Un nouveau règlement est sur le point de perturber les relations de partage des risques en matière de soins de santé en Californie en élargissant considérablement les types d’entités autorisées par le California Department of Managed Health Care (« DMHC »). À compter du 1er juillet 2019, le nouveau règlement sur les licences du DMHC établit un nouveau champ d’application des entités et des personnes qui, pour la première fois, devront obtenir une licence de plan de santé Knox-Keene. Les organismes de santé opérant en Californie et supportant un risque financier doivent s’attacher en priorité à comprendre les implications de la nouvelle réglementation sur les licences et à élaborer une stratégie de mise en conformité.
Pour comprendre la nouvelle réglementation, il est utile de commencer par un bref historique de l’émergence de l’environnement actuel du risque capitalisé en Californie. Promulguée en 1975, la loi Knox-Keene a réglementé les Health Maintenance Organizations (HMO) en Californie en tant que plans de santé qui s’engageaient à assurer la santé des abonnés en échange de paiements d’abonnement périodiques. La crainte sous-jacente était la perspective désastreuse d’un plan de santé collectant des fonds et supportant des risques sur la base d’une promesse de couvrir le coût futur des services de santé, puis étant insolvable et incapable de les fournir, laissant les gens sans couverture et sans accès aux soins.
Le code de la santé et de la sécurité de Californie définit actuellement le « plan de services de soins de santé » comme « toute personne qui entreprend d’organiser la fourniture de services de soins de santé aux abonnés ou aux personnes inscrites, ou de payer ou de rembourser une partie du coût de ces services, en échange d’une charge prépayée ou périodique payée par ou au nom des abonnés ou des personnes inscrites » (Cal. Health & Safety Code §1345(f)(1)). En vertu de la réglementation Knox-Keene actuelle supervisée par le DMHC, les entités définies comme des « plans de services de soins de santé » sont tenues de demander et de fonctionner sous l’un des deux types de licence :
- Licences Knox-Keene à service complet. Les licences Knox-Keene à service complet sont délivrées aux entités fournissant au moins six services de soins de base ; par exemple, les soins primaires, les soins aux patients hospitalisés et les services de santé à domicile.
- Licence Knox- Keene spécialisée. Les licences Knox-Keene spécialisées sont délivrées aux entités fournissant un seul service de soins de santé, comme les soins dentaires ou la santé mentale.
En outre, les deux catégories de licence ci-dessus peuvent relever de la sous-catégorie « restreinte », bien que cela ne soit pas explicitement indiqué dans la loi Knox-Keene ou dans les règlements du DMHC. Les titulaires d’une licence Knox-Keene restreinte ou limitée ne créent pas leurs propres produits d’assurance, mais se contentent de supporter les risques en passant des contrats et en payant les demandes d’indemnisation avec et pour les prestataires. Les titulaires de licences Knox-Keene limitées ne contractent pas directement avec des groupes d’employeurs ou des individus, et au lieu de cela, entrent dans des relations de risque délégué en vertu desquelles ils couvrent le risque par le biais de contrats avec des titulaires de licences Knox-Keene offrant des produits de risque global sur le marché (c’est-à-dire des employeurs et des individus).
Malgré leur existence, les licences restreintes ou limitées n’étaient pas considérées auparavant comme une exigence. Certains hôpitaux et associations de médecins indépendants (IPA) ont participé, sans licence Knox-Keene, à des accords de capitation globale, dans lesquels le risque financier lié à l’acceptation de fournir tous les soins de santé d’un abonné moyennant un paiement mensuel fixe était transmis par un plan d’assurance réglementé aux prestataires participant à un accord de capitation globale. Le régime d’assurance réglementé mettait en place des contrats pour payer aux hôpitaux, aux groupes médicaux, ou aux deux, un montant mensuel fixe, puis attribuait un groupe de patients à ces entités pour la prise en charge complète du patient. Cela permettait aux prestataires de réaliser d’importants bénéfices si le groupe de patients assignés restait en bonne santé et ne demandait ni ne recevait de services médicaux au cours d’un mois donné. Il exposait également les prestataires à de grandes pertes si le groupe de patients nécessitait des quantités massives de services médicaux au cours d’un mois donné.
Des problèmes sont apparus avec ce modèle parce que les prestataires n’avaient pas les compétences nécessaires pour évaluer et projeter efficacement les coûts des services de soins de santé pour les patients qui leur étaient assignés. Pour remédier à ce problème, en 2005, la DMHC a mis en place des règles exigeant que les « organismes de prise en charge des risques » (« OCR ») qui avaient conclu des contrats avec des assureurs pour supporter les risques professionnels dans le cadre d’accords de capitation globaux fassent rapport à la DHMC sur les paramètres financiers afin que la DMHC puisse surveiller leur solvabilité et leur santé financière. Bien que les organismes de réglementation professionnelle soient tenus de déclarer les paramètres financiers, cette déclaration et la fonction de plan correctif étaient encore largement laissées à la réglementation des assureurs agréés, car la loi Knox-Keene n’a pas étendu la portée du DMHC pour réglementer directement les activités des organismes de réglementation professionnelle par le biais de l’octroi de licences. Malgré la surveillance, les RBO ont continué à échouer régulièrement.
La réglementation élargie des RBO nécessite maintenant une licence
En 2018, la législature a de nouveau agi et a adopté les exigences élargies en matière de licence qui entrent en vigueur le 1er juillet 2019. Le nouveau règlement ajoute que toute personne qui assume un « risque global » devra obtenir une licence pour exploiter au moins une licence Knox Keene restreinte. Le nouveau règlement définit le terme » frais prépayés ou périodiques » comme suit : « (a)tout montant de compensation, soit au début, soit à la fin d’une période prédéterminée, pour assumer le risque, ou faire en sorte que d’autres assument le risque, de fournir ou de faire en sorte de fournir les services de soins de santé prévus par le contrat pour les abonnés ou les personnes inscrites, qui peut être fixé soit en montant, soit en pourcentage des économies ou des pertes dans lesquelles l’entité participe » (28 C.C.R. 1300.49 (a)(4)).
La définition étendue de « risque global » et de « frais prépayés ou périodiques » signifie que toute entité ou personne assumant des coûts pour la fourniture de services hospitaliers internes, ambulatoires ou auxiliaires (risque institutionnel) et toute entité ou personne assumant des coûts pour la fourniture de services médicaux, auxiliaires ou pharmaceutiques (risque professionnel), que ce soit pour un montant fixe ou pour un pourcentage, sera probablement tenue d’obtenir une licence de plan de santé Knox-Keene. L’intention de la loi est de capturer les RBO qui n’étaient auparavant pas autorisés et seulement indirectement réglementés, et de les soumettre à la réglementation Knox-Keene complète. L’objectif de l’obligation d’obtenir une licence est d’exiger que certains paramètres financiers, tels que le fonds de roulement et les capitaux propres tangibles nets, soient réellement respectés, et pas seulement déclarés, comme c’était le cas dans le cadre de la réglementation des RBO de 2005. L’objectif de l’octroi d’une licence est également de s’assurer que les RBO disposent d’une infrastructure suffisante pour gérer, projeter et payer les demandes de remboursement des prestataires contractuels en aval, et qu’ils disposent d’une infrastructure suffisante de coordination des soins cliniques et de gestion des cas pour garantir des soins efficaces et appropriés. Par conséquent, les RBO devront commencer à déposer des demandes avant la mise en œuvre de la nouvelle réglementation.
La nouvelle réglementation prévoit certaines exemptions qui peuvent être accordées par la DMHC principalement lorsqu’il serait dans l’intérêt public de fournir une exemption et que cette exemption ne serait pas préjudiciable à la protection des abonnés, des personnes inscrites ou des personnes réglementées par la loi Knox-Keene. Cette formulation large visait à exempter (i) les institutions publiques participant à de tels plans qui sont déjà fortement réglementées par le biais de la renonciation à Medi-Cal et d’autres programmes, et (ii) les ACO qui ont une charte fédérale et rendent compte périodiquement à la CMS en vertu de conditions spécifiques de l’ACA.
Notamment, une exemption doit être demandée, et le processus de demande d’une exemption est fondamentalement le même que le processus de demande de la licence Knox-Keene.
Moving Forward
Le nouveau règlement s’appliquera uniquement aux contrats émis, modifiés ou renouvelés à partir du 1er juillet 2019. Les organisations de soins de santé engagées dans des relations de prise en charge et de partage des risques, même pour des portées limitées de services ambulatoires, doivent évaluer si elles doivent demander des licences ou si elles peuvent répondre aux nouvelles exigences de conformité à court terme par le biais d’arrangements contractuels alternatifs.
Nelson Hardiman conseille les organisations de soins de santé sur la conformité aux réglementations du Department of Managed Health Care, et offre des ressources pour les organisations concernées par les développements réglementaires Knox-Keene à venir. Pour plus d’informations sur l’obtention de licences ou la demande d’exemptions dans le cadre de la nouvelle réglementation, contactez Rob Fuller ou Jessica Weizenbluth au (310) 203-2800.
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