CHAPITRE 31
Anatomie de l’espace rétropubien
Michael S. Baggish 
Mickey M. Karram
Les limites de l’espace rétropubien (espace de Retzius) sont la symphyse pubienne en avant, les ramifications pubiennes en arrière, et les parois latérales composées de l’os pubien et du muscle obturateur interne. Les aspects antérieurs de l’urètre proximal et les parties extrapéritonéales de la vessie sont visibles lors de l’exposition de l’espace rétropubien. La figure 31-1 illustre la vue du dessus de l’espace rétropubien. Notez que le plancher de l’espace rétropubien est formé par le revêtement externe fibro-graisseux de la paroi vaginale, appelé fascia endopelvien, le fascia périvésical et les fibres du muscle releveur de l’anus. Cette structure trapézoïdale sert de support à l’urètre proximal et à la vessie. La figure 31-2 montre une coupe sagittale de l’anatomie normale du bassin. Les figures 31-3, 31-4 et 31-5 démontrent la relation de l’espace avec la vessie urinaire, la paroi pelvienne, le haut de la cuisse et l’utérus.
FIGURE 31-1 Anatomie normale du bassin vue du dessus. Notez comment l’urètre proximal et les portions extrapéritonéales de la vessie sont exposés à travers l’espace rétropubien. Notez le fascia endopelvien de forme trapézoïdale ou le revêtement interne de la partie musculaire de la paroi vaginale. Le fascia fournit le support de la paroi antérieure.
FIGURE 31-2 Coupe sagittale de l’anatomie normale du bassin. Notez comment les différents vaisseaux, nerfs et muscles se rapportent à la vessie et à l’espace rétropubien. Notez maintenant que les vaisseaux iliaques externes sortent du pelvis sous le ligament inguinal juste latéralement à la partie la plus haute de l’espace rétropubien, tandis que le faisceau neurovasculaire obturateur traverse l’espace rétropubien pour sortir du pelvis par le canal obturateur.
FIGURE 31-3 A. Anatomie chirurgicale de l’espace rétropubien. Notez que l’urètre proximal et la vessie reposent sur la paroi vaginale antérieure avec sa composante musculaire sous-jacente, ou fascia pubocervical. Le vagin s’attache latéralement à la ligne blanche, ou arcus tendineus fasciae pelvis. Les veines de Santorin passent à l’intérieur de la paroi vaginale et sont fréquemment rencontrées lors des procédures de colposuspension. D’autres structures vasculaires importantes peuvent être rencontrées dans cet espace, notamment le faisceau neurovasculaire obturateur, l’artère et la veine obturatrices aberrantes, ainsi que l’artère et la veine iliaques externes. B. Espace rétropubien chez un cadavre de femme. Notez que de la graisse rétropubienne abondante est généralement rencontrée lors de la dissection initiale dans l’espace.
FIGURE 31-4 L’utérus (U) est élevé via une suture fundale (bleue). La vessie (B) est maintenue droite vers le haut via un point de suture blanc. La symphyse pubienne (P) sciée est la plus en avant (antérieure). Le mons veneris (M) a été coupé et rabattu vers l’avant (antérieur).
FIGURE 31-5 A. Espace rétropubien chez un patient vivant. Les flèches pointent vers les parties latérales supérieures de l’espace notant le ligament de Cooper. En dessous, le muscle obturateur interne est visible de chaque côté. Notez à nouveau l’abondante graisse rétropubienne que l’on observe fréquemment dans cet espace. B. L’espace rétropubien a été totalement exposé. Une grande pince droite est placée en travers de la vessie urinaire. Une bande ombilicale a été placée juste au-dessus de la jonction urétro-vésicale. L’extrémité d’une sonde placée dans le vagin dépasse à travers la projection interne du fornix antérolatéral droit.
Le tissu adipeux situé derrière la symphyse entre la vessie et les os pubiens peut être délicatement séparé par une dissection digitale émoussée. L’espace se développe progressivement du bord supérieur au bord inférieur de la symphyse pubienne (voir figures 31-4, 31-5 et 31-6). Le développement latéral de l’espace rétropubien s’étend à l’espace périvésical et se termine au niveau de la paroi pelvienne ou, plus précisément, au niveau du muscle obturateur interne (Fig. 31-7A-C et 31-8A, B). Les aspects latéraux de l’espace rétropubien sont délimités dans les dissections illustrées aux figures 31-9A-F. L’arcus tendineus naît de l’aponévrose de l’obturateur interne. Cet épaississement blanchâtre de l’aponévrose obturatrice peut varier dans sa configuration d’une ligne unique à une structure en bréchet ou à deux lignes. Le muscle pubococcygien (levator ani) prend à son tour son origine dans l’arcus tendineus. Le large levator ani s’enfonce dans les profondeurs du bassin. Une partie du levator ani naît du bord inférieur de la branche pubienne de chaque côté, à proximité de l’urètre, où il joue un rôle clé dans le mécanisme du sphincter qui maintient la continence urinaire (voir fig. 31-8A, B). À l’extrémité inférieure de l’espace se trouvent la jonction urétro-vésicale, les fornices vaginaux antérolatéraux et les muscles releveurs de l’anus (voir figures 31-8A, B ; 31-9A et 31-10). La jonction urétro-vésicale et la plus grande masse de la vessie urinaire sont exposées dans l’espace de Retzius. Plus précisément, ces structures reposent sur le plancher de l’espace rétropubien (Figures 31-11A, B et 31-12). Au niveau de l’urètre proximal, on note les ligaments pubo-urétraux (puboprostatiques), stylisés sur la figure 31-3. Les structures réelles vont de la symphyse pubienne postérieure au fascia pubocervical (fascia endopelvien) en contact avec l’urètre proximal de chaque côté et sont considérées comme des structures clés pour le maintien de la continence (figures 31-13A-D). L’arcus tendineus fasciae pelvis, ou ligne blanche, s’étend de l’aspect postérieur de la symphyse pubienne et continue dans une direction inclinée vers le bas le long de la marge fasciale du muscle obturateur interne pour se terminer à l’épine ischiatique. L’attachement du fascia pubocervical (fascia endopelvien) à la ligne blanche maintient partiellement le support de la paroi vaginale latérale. Le détachement de l’aponévrose pubocervicale de la ligne blanche entraîne des défauts paravaginaux. L’arcus tendineus est clairement visible (voir figures 31-9A-F). Il s’agit d’un repère fascial (voir les figures 31-11 et 31-12). A partir du point où le levator ani prend son origine sur l’arcus, le muscle se balance vers le bas en direction de la ligne médiane, composant ainsi une partie du plancher pelvien (voir Fig. 31-8B
Atlas d’anatomie pelvienne et de chirurgie gynécologique
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