Rafael Blanco et Michael J. Barrington
- INTRODUCTION
- TABLE 1.Résumé des essais cliniques contrôlés et des rapports de cas publiés.
- ANATOMIE DES RÉGIONS PECTORALES ET AXILLAIRES
- TABLE 2.Nerfs pertinents pour les blocs du pec et du plan serratus.
- TABLEAU 3.Muscles concernés par les blocs des pecs et du plan serratus.
- TABLEAU 4.Vaisseaux pertinents pour les pectoraux et les blocs du plan serratus.
- Blocs des murs thoraciques
- Bloc Pecs I
- Bloc Pecs II
- Bloc du plan serratus antérieur
- LE POTENTIEL ANALGESIQUE DES BLOCS PECS
- SUMMARY
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INTRODUCTION
Les blocs du nerf pectoral (Pecs) et du plan serratus sont de nouvelles techniques d’anesthésie régionale du thorax guidées par ultrasons (US). L’utilisation croissante de l’échographie pour identifier les couches tissulaires et, en particulier, les couches fasciales, a conduit au développement de plusieurs nouvelles techniques d’injection interfasciale pour l’analgésie de la paroi thoracique et abdominale. Par exemple, le bloc de Pecs I a été conçu pour anesthésier les nerfs pectoraux médians et latéraux, qui innervent les muscles pectoraux.
Ceci est réalisé par une injection d’anesthésique local dans le plan fascial entre les muscles pectoraux majeurs et mineurs. Le bloc Pecs II (qui comprend également le bloc Pecs I) est une extension qui implique une seconde injection latérale au point d’injection du Pecs I dans le plan entre le petit pectoral et le muscle serratus anterior avec l’intention de fournir un blocage des nerfs intercostaux supérieurs. Une autre modification est le bloc du plan serratus, dans lequel l’anesthésique local est injecté entre les muscles serratus anterior et latissimus dorsi.
Ces injections interfasciales ont été développées comme alternatives aux blocs épiduraux, paravertébraux, intercostaux et intrapleuraux thoraciques, principalement pour l’analgésie après une chirurgie de l’hémithorax. Initialement, les blocs de Pecs étaient destinés à l’analgésie après une chirurgie mammaire ; cependant, des rapports de cas ont également décrit l’utilisation des blocs de Pecs et du plan serratus pour l’analgésie après une thoracotomie et une fracture des côtes. Les informations tirées de la littérature actuellement publiée sur les blocs de Pecs et du plan serratus dans des journaux évalués par des pairs sont résumées dans le tableau 1.
TABLE 1.Résumé des essais cliniques contrôlés et des rapports de cas publiés.
| Auteur, Année | Type d’étude | Chirurgie/Indication | Type de bloc | N | Injecté | Outcome |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Blanco et al., 2013 | Étude volontaire | – | Plan séreux | 4 | 0,4 mL/kg de lévobupivacaïne 0.125% et gadolinium |
Durée moyenne de la paresthésie dans la distribution du nerf intercostal T2-T9, était de 752 minutes (injection superficielle au serratus anterior) |
| Wahba et Kamal, 2014 | Essai contrôlé randomisé | Mastectomie | Pecs II versus PVB | 60 | 0.25% lévobupivacaïne: 15-20 mL de PVB T4, 10 mL de bloc Pecs I |
Les blocs Pecs ont réduit la consommation de morphine postopératoire (24 premières heures) et les scores de douleur (12 premières heures) en comparaison avec le PVB après une mastectomie |
| Fujiwara et al…, 2014 | Rapport de cas | Insertion d’un dispositif de resynchronisation cardiaque | Intercostal au niveau du premier et du deuxième interstice, bloc Pecs I | 1 | 0.375% ropivacaïne: 4 mL de bloc intercostal, 10 mL de bloc Pecs I |
Chirurgie réalisée sous blocs intercostal/ Pecs I et dexmedetomidine |
| Kunhabdulla et al, 2014 |
Rapport de cas | Analgésie pour fracture de côte | Plan du Serratus | 1 | 20 mL de bolus de 0.125% bupivacaïne, puis perfusion de 0,0625% bupivacaïne à 7-12 mL/h | Analgésie efficace pour permettre la physiothérapie et la déambulation |
| Madabushi et al, 2015 |
Case report | Analgésie pour thoracotomie | Plan séreux | 1 | 6 mL de bolus de lignocaïne à 1%, puis perfusion de bupivacaïne 0.1% à 7 mL/h | Amélioration de la douleur et de la ventilation |
| Murata et al…, 2015 | Rapport de cas | Chirurgie du sein | Pecs II | 2 | 35 mL de ropivacaïne 0,2% (mastectomie) ; 45 mL de ropivacaïne 0.2% ropivacaïne (tumorectomie) | Mastectomie réalisée sous bloc de Pecs II et infiltration complémentaire |
| Ueshima, 2015 | Rapport de cas | Résection mammaire segmentaire | TTP combinée au Pecs II | 1 | 0.15% de lévobupivacaïne : 15 mL de TTP, 10 mL de Pecs I, 20 mL de Pecs II |
Chirurgie réalisée sous blocs TTP et Pecs II |
| Bashandy et Abbas, 2015 | Essai contrôlé randomisé | Mastectomie | Pecs II | 120 | 0.25% de bupivacaïne : 10 mL Pecs I, 20 mL Pecs II |
Score de douleur sur l’échelle visuelle analogique et besoins en opioïdes plus faibles dans le groupe Pecs par rapport au groupe témoin |
| Kulhari, 2016 | Essai contrôlé randomisé | Mastectomie radicale | Pecs II versus PVB | 40 | 25 mL de 0.5 % ropivacaïne | La durée de l’analgésie a augmenté dans le bloc de Pecs par rapport au groupe PVB (4,9 contre 3.3 heures) |
| Hetta, 2016 | Essai contrôlé randomisé | Mastectomie radicale | Plan séreux | 64 | 30 ml de bupivacaïne à 0,25 %, plan séreux ; 15 ml de 0.25 % bupivacaïne, PVB | Consommation accrue d’opioïdes dans le plan serratus par rapport au groupe PVB |
Les blocs Pecs ont également été proposés dans des lettres à la rédaction comme techniques alternatives pour anesthésier des régions opératoires telles que l’aisselle, la partie proximale médiale du bras et la partie postérieure de l’épaule, qui ne sont pas innervées par le plexus brachial (figure 1).
ANATOMIE DES RÉGIONS PECTORALES ET AXILLAIRES
Les blocs Pecs sont appliqués dans les régions pectorales et axillaires, les muscles de ces deux régions étant innervés par le plexus brachial. La région pectorale recouvre le muscle grand pectoral et est limitée par les régions axillaire, mammaire et inframammaire (figure 2).
La région axillaire est latérale à la région pectorale et consiste en la zone du haut de la poitrine qui entoure l’aisselle. Dans les deux régions, on trouve des muscles, des nerfs et des vaisseaux dans les couches aponévrotiques (figure 3). Dans la région pectorale, quatre muscles sont concernés par les blocs de Pecs : le grand pectoral, le petit pectoral, le serratus anterior et le subclavius. Les muscles grand et petit pectoraux sont innervés par les nerfs pectoraux latéraux et médiaux ; le serratus anterior est innervé par le nerf thoracique long (C5, C6 et C7) ; et le subclavius est innervé par le tronc supérieur du plexus brachial (C5 et C6).
La région axillaire est une structure pyramidale avec quatre frontières :
1. L’apex ou entrée axillaire, formé par un bord latéral de la première côte, le bord supérieur de l’omoplate et le bord postérieur de la clavicule
2. Le bord antérieur, formé par les muscles grand et petit pectoraux
3. Le bord latéral, formé par l’humérus
4. Le bord postérieur, formé par les muscles teres major, latissimus dorsi, et subscapularis.
Figure 2, les muscles, les nerfs et les vaisseaux pertinents pour les blocs du pec et du plan serratus sont résumés dans les tableaux 2, 3 et 4 respectivement.
TABLE 2.Nerfs pertinents pour les blocs du pec et du plan serratus.
| Nerf | Origine | Innervation | Pertinence |
|---|---|---|---|
| Long thorax | Racines (C5, C6, C7) |
Muscle serratus anterior | Connu comme le nerf du serratus anterior. |
| Pectoral latéral | Cordon latéral (C5, C6, C7) |
Muscles grand pectoral et petit pectoral | Pénètre le fascia clavipectoral pour alimenter directement le grand pectoral et, par communication avec le nerf pectoral médial, le petit pectoral. Il n’existe pas de branche cutanée. Peut être situé sur la face profonde du grand pectoral. |
| Pectoral médial | Cordon médial (C8, T1) |
Muscles grand et petit pectoral | Pénètre la face profonde du petit pectoral pour innerver ce muscle avant de le pénétrer pour alimenter le muscle grand pectoral. |
| Intercostal | Ramis antérieurs des nerfs spinaux thoraciques | Innervation sensitive somatique segmentaire de la peau | Les branches cutanées latérales de T2-T6 innervent le sein latéral. Accessible au niveau de la ligne axillaire moyenne. |
| Thoracodorsal | Corde postérieure (C6, C7, C8) | Muscle latissimus dorsi | Grand nerf issu de la corde postérieure, qui a un trajet dans la paroi axillaire postérieure, traverse le bord inférieur du teres major pour pénétrer dans la face profonde du muscle latissimus dorsi. Le nerf thoracodorsal est adjacent à l’artère thoracodorsale. |
TABLEAU 3.Muscles concernés par les blocs des pecs et du plan serratus.
| Muscle | Innervation | Pertinence |
|---|---|---|
| Pectoralis major | Nerfs pectoraux médial (C8, T1) et latéral (C5-C7) |
Repère sonographique. |
| Pectoralis minor | Les deux nerfs pectoraux (C5-C8) | Repère sonographique. |
| Serratus anterior | Nerf thoracique long (C5-C7) | Repère sonographique pour les blocs du Pecs II et du serratus plane. Les nerfs intercostobrachial, long thoracique et thoracodorsal reposent sur ce muscle. L’artère thoracodorsale est superficielle à ce muscle. |
| Teres major | Nerf sous-scapulaire (C5-C6) (issu du muscle subscapulaire ) |
Contribue à la paroi postérieure de l’aisselle. |
| Subscapularis | Nerfs subscapulaires supérieur et inférieur (C5-C8) |
Contribue à la paroi postérieure de l’aisselle. |
| Latissimus dorsi | Nerf thoracodorsal (C6-C8) | Contribue à la paroi postérieure de l’aisselle ; repère échographique pour les blocs du plan serratus. |
TABLEAU 4.Vaisseaux pertinents pour les pectoraux et les blocs du plan serratus.
| Vaisseau | Pertinence |
|---|---|
| Axillaire | C’est la continuation de l’artère sous-clavière après qu’elle ait passé le bord latéral de la première côte. Elle se trouve latéralement à la veine axillaire. Elle donne des branches énumérées ci-dessous. |
| Toracique supérieure | Branche de la première partie de l’artère axillaire ; alimente les deux muscles pectoraux. |
| Thoracoacromiale | Sort de la deuxième partie (profonde du petit pectoral) de l’artère axillaire, près de la bordure supérieure du petit pectoral ; perce le fascia clavipectoral dans la fosse infraclaviculaire ; possède quatre branches qui peuvent naître profondément ou superficiellement au fascia clavipectoral. |
| Toracique latéral | Suit le bord inférieur du pectoral mineur ; alimente les deux muscles pectoraux. |
| Thoracodorsale | Sort de la troisième partie (distale du petit pectoral) de l’artère axillaire ; initialement connue sous le nom de l’artère subscapulaire, située dans la paroi axillaire postérieure (plus grande branche de l’artère axillaire), avant de devenir l’artère thoracodorsale ; a un trajet avec le nerf thoracodorsal, qui innerve le latissimus dorsi. |
Les régions pectorale et axillaire sont séparées par des fascias. Dans la région pectorale, il existe deux fascias principaux : le fascia superficiel et le fascia thoracique profond. Le fascia thoracique profond se divise en trois fascias distincts : le fascia pectoral (superficiel), le clavipectoral (intermédiaire) et l’exothoracique (profond). Le fascia clavipectoral s’étend entre la clavicule et le petit pectoral (Figure 4) et entoure le petit pectoral d’une fine couche de fascia. Entre le petit pectoral et les muscles sous-claviers, les deux couches du fascia clavipectoral fusionnent.
Caudalement au pectoral mineur, les couches fasciales clavipectorales se rejoignent pour former le ligament suspenseur de l’aisselle, qui s’unit au fascia axillaire (figure 5).
Au niveau du pectoral, les fascias créent quatre compartiments potentiels pour l’injection d’anesthésique local :
- Entre les couches fasciales pectorales superficielles et profondes
- Entre le fascia pectoral et le fascia clavipectoral
- Entre le fascia clavipectoral. et le bord superficiel du muscle serratus anterior
- Entre le muscle serratus anterior et le fascia exothoracic
Les deux premiers compartiments sont dans la région pectorale, mais les troisième et quatrième communiquent avec la région axillaire. Les nerfs et les vaisseaux de cette région créent des communications en traversant les compartiments. Les nerfs de la région pectorale sont principalement les nerfs pectoraux latéraux et médiaux, mais il existe également une importante innervation du nerf supraclaviculaire et des branches latérales et antérieures des nerfs intercostaux. Le nerf pectoral latéral croise l’artère axillaire en avant et perce le fascia clavipectoral en relation étroite avec l’artère thoraco-acromiale sur la face inférieure de la partie supérieure du muscle grand pectoral, qu’il alimente en fibres cordales latérales à partir de C5-C7 (figure 6).
Le nerf pectoral latéral est médial au petit pectoral avant de pénétrer dans le muscle grand pectoral ; il communique à travers l’artère axillaire avec le nerf pectoral médial et, par cette communication (via l’ansa pectoralis), alimente le petit pectoral. Le nerf pectoral médial naît des fibres cordonales médianes de C8-T1, en arrière de l’artère axillaire au niveau sous la clavicule, et passe par la surface profonde du petit pectoral, qui est perforé, puis entre et innerve le grand pectoral. Les deux nerfs pectoraux pénètrent dans la surface profonde du grand pectoral, et aucun n’a de branche cutanée. Les nerfs de la région axillaire sont le nerf intercostobrachial, le nerf intercostal T3-T9, le nerf thoracique long et le nerf thoracodorsal. Le nerf intercostobrachial est la branche cutanée latérale des deuxième et troisième nerfs intercostaux dans 67% et 33% des cas, respectivement. Il traverse le muscle serratus anterior dans la ligne médiane de l’aisselle pour innerver l’aisselle. Le nerf intercostobrachial est un nerf vital si une anesthésie régionale de l’aisselle est nécessaire.
Les nerfs intercostaux (T3-T9) fournissent un apport moteur aux muscles intercostaux et reçoivent des informations sensorielles de la peau et de la plèvre pariétale. Les nerfs intercostaux ont des branches postérieures, latérales et antérieures et une branche accessoire antérieure qui innerve le sternum. Les branches latérales innervent la plupart des régions pectorales et axillaires, ainsi que l’hémithorax postérieur, jusqu’à l’omoplate. Elles traversent le muscle intercostal externe et sortent entre les digitations du serratus anterior au niveau de la ligne médio-axillaire. Le nerf thoracique long se trouve dans la loge axillaire à proximité de la branche thoracique latérale de l’artère thoraco-acromiale et descend à la face latérale du muscle dentelé antérieur qu’il innerve.
Sortant de la moelle postérieure, le nerf thoracodorsal, C6-C8 (nerf du latissimus dorsi), a un trajet postérieur dans la loge axillaire, en relation étroite avec l’artère thoracodorsale (tableaux 2 à 4). Le nerf thoracodorsal devient proéminent lorsque l’humérus est abducté et en rotation latérale. C’est un nerf important et large en danger lors de la chirurgie reconstructive et d’autres opérations impliquant l’aisselle inférieure (voir tableau 2).
Pour une revue plus complète, voir Anatomie fonctionnelle de l’anesthésie régionale.
Blocs des murs thoraciques
Bloc Pecs I
Le bloc Pecs I implique une hydrodissection du plan entre les muscles pectoraux avec un anesthésique local pour bloquer les nerfs pectoraux latéraux et médiaux. Les principaux points de repère pour identifier le point d’injection sous guidage US sont les muscles grand pectoral et petit pectoral et la branche pectorale de l’artère thoraco-acromiale. Le bloc est réalisé avec le patient en décubitus dorsal, le bras près de la poitrine ou en abduction de 90 degrés. Sous surveillance standard de l’American Society of Anesthesiology (ASA) et avec un supplément d’oxygène, l’opérateur localise le processus coracoïde sur l’US dans le plan sagittal paramédian. Le transducteur est légèrement tourné pour permettre une trajectoire de l’aiguille dans le plan, du côté proximal et médial vers le côté latéral (c’est-à-dire que le bord caudal du transducteur est déplacé latéralement, tandis que le bord proximal reste inchangé) (Figure 7). Cette rotation permet de visualiser la branche pectorale de l’artère thoraco-acromiale. Le plan fascial correct est confirmé par une hydrodissection pour ouvrir l’espace entre les muscles pectoraux. Le volume suggéré est de 0,2 ml/kg d’un anesthésique local à action prolongée (Figure 8 cependant, le lecteur doit être informé que des études d’évaluation des doses n’ont pas été menées au moment de la publication et, par conséquent, il n’y a pas de recommandations fondées sur des preuves actuellement disponibles.
Bloc Pecs II
Le but du bloc Pecs II est d’infiltrer deux compartiments aponévrotiques en divisant la dose d’anesthésique local entre les nerfs pectoraux (le fascia pectoral et le fascia clavipectoral) et sous le muscle pectoral mineur (entre le fascia clavipectoral et le bord superficiel du muscle serratus). L’anesthésie locale doit couvrir deux compartiments importants des fascias concernés : Le compartiment pectoral avec les nerfs pectoraux et les branches intercostales pour l’aisselle et la poitrine. Le bloc est réalisé avec le patient en décubitus dorsal, soit avec le bras en abduction à 90 degrés, soit sur le côté. La première injection est similaire à celle du Pecs I, tandis que la seconde est réalisée au niveau de la ligne axillaire antérieure, au niveau de la quatrième côte. La profondeur est habituellement de 1 à 3 cm pour la première injection et de 3 à 6 cm pour la seconde. Avec le transducteur au niveau mi-claviculaire et incliné inféro-latéralement, l’artère et la veine axillaire et la deuxième côte peuvent être identifiées (figure 9).
Le transducteur est ensuite déplacé latéralement jusqu’à ce que le pectoral mineur et le serratus anterior soient identifiés. Avec un autre mouvement latéral du transducteur, la troisième et la quatrième côte peuvent alors être identifiées. L’anesthésique local est injecté en deux points : La première injection d’environ 0,2 ml/kg d’anesthésique local à action prolongée est faite entre les muscles grand et petit pectoraux, et la seconde injection de 0,2 ml/kg est faite entre le petit pectoral et le serratus anterior. La figure 10 illustre l’anatomie échographique, la trajectoire de l’aiguille et la propagation souhaitée de l’injectat.
Bloc du plan serratus antérieur
Le bloc du plan serratus est réalisé dans la région axillaire, à un endroit plus latéral et postérieur que les blocs de Pecs I et II. Au niveau de la fosse axillaire, le nerf intercostobrachial, les branches cutanées latérales des nerfs intercostaux (T3-T9), le nerf thoracique long et le nerf thoracodorsal sont situés dans un compartiment entre le serratus anterior et les muscles latissimus dorsi, entre les lignes postérieure et médiane de l’aisselle.
Les deux principaux repères anatomiques sont les muscles latissimus dorsi et le serratus anterior. L’artère thoracodorsale passe dans le plan fascial entre les deux. Les côtes, la plèvre et les muscles intercostaux sont également visibles pendant l’intervention. La position préférée du patient est le couchage sur le côté ou le décubitus dorsal avec le bras en avant. Il existe deux méthodes principales pour identifier le plan du bloc du serratus. La première méthode consiste à compter les côtes à partir de la clavicule tout en déplaçant le transducteur latéralement et distalement jusqu’à ce que les quatrième et cinquième côtes soient identifiées (Figure 10). Le transducteur est orienté dans le plan coronal, puis incliné vers l’arrière jusqu’à ce que le latissimus dorsi (un muscle épais superficiel) soit identifié (Figure 11). Le muscle serratus, un muscle épais et hypoéchogène situé en profondeur du latissimus dorsi, est imagé au-dessus des côtes. La translation du transducteur vers l’arrière facilite l’identification du plan entre le muscle serratus anterior et le latissimus dorsi. Une autre méthode consiste à placer le transducteur à travers l’aisselle, où le latissimus dorsi apparaîtra plus proéminent (Figure 12). L’emplacement de l’artère thoracodorsale est plus facile à identifier de cette façon. Les approches dans le plan et hors du plan sont toutes deux appropriées. Après l’identification des repères échographiques, l’anesthésie régionale peut être réalisée à l’aide d’un transducteur linéaire de 38 mm, 6-13 MHz, réglé pour les petites pièces et une profondeur de 1-4 cm ; d’une aiguille de bloc régional de 50-100 mm, 22 gauge ; et d’un injectat de 0,4 ml/kg d’anesthésique local à action prolongée.
LE POTENTIEL ANALGESIQUE DES BLOCS PECS
Un résumé des études publiées est donné dans le tableau 1. Au moment de la rédaction, il y avait deux essais contrôlés randomisés (180 patients), cinq rapports de cas (6 patients) et une étude de volontaires (4 patients, 8 hémithorax). Bashandy et Abbas ont signalé des scores de douleur sur l’échelle visuelle analogique et des besoins en opioïdes inférieurs dans le groupe Pecs par rapport à un groupe témoin de patientes ayant subi une mastectomie. Dans cette étude, la description de la dissimulation de l’allocation et de l’aveuglement du personnel de la salle d’opération était inadéquate. Wahba et Kamal ont comparé les blocs Pecs aux blocs paravertébraux chez 60 patientes subissant une mastectomie. Ils ont constaté que les blocs de Pecs réduisaient la consommation de morphine postopératoire (dans les 24 premières heures) et les scores de douleur (dans les 12 premières heures) par rapport au bloc paravertébral après une mastectomie. Les blocs de Pecs ont également été utilisés pour l’insertion d’un dispositif de resynchronisation cardiaque. Les quelques rapports restants décrivent l’utilité des blocs du plan serratus pour l’analgésie après une fracture des côtes et une thoracotomie.
SUMMARY
Les blocs du pec et du plan serratus sont des blocs guidés par l’US plus récents pour l’analgésie après une chirurgie du sein et de la paroi thoracique latérale. Les principaux repères échographiques sont les muscles grand pectoral, petit pectoral et serratus anterior et la branche pectorale de l’artère acromiothoracique. Comme il existe actuellement peu de rapports sur l’utilité de ces modalités d’analgésie interventionnelle guidées par l’US, les données des essais contrôlés randomisés imminents seront nécessaires pour établir le bénéfice analgésique, les indications et la sécurité des blocs du Pecs et du serratus plane.
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Pectoralis and Serratus Anterior Plane Block
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- Blanco R, Parras T, McDonnell JG, Prats-Galino A : Bloc du plan Serratus : un nouveau bloc nerveux de la paroi thoracique guidé par ultrasons. Anaesthesia 2013;68:1107-1113.
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