Cocaïne contaminée au lévamisole : un problème de santé émergent

Cas

Un homme de 52 ans se présente en se plaignant d’une éruption cutanée et de douleurs dans la zone périnéale depuis 4 jours. L’éruption est d’abord apparue dans le haut de sa cuisse droite et était purpurique avec une décoloration noire centrale. Il s’est également plaint d’un malaise général, d’une fièvre de 103°F et de diarrhée depuis 4 jours. Ses antécédents comprennent une hépatite C chronique, de l’alcoolisme, une cirrhose du foie et une toxicomanie. Les études de laboratoire ont révélé une leucopénie (400 par mm3) avec une numération absolue des neutrophiles (ANC) de zéro. Un frottis de sang périphérique a également été réalisé (figure 1).

Le diagnostic différentiel à ce stade comprenait une infection, des conditions auto-immunes et des médicaments. Les sérologies VIH, VHB, CMV, Parvoviroses, Babeisosis et Lyme étaient non réactives. Les cultures de sang, d’urine et de selles étaient négatives pour l’infection. La biopsie de la région périnéale a révélé une nécrose étendue de la peau et du tissu sous-cutané. Les cultures de plaies ont révélé la présence d’Escherichia coli, de Streptococcus ludginous et de Candida, qui ont été traités par des antibiotiques à large spectre et des antifongiques. Le panel auto-immun pour p-ANCA, c-ANCA, anticorps anti-neutrophiles, niveaux de complément et Jak2 v617F était également négatif. Un examen complet de ses médicaments à domicile n’a pas permis de trouver une cause à une neutropénie aussi radicale. Un dosage urinaire du lévamisole et un dépistage urinaire des drogues d’abus ont été obtenus (2 jours après l’admission), et le patient s’est révélé positif à la cocaïne avec un taux élevé de lévamisole de 210 ng/dl. Par la suite, le patient a été placé sous filgastrim, ce qui a entraîné une augmentation de son taux de globules blancs. Son abcès a ensuite été drainé et plusieurs semaines plus tard, le patient s’est complètement rétabli.

Discussion

L’utilisation du lévamisole a beaucoup varié depuis son utilisation originale comme agent anthelminthique et immunomodulateur dans les années 1970 jusqu’à son utilisation comme adultérant de la cocaïne aujourd’hui. Il a été volontairement retiré du marché comme médicament pour la polyarthrite rhumatoïde en 1999 en raison d’effets secondaires indésirables tels que l’agranulocytose, la vasculopathie cutanée et la leucoencéphalopathie.1 Les premiers rapports de neutropénie induite par le lévamisole remontent à 1977, lorsqu’il était utilisé pour traiter la polyarthrite rhumatoïde, et les premiers rapports d’effets indésirables de la cocaïne contaminée par le lévamisole ont été documentés en Alberta, au Canada, en 2008. Aujourd’hui, plus des trois quarts de la cocaïne aux États-Unis sont frelatés avec du lévamisole.1

Selon certaines théories, la raison pour laquelle le lévamisole est ajouté à la cocaïne pourrait être due à son apparence similaire à celle de la cocaïne, ce qui augmente la quantité apparente de produit, à sa capacité à rester indétectable dans les tests de pureté de la cocaïne et à sa similarité pharmacologique avec la cocaïne.1,2 La physiopathologie du lévamisole consiste à inhiber l’enzyme monoamine oxydase et la catéchol-o-méthyltransférase, ce qui prolonge l’inhibition de la dégradation des neurotransmetteurs catécholamines, mécanisme similaire à celui de la cocaïne.3 La neutropénie induite par le lévamisole provient de son action en tant qu’haptène, qui augmente la formation d’anticorps et déclenche une réponse immunitaire avec destruction des leucocytes et opsonisation. De nombreux patients forment des anticorps isoimmuns contre certains antigènes sur les neutrophiles, ce qui peut éventuellement conduire à une neutropénie.1

Le diagnostic repose sur le dépistage urinaire du lévamisole. Les niveaux de lévamisole peuvent être détectés dans l’urine et le plasma par spectroscopie de masse par chromatographie en phase gazeuse.1 Le moment est d’une grande importance car la demi-vie du lévamisole n’est que de 5,6 h et reste détectable pendant 2 à 3 jours après l’exposition initiale.2,3 La biopsie de la moelle osseuse, si elle est effectuée, révèle généralement une moelle osseuse hypercellulaire avec une hypoplasie myéloïde relative.

Le traitement implique l’arrêt de l’utilisation de la cocaïne pour prévenir toute nouvelle exposition au lévamisole. L’utilisation du facteur de stimulation des colonies de granulocytes entraîne une récupération des neutrophiles dans les 2 à 3 jours suivant l’administration. Cependant, une récupération spontanée des neutrophiles après 5 à 10 jours d’arrêt du lévamisole a été rapportée.Les rechutes étaient fréquentes et environ la moitié des patients avaient des épisodes répétés d’agranulocytose dus à l’abus de cocaïne.1

Conflit d’intérêts : Aucun déclaré.