Bloc du plexus brachial infraclaviculaire – Repères et technique de stimulation nerveuse

Laura Clark

INTRODUCTION

Le bloc du plexus brachial infraclaviculaire permet de réaliser un bloc du bras sous l’épaule. Contrairement à l’approche axillaire, il peut être réalisé sans abduction du bras, ce qui le rend utile pour les patients dont la mobilité de l’épaule est limitée. Il se prête à la mise en place d’un cathéter continu, car il est plus accessible et plus confortable pour un cathéter que l’aisselle. Georg Hirschel, en 1911, est considéré comme ayant réalisé le premier bloc axillaire percutané car il a abordé le plexus depuis l’aisselle. Son objectif était de placer l’anesthésique local sur le dessus de la première côte via l’aisselle. Il a découvert après ses propres dissections du plexus la raison de l’incomplétude du bloc axillaire, et a été le premier à décrire que les nerfs axillaires et musculocutanés se séparaient du plexus beaucoup plus haut que dans l’aisselle. Cependant, les aiguilles du début des années 1900 n’étaient pas assez longues pour atteindre cette zone et bloquer ces nerfs.

Pour remédier à ce problème en 1911, la description supraclaviculaire de Diedrich Kulenkampff ne tarda pas à suivre. Il estimait que sa technique était plus sûre et plus précise que celle de Hirschel, mais après un succès initial, les rapports de complications de pneumothorax ont suivi. En 1914, Bazy a décrit l’injection sous la clavicule, juste en dedans de l’apophyse coracoïde, le long d’une ligne reliant le tubercule de Chassaignac. La trajectoire de l’aiguille était dirigée vers l’extérieur de l’aisselle, près de la clavicule, et on estimait qu’elle présentait peu de risques de lésions pleurales. Plusieurs modifications ont été apportées au cours des huit années qui ont suivi. Babitszky a déclaré que « discuter plus en détail de la relation anatomique et de la technique serait superflu, car il est d’usage de se familiariser avec l’anatomie du champ en question sur le cadavre chaque fois que l’on tend à utiliser une technique peu familière. » Gaston Labat, en 1922, a essentiellement redécrit la technique de Bazy dans son manuel, Anesthésie régionale, tout comme Achille Dogliotti en 1939. Cependant, la technique semble sombrer dans l’oubli. Par exemple, le bloc infraclaviculaire n’était pas inclus dans l’ouvrage Regional Block de Daniel Moore en 1981 ou dans Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Management de Michael Cousins et Phillip Bridenbaugh.

Prithvi Raj est crédité d’avoir réintroduit l’approche en 1973 avec une modification des descriptions antérieures. Il a décrit le point d’entrée initial au milieu de la clavicule et a dirigé l’aiguille latéralement vers l’aisselle en utilisant un stimulateur nerveux. Ses données suggéraient une quasi-absence de risque de pneumothorax avec cette technique et un bloc plus complet des nerfs musculo-cutané et ulnaire. Cependant, ces résultats n’étaient pas reproductibles dans la pratique clinique d’autres praticiens. Kurt Whiffler, en 1981, a décrit ce qui est communément appelé aujourd’hui le bloc coracoïde. Le site d’injection était très proche de celui détaillé par Sims, mais Whiffler estimait que l’épaule devait être déprimée, la tête tournée vers le côté opposé et le bras en abduction à 45 degrés de la paroi thoracique pour que le plexus soit plus proche du processus coracoïde. Pour estimer la profondeur du plexus, on identifie deux points. Le premier est le point au-delà du milieu de la clavicule où le pouls sous-clavier disparaît. Le second point est trouvé en déterminant le pouls le plus élevé de l’artère dans l’aisselle et en plaçant le pouce de la même main sur la surface antérieure de la paroi thoracique qui correspond à ce point. Ces points sont reliés et l’aiguille est ensuite insérée en dessous et en dedans de l’apophyse coracoïde sur cette ligne jusqu’à la profondeur à laquelle le plexus a été estimé. Whiffler n’a pas utilisé de stimulateur nerveux car il a estimé que « cette approche plus simple ne nécessite pas de stimulateur nerveux. » Des injections progressives ont été utilisées jusqu’à un volume total de 40 ml, en retirant l’aiguille de 1 cm une à deux fois.

En 1983, le livre d’Alon Winnie, Plexus Anesthesia, décrit plusieurs approches infraclaviculaires, y compris les techniques de Raj (1973), Sims (1977) et Whiffler (1981), bien qu’il ne consacre pas une section au bloc infraclaviculaire. Il déclare qu' »aucune des techniques infraclaviculaires ne semble offrir d’avantages significatifs par rapport aux techniques périvasculaires plus établies… », et documente une fois de plus que la gaine peut être pénétrée à n’importe quel niveau. Le bloc infraclaviculaire a gagné en popularité dans les années 1990, parallèlement à l’essor de l’anesthésie régionale. En 1999, Oivind Klaastad a réalisé une étude d’imagerie par résonance magnétique (IRM) et a déterminé que si l’on suivait exactement la procédure décrite, l’aiguille n’était pas à proximité des cordons. Dans un nombre significatif de cas, les cordes étaient caudales et postérieures à la cible. De plus, la distance la plus courte de la trajectoire de l’aiguille par rapport à la plèvre n’était que de 10 mm, et dans un cas, elle a touché la plèvre. Klaastad a conclu qu’une approche plus latérale permettrait d’être plus précis et de réduire le risque de complications. C’est en fait ce que Raj avait constaté cliniquement et qu’il suggérait dans ses conférences, mais qu’il n’avait pas publié. Il avait modifié le point d’insertion de l’aiguille pour qu’il se situe sur une ligne entre la pulsation de l’artère sous-clavière et de l’artère brachiale et à 2,5 cm de cette ligne, en croisant avec le bord inférieur de la clavicule. C’est ce que l’on appelle communément l’approche de Raj modifiée Quatre approches seront décrites dans ce chapitre : (1) le bloc infraclaviculaire vertical décrit par Kilka et ses collègues, (2) l’approche coracoïde décrite par Whiffler11 et modifiée par Wilson et ses collègues, (3) l’approche de Raj modifiée et (4) l’approche latérale et sagittale décrite par Klaastad et ses collègues souvent utilisée pour l’échographie.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

Les indications du bloc infraclaviculaire sont les mêmes que celles du bloc axillaire mais l’anesthésie complète du bras est obtenue de la partie inférieure de l’épaule jusqu’à la main, ce qui le rend applicable pour toute chirurgie jusqu’à l’épaule, mais sans l’inclure. Un garrot est bien toléré sans supplémentation du nerf intercostobrachial. Des blocs bilatéraux peuvent être réalisés sans crainte de bloquer le nerf phrénique. Les repères de l’apophyse coracoïde et de la clavicule sont facilement palpables même chez les patients obèses. La technique est également propice à la mise en place de cathéters continus et à la perfusion à long terme. En dehors des contre-indications obligatoires que sont l’infection au niveau ou à proximité du site ou une coagulopathie existante, il n’y a pas de contre-indications spécifiques au bloc infraclaviculaire. La coagulopathie est une contre-indication relative et basée sur le rapport risque-bénéfice.

ANATOMIE FONCTIONNELLE

L’anatomie pertinente est illustrée dans la figure 1. Des divisions existent lorsque le plexus brachial traverse la première côte dans la zone infraclaviculaire. Elles naissent des troncs et se divisent en divisions antérieures et postérieures, d’où l’origine du nom division. Les divisions antérieures alimentent généralement les muscles fléchisseurs (qui sont le plus souvent positionnés en avant) et les divisions postérieures alimentent généralement les muscles extenseurs (qui sont généralement en arrière). Le plexus brachial effectue la plupart de ses changements majeurs dans la zone infraclaviculaire en quelques centimètres seulement, car il se tord et tourne d’un parcours parallèle dans le cou pour entourer circonférentiellement l’artère axillaire dans la zone infraclaviculaire et progresse dans l’aisselle en tant que nerfs terminaux. Les nerfs se mélangent, et leur organisation peut être assez complexe. La figure 2 montre le parcours du plexus brachial de l’interscalène à la zone infraclaviculaire. Les termes anatomiques pour les cordons sont basés sur le corps en position anatomique et par rapport à son centre ; ce n’est pas ainsi que le plexus brachial est rencontré en clinique. De nombreux manuels présentent des diagrammes bidimensionnels plutôt que tridimensionnels du plexus dans cette zone, ce qui contribue à la confusion. Cependant, une solide compréhension de l’organisation tridimensionnelle du plexus est peut-être le facteur le plus important pour réussir son blocage.

Divisions, branches, cordons et nerfs terminaux

Les divisions antérieures du tronc supérieur (C5 et C6) et du tronc moyen (C7) s’unissent pour former le cordon latéral, qui se trouve latéralement à l’artère axillaire et le plus superficiel au thorax antérieur. Les divisions antérieures du tronc inférieur (C8 et T1) forment le cordon médian. Il se trouve en position médiale par rapport à l’artère axillaire et est le plus profond par rapport à la paroi thoracique. Le cordon postérieur est formé de toutes les divisions postérieures (C5 à T1) et se trouve en arrière de l’artère, juste sous le cordon latéral. Les cordons se terminent par des branches terminales qui sont des nerfs mixtes, qui contiennent à la fois des composants sensoriels et moteurs. Il s’agit des branches musculo-cutanées, ulnaires, médianes, axillaires et radiales. D’autres branches sortent également du plexus avant la formation des nerfs terminaux. Ils ne sont pas mixtes et ont la particularité d’être soit des nerfs sensitifs, soit des nerfs moteurs. Ces nerfs ne sont souvent pas abordés, mais ils sont importants car les branches motrices peuvent être stimulées pendant la réalisation d’un bloc et le fait de connaître leur origine permet de déterminer où placer la pointe de l’aiguille. Les tableaux 1 et 2 énumèrent les branches du plexus brachial et leur innervation.

Note : Toutes les branches de la moelle médiane portent des fibres C8 et T1, et celle des segments rachidiens supérieurs du plexus brachial (C5 à C6) ont tendance à innerver les muscles plus proximaux sur l’extrémité supérieure, tandis que les segments inférieurs (C8, T1) ont tendance à innerver les muscles plus distaux, comme ceux de la main (T1). Les variations anatomiques et le mélange de fibres provenant des cordons latéraux et médiaux font qu’il est impossible de dire avec certitude quel cordon est stimulé avec une réponse du nerf médian distal.

ANATOMIE CLINIQUE

Un schéma simplifié du plexus est présenté dans la figure 1. Ce schéma représente le plexus tel qu’il existe réellement et une représentation plus clinique de la façon dont il est rencontré lors de la réalisation du bloc infraclaviculaire. Comme on peut le voir, le cordon postérieur n’est pas réellement le cordon le plus postérieur, mais se situe entre les cordons latéral et médial. L’image anatomique la plus utile est celle du plan sagittal, comme le montre la figure 3. Cette figure illustre le plexus brachial au niveau du bloc infraclaviculaire pour montrer cette relation. La relation illustrée dans la figure 3 est utile pour guider le placement de l’aiguille lors de la réalisation de ce bloc. La vue sagittale présentée ici illustre les cordons dans une vue rapprochée entourant l’artère.

Une fois cette relation apprise, la capacité de changer les directions de l’aiguille pour un positionnement correct est basée sur l’anatomie, et le besoin de passages ultérieurs pour obtenir un placement réussi diminue. Le cordon qui est le plus souvent rencontré en premier lors de la réalisation du bloc infraclaviculaire est le cordon latéral car il est le plus superficiel. Juste après le cordon latéral se trouve le cordon postérieur, qui est très proche mais un peu plus profond que le cordon latéral. Le cordon médian est en fait caudal ou sous l’artère axillaire, comme on peut le voir sur la vue sagittale de la figure 3. Le schéma du cordon présenté dans la figure 4 montre l’angle de 90 degrés de l’insertion de l’aiguille pour le cordon latéral et postérieur. Cette figure illustre également la proximité de l’artère et le risque de ponctionner l’artère en tentant de rencontrer le cordon médian. L’anatomie du plexus est très variable selon les individus. L’étude IRM de Sauter a révélé que les cordons se trouvent à moins de 2 cm du centre de l’artère, approximativement dans les deux tiers d’un cercle Figure 5.

Le cordon latéral

Le cordon latéral alimente la moitié latérale du nerf médian et les branches du nerf musculocutané et du nerf pectoral (voir tableaux 1 et 2). Cette portion latérale du nerf médian constitue l’innervation motrice des muscles fléchisseurs de l’avant-bras, le flexor carpi radialis, le pronator teres (pronation de l’avant-bras), et le muscle thénar du pouce. Il fournit une innervation sensorielle pour le pouce jusqu’à la moitié latérale du quatrième doigt, y compris les extrémités dorsales. La réponse motrice la plus distale serait la flexion des doigts ou la flexion et l’opposition du pouce. L’innervation motrice du pouce provient également du nerf ulnaire, ce qui peut prêter à confusion si l’on tente d’interpréter un twitch isolé du pouce. Le nerf cubital alimente l’adducteur pollicis, le fléchisseur pollicis brevis et le premier muscle interosseux dorsal. Ces muscles effectuent une adduction radiale du pouce. Le flexor pollicis brevis aide à l’opposition du pouce. L’innervation par le nerf médian du flexor pollicis longus, de l’abductor pollicis brevis et de l’opponens pollicis sont les principaux fléchisseurs pour l’opposition du pouce.

Le nerf musculocutané n’a que des branches musculaires au-dessus du coude et est purement sensitif en dessous du coude car il devient le nerf cutané antébrachial latéral. La réponse motrice est la flexion du coude par la contraction du biceps et la sensation à la partie moyenne à médiane de l’avant-bras. La relation anatomique du nerf musculocutané avec les cordes et le processus coracoïde est pertinente pour le bloc infraclaviculaire. Il pourrait être considéré comme une branche car il sort tôt, mais il s’agit plutôt d’un nerf terminal car il a des innervations sensorielles et motrices. Les variations de l’anatomie du plexus brachial sont courantes. Comme le nerf musculocutané sort le plus souvent assez tôt du cordon latéral, la stimulation de ce nerf est considérée comme un indicateur peu fiable de la stimulation du cordon latéral. Il recouvre souvent le cordon latéral, qui sera stimulé avec un avancement plus profond de l’aiguille lorsqu’elle passe le point de stimulation du nerf musculo-cutané. La figure 6 représente le cordon latéral avec sa réponse motrice de la main stimulée.

Le cordon postérieur

Le cordon postérieur est juste profond ou inférieur au cordon latéral. Les nerfs axillaire, thoracodorsal et subscapulaire supérieur et inférieur sont les branches du cordon postérieur. Ils sont impliqués dans le mouvement de l’avant-bras et dans le mouvement et la rotation de l’épaule ainsi que dans l’adduction de l’épaule et l’abduction du bras. La branche la plus souvent rencontrée est le nerf axillaire car il s’est souvent séparé de la moelle avant le processus coracoïde. Le nerf axillaire au deltoïde permet d’élever le bras. En plus de ses branches, le cordon postérieur est responsable du nerf radial complet. Les réponses distales à la stimulation sont l’abduction du pouce et l’extension du poignet et des doigts (figure 7). Le muscle brachioradialis est innervé par le nerf radial et est classé comme extenseur. Sa stimulation doit être caractérisée car elle peut être confondue avec une réponse du nerf médian, car elle fléchit en fait l’articulation du coude. La flexion du coude avec déviation radiale du poignet représente une stimulation du muscle brachioradialis et une réponse du cordon postérieur. L’aiguille doit être réajustée pour obtenir une réponse plus distale du nerf radial.

Le cordon médian

Le cordon médian se ramifie en nerf ulnaire et en la moitié médiane du nerf médian. Les branches comprennent le nerf pectoral médial, le nerf cutané brachial médial et le nerf cutané antébrachial médial. Ces branches innervent la peau des faces antérieure et médiale de l’avant-bras jusqu’au poignet. Le nerf ulnaire innerve la moitié des quatrième et cinquième doigts, l’adducteur pollicis et tous les interossei, ce qui entraîne la contraction des quatrième et cinquième doigts et l’adduction du pouce. La stimulation du nerf médian entraîne la flexion et la sensation des trois premiers doigts et demi, l’opposition du pouce et la sensation de la paume (figure 8). Contrairement au bloc axillaire, les réponses à la stimulation du nerf médian pendant le bloc infraclaviculaire pourraient, de façon concevable, provenir du cordon latéral ou médial.

Les études classiques de la topographie des fibres du nerf médian par Sunderland ont identifié les fibres du pronator teres et du flexor carpi radialis dans la racine latérale, ainsi que les nerfs du flexor digitorum profundus, du flexor pollicis longus et des muscles thénariens intrinsèques dans la racine médiale. Des études sur les lésions nerveuses suggèrent également que les fibres médianes des fléchisseurs des doigts se trouvent très probablement dans le cordon médian et la racine médiale du nerf médian. Avec l’anatomie du plexus la plus courante, la flexion des doigts identifie très probablement une stimulation du cordon (ou de la racine) médian, mais la flexion du poignet peut résulter d’une stimulation du cordon (ou de la racine) médian ou latéral. Les tableaux 1 et 2 résument les cordons, les branches, les nerfs terminaux et leur réponse aux stimuli moteurs. En raison de la variabilité anatomique et du mélange du nerf médian entre les cordons médian et latéral, les mêmes réponses sont indiquées pour les deux nerfs. Sauf dans de rares variantes, le nerf cubital est transporté à l’intérieur du cordon médian. Apprenez-en davantage sur la distribution du plexus brachial dans Anatomie fonctionnelle de l’anesthésie régionale.

REPÈRES ET TECHNIQUE

Lignes directrices générales

Les repères osseux utilisés dans la plupart des approches sont la clavicule, la fosse ou l’encoche jugulaire, l’articulation acromio-claviculaire et l’apophyse coracoïde, représentés dans la figure 9.

Approche de RAJ MODIFIÉE

Une petite quantité, environ 5 ml ou moins, d’anesthésique local est nécessaire pour la peau et les tissus sous-cutanés. Il faut prendre soin d’éviter la plèvre en ne dirigeant jamais l’aiguille en direction médiane. Si le plexus n’est pas rencontré, l’aiguille doit être retirée et redirigée séquentiellement par un facteur de 10 degrés dans une direction céphaladienne ou caudadienne. Si ces manœuvres ne sont pas réussies, les points de repère doivent être réévalués avant de tenter un autre passage. Les réglages initiaux du stimulateur nerveux sont de 1,5 mA, une réponse acceptable étant obtenue à moins de 0,5 mA. Les réponses motrices distales (sous le coude) sont préférables. Le bloc infraclaviculaire est un bloc de grand volume, et 30 ml d’anesthésique local sont nécessaires pour bloquer l’ensemble du plexus brachial. Certaines solutions d’anesthésiques locaux couramment utilisées sont listées dans le tableau 3.

Le patient est en position allongée, la tête détournée. L’artère sous-clavière est palpée à l’endroit où elle croise la clavicule, ou le point médian de la clavicule est marqué. L’artère brachiale est palpée et marquée au niveau du bord latéral du muscle pectoral. Une ligne reliant ces deux points est tracée avec l’insertion de l’aiguille à 2,5-3,0 cm sous le point médian de la clavicule à un angle de 45 à 65 degrés vers l’artère axillaire (Figure 10). L’opérateur se tient du côté opposé au site de mise en place du bloc. La peau est infiltrée d’anesthésique local dans la peau et le muscle pectoral. Les deux premiers doigts de la main qui palpe ancrent la peau au point d’insertion, et l’aiguille est avancée à un angle de 45 à 65 degrés vers le point de pulsation brachiale ou parallèlement à une ligne reliant la tête claviculaire médiale à l’apophyse coracoïde si la pulsation ne peut être ressentie (figure 11). Si le plexus n’est pas rencontré, l’aiguille doit être retirée et redirigée de 10 degrés vers le céphalad ou le caudad, selon l’angle d’origine de l’insertion. A aucun moment l’aiguille ne doit être dirigée médialement ou postérieurement vers le poumon.

Bloc infraclaviculaire vertical

Le bloc infraclaviculaire vertical a été décrit par Kilka et ses collègues en 1995. Les repères sont le point médian d’une ligne partant du milieu de l’échancrure jugulaire et du processus ventral de l’acromion (figure 12). Le patient est allongé en décubitus dorsal, l’avant-bras détendu sur la poitrine, la tête légèrement tournée sur le côté.

• L’insertion de l’aiguille se fait au point médian de la ligne allant de la fosse jugulaire à l’articulation acromio-claviculaire.
• L’insertion se fait juste sous la clavicule.
• L’aiguille suppose un angle de 90 degrés.
• On utilise une aiguille de 50 mm

Une aiguille de 50 mm est insérée près de la clavicule à un angle de 90 degrés (voir figure 12). L’anesthésique local est injecté après l’obtention d’un stimulus distal égal ou inférieur à 0,5 mA. Si au premier passage l’aiguille ne rencontre pas le plexus, seul l’angle est modifié tout en gardant le même plan de 10 degrés caudad ou céphalad. L’aiguille n’est jamais dirigée de façon médiane.

Adams a décrit une amélioration du taux de réussite en déplaçant le site de ponction de 1 cm latéralement. Le taux d’échec du bloc (défini comme la nécessité d’un analgésique ou d’une sédation supplémentaire) a été réduit à 8,3%, bien que cela puisse dépendre de la taille du patient. À l’aide d’une évaluation ultrasonographique, Greher et ses collègues ont démontré l’anatomie topographique chez des volontaires et ont comparé l’approche classique à un site de ponction déterminé par une localisation ultrasonore haute résolution du plexus. Ils ont constaté une nette tendance à choisir un site de ponction plus latéral, en particulier chez les femmes. Ils ont constaté que lorsque la ligne allant de la fosse jugulaire à l’acromion mesurait 22,0-22,5 cm, le site de ponction se trouvait exactement au centre de cette ligne. Cependant, pour chaque diminution de 1 cm de la longueur de cette ligne, le site de ponction se déplaçait de 2 mm latéralement du centre et pour chaque augmentation de 1 cm, le site de ponction se déplaçait de 2 mm médialement.

Technique du coracoïde (BLOC)

Le bloc du coracoïde tel que décrit par Whiffler11 en 1981 utilisait un site d’entrée de l’aiguille qui est le plus souvent inférieur et médial au processus coracoïde. En 1998, Wilson a revu des IRM et a localisé un point situé à 2 cm en position médiale par rapport à l’apophyse coracoïde et à 2 cm en position caudale. À ce point d’entrée cutané, l’insertion postérieure directe de l’aiguille entre en contact avec les cordes à une distance moyenne de 4,24 cm ± 1,49 (2,25-7,75 cm) chez les hommes et de 4,01 ± 1,29 cm (2,25-6,5 cm) chez les femmes. Comme le montre la figure 13, on palpe l’extrémité latérale de l’apophyse coracoïde (et non le bord médial). Kapral19, en 1999, a décrit une approche latérale avec le patient dans la même position. Le point d’insertion de l’aiguille est latéral à la pointe latérale de l’apophyse coracoïde. Après avoir identifié l’apophyse coracoïde en touchant l’os, l’aiguille de 7 cm est retirée de 2-3 mm et redirigée sous l’apophyse coracoïde sur 2-3 cm jusqu’à atteindre le plexus brachial. La distance habituelle était de 5,5-6,5 cm. Rodriguez a décrit sa série de blocages de la coracoïde comme étant plus proche du processus coracoïde en faisant son site de ponction 1 cm inférieur et 1 cm médial au processus coracoïde. Il a rapporté un taux de réussite similaire.

LA TECHNIQUE LATÉRALE ET SAGITTALE LANDMARKS

En 2004, Klaastad et ses collaborateurs ont décrit cette technique et l’ont testée sur un modèle IRM. Le point d’insertion de l’aiguille est l’intersection entre la clavicule et le processus coracoïde (voir figure 2). L’aiguille est avancée de 15 degrés vers l’arrière, toujours strictement dans le plan sagittal à côté de l’apophyse coracoïde tout en butant contre le bord antéro-inférieur de la clavicule. Toutes les directions de l’aiguille dans cette méthode respectent strictement le plan sagittal à travers cette proéminence coracoïde. Le cordon postérieur et le cordon médial ont été plus souvent atteints que le cordon latéral. La profondeur d’insertion ne doit pas être supérieure à 6,5 cm. Bien que les cordons soient généralement atteints avant l’artère et la veine axillaires, la ponction de ces vaisseaux ainsi que de la veine céphalique est toujours possible.

Klaastad et ses collaborateurs ont rapporté avoir parfois besoin d’insérer l’aiguille à plus de 6,5 cm (leur profondeur maximale estimée sûre) pour obtenir un contact nerveux satisfaisant et n’ont pas eu de cas de pneumothorax. L’aiguille peut rencontrer un vaisseau. Bien qu’initialement utilisée avec un stimulateur nerveux, cette technique est devenue la méthode préférée pour une utilisation avec la localisation par ultrasons des cordons du plexus brachial. Les cordons sont supérieurs et postérieurs à l’artère axillaire, le plus souvent à une profondeur de 4-6 cm. Bien qu’il soit toujours possible de ponctionner l’artère, la trajectoire de cette approche semble éviter la ponction des vaisseaux axillaires car les cordons sont rencontrés céphaladiquement à l’artère et à 2-3 cm céphaladiquement à la cavité pleurale. L’utilisation d’ultrasons peut améliorer la réussite du bloc et diminuer la morbidité par rapport au stimulateur nerveux seul.

INJECTION SIMPLE VS INJECTION MULTIPLE ET TECHNIQUE CONTINUE

La stimulation unique a été rapportée avec des taux de réussite de 82% à 100%. Gaertner et ses collègues ont comparé la stimulation unique à la stimulation des trois cordons. La multistimulation a pris légèrement plus de temps (9,0 vs 7,5 min) ; cependant, 2 des 40 patients du groupe multistimulation ont été exclus parce que les trois cordons n’ont pas pu être localisés dans les 15 minutes. Une réponse distale dans la main ou le poignet a été considérée comme adéquate avec 10 ml d’anesthésique local injecté à chaque site. Dans le groupe « stimulation unique », 30 ml d’anesthésique local ont été injectés après l’identification d’une réponse unique de n’importe quel cordon (figure 14). Bien que leur taux de réussite global ait été faible pour les deux techniques (40,0 % pour la stimulation unique et 72,5 % pour la stimulation multiple), Gaertner et ses collègues ont indiqué que la stimulation multiple était significativement plus efficace que la stimulation unique. La quantité d’anesthésique local, 30 ml, pourrait avoir contribué à la baisse globale du taux de réussite. Cependant, ces chercheurs ont attribué l’essentiel de la différence de réussite globale à la définition variable de la réussite dans la littérature.

La chirurgie de la main constitue une grande partie des chirurgies dans ces études. La plupart des chirurgies de la main peuvent être réalisées avec deux ou trois des nerfs de la main bloqués s’ils sont dans la bonne distribution de la chirurgie. Gaertner et ses collègues ont estimé que des critères plus stricts devaient être utilisés. Un blocage moteur et sensoriel complet de tous les nerfs était nécessaire pour leurs critères de réussite, par rapport à la réussite définie comme l’achèvement de la procédure sans supplément ou la nécessité d’une anesthésie générale. Un exemple de ce critère est démontré par Rodriguez et ses collaborateurs21 dans un essai aléatoire contrôlé comparant l’injection de 42 ml de mépivacaïne en utilisant une technique d’injection simple, double ou triple. Un bloc moteur significativement moins complet a été constaté avec l’injection simple par rapport à l’injection double ou triple. Aucune différence significative n’a été constatée dans les groupes à double ou triple injection. Dans une autre étude, comparant la stimulation simple et double, 22% du groupe de stimulation simple avait une réponse musculo-cutanée ou axillaire.

Les investigateurs déclarent que les recommandations de ne pas accepter ces réponses sont basées sur un rapport anecdotique publié sur une approche non coracoïde. La double injection a été suggérée comme le meilleur équilibre entre l’efficacité et le confort pour les patients et a entraîné des temps de réalisation du bloc plus courts et des taux de ponction vasculaire réduits par rapport à ceux de l’injection à triple stimulation. Deluze et ses collègues ont trouvé un taux d’efficacité similaire en comparant la stimulation simple à la stimulation triple en utilisant 40 ml de ropivacaïne à 0,75 %.

Technique continue

Le bloc infraclaviculaire est bien adapté au bloc nerveux continu. Le confort du patient et la fixation du cathéter sont plus faciles à réaliser avec un cathéter infraclaviculaire plutôt qu’avec un pansement dans la région axillaire. Si la distribution de la douleur se situe dans le nerf axillaire ou les zones musculo-cutanées, les chances d’un blocage sensoriel constant de ces zones et d’un soulagement de la douleur sont plus grandes.

Toutes les approches ont été utilisées avec succès avec une technique continue, et il n’y a pas de preuves écrasantes qui favorisent une approche particulière.

SUMMARY

Le bloc infraclaviculaire constitue une alternative utile au bloc axillaire pour la chirurgie du bras. Le bloc est fiable pour la chirurgie et se prête à la technique des ultrasons et peut être utilisé pour les techniques continues ainsi que pour les techniques à coup unique.

Pour une revue plus complète du bloc infraclaviculaire, voir Bloc du plexus brachial infraclaviculaire guidé par ultrasons.

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