale temporaire la plus fréquemment décrite. Le taux de fermeture aponévrotique pondéré le plus élevé a été constaté dans les séries décrivant une thérapie par plaie à pression négative avec une traction aponévrotique continue par maille ou par suture et des sutures de rétention dynamiques. De plus, dans une série appliquant une thérapie de plaie par pression négative sans traction fasciale, un taux de fistule pondéré de 14,6 % a été observé, mais lorsque la thérapie de plaie par pression négative était combinée avec une suture continue ou une traction fasciale médiée par une maille, le risque de fistule a chuté à 5,7 % .

Une autre mise en œuvre du système a été introduite par l’Abthera™ ; elle consiste en une feuille de plastique fenêtrée avec des éponges en mousse qui s’étendent selon un motif circulaire, qui est ensuite placée sur les viscères englobant les gouttières paracoliques et le bassin ; des éponges en mousse sont placées sur le dessus de la couche protectrice. En outre, un drap adhésif recouvre la plaie et s’étend sur la peau. Un tube d’aspiration est fixé à un dispositif d’aspiration portable pour créer une pression négative .

Les trois principales modalités de thérapie par pression négative (Barker, système de pansement abdominal VAC, Abthera™) ont des propriétés mécaniques différentes, qui peuvent affecter les résultats du traitement. La différence la plus importante entre toutes ces modalités est le modèle de distribution de la pression négative prédéfinie . Sammons a appliqué une pression négative de 125 mmHg à ces trois systèmes et a mesuré les pressions dans différentes zones du pansement, concluant que la distribution de la pression de la thérapie Abthera™ était significativement supérieure à celle du packing sous vide de Barker dans les trois zones de mesure et dans les zones médianes et distales lorsqu’elle est comparée au système VAC .

Dans les lignes directrices du World Journal of Emergency Surgery (2018), ils recommandent que la thérapie des plaies par pression négative accompagnée d’une traction fasciale continue soit la méthode préférée pour la fermeture abdominale temporaire (grade 1B). Une fermeture abdominale temporaire sans thérapie de plaie par pression négative (ex, treillis seul, sac de Bogota) ne devrait PAS être utilisée à des fins de fermeture abdominale temporaire, en raison du faible taux de fermeture fasciale retardée et du taux significatif de fistule intestinale qui accompagne souvent la méthode (Grade 1B) .

La meilleure et la bonne façon de gérer un patient avec un abdomen ouvert n’est toujours pas claire : la technique est relativement nouvelle, et dans la littérature, les données et les casuistiques rapportés sont trop variés et trop hétérogènes pour être évalués correctement .

La fermeture définitive fasciale et/ou abdominale précoce devrait être la stratégie de prise en charge d’un abdomen ouvert une fois que toute nécessité de réanimation continue a cessé, que le contrôle de la source a été définitivement atteint, qu’il n’y a pas de préoccupations concernant la viabilité intestinale, qu’aucune réexploration chirurgicale supplémentaire n’est nécessaire et qu’il n’y a pas de préoccupations concernant le syndrome du compartiment abdominal (grade 1B) .

Chez de nombreux patients, la fermeture fasciale définitive précoce peut ne pas être possible en raison de l’œdème intestinal persistant ou de la septicémie intra-abdominale. Dans ces cas, une fermeture progressive doit être tentée lors du retour en salle d’opération pour un lavage ou un changement de pansement, en plaçant quelques sutures interrompues en haut et en bas du défaut du fascia à chaque nouvelle intervention.

La fermeture définitive de la paroi abdominale doit être réalisée le plus rapidement possible. Différentes techniques peuvent être appliquées dans différents contextes : fermeture directe avec des techniques de traction dynamique en cas de fermeture précoce avec peu de brèche aponévrotique, séparation des composants, lambeaux rotatifs, utilisation de mailles prothétiques ou biologiques, etc… ; néanmoins, une hernie ventrale planifiée doit être envisagée en cas de contamination sévère et persistante de la cavité péritonéale.