Ksenia Whittal Octobre/Novembre 2016
Le thème de ce numéro de The Actuary est les soins de santé. Nous interagissons tous avec le système de soins de santé d’une manière ou d’une autre, même si certains d’entre nous exercent dans d’autres disciplines actuarielles. Les soins de santé sont également une question profondément personnelle, ce qui peut en faire un sujet de controverse dans toute discussion. Presque tout le monde semble avoir une opinion sur ce qui manque, ce qui pourrait être mieux ou ce qui fonctionne bien, en fonction de sa compréhension du système et de ses propres interactions avec celui-ci. Bien que les opinions varient, l’objectif de L’actuaire est, comme toujours, de se concentrer sur les faits. Comme le dit l’un de mes dictons préférés, « Les faits ne requièrent pas d’opinion. »
Alors, quels sont les faits ? Si l’on considère les États-Unis (veuillez pardonner mon parti pris d’actuaire exerçant aux États-Unis), les dépenses de santé représentent une part importante du produit intérieur brut (PIB). Elles ont augmenté plus vite que l’inflation au cours des dernières décennies et représentent aujourd’hui 17 % du PIB total.
De plus, les soins de santé sont un secteur qui présente un ensemble unique de défis. Tout d’abord, les biens et services offerts par l’industrie des soins de santé ne sont pas des choses que les consommateurs recherchent par envie ou désir, mais plutôt par besoin. Par conséquent, la plupart des consommateurs ne sont pas ravis d’avoir besoin ou d’utiliser des services de soins de santé. Mon mari travaille dans l’administration d’un hôpital et il m’a fait remarquer que le seul service dans lequel on trouve des clients « heureux » est celui de la maternité. Autrement, le dernier endroit où l’on souhaite se trouver est un hôpital ou un cabinet médical. Ce qui nous amène au fait anormal suivant concernant ce secteur : La demande de services de soins de santé aigus est largement inélastique.
En outre, contrairement à la plupart des biens et services que nous achetons, la plupart des consommateurs de soins de santé ne sont pas en mesure de faire des choix indépendants et bien informés concernant le type de soins et de services qui leur serait le plus bénéfique. Nous comptons sur les professionnels de la santé pour nous conseiller et nous fournir les soins nécessaires, pour lesquels ils sont payés. Enfin, les consommateurs de soins de santé ne sont généralement pas les payeurs de soins de santé (le gouvernement ou les compagnies d’assurance le sont) ; par conséquent, les consommateurs dans cette situation sont isolés du coût réel des soins qu’ils reçoivent. Tout cela est très différent de l’achat d’un billet d’avion, par exemple, où le consommateur est le décideur, le payeur et le consommateur du service.
Vous pouvez imaginer la position délicate dans laquelle se trouvent la plupart des prestataires de soins de santé dans cet environnement, alors qu’ils jonglent avec de nouvelles exigences réglementaires, de nouvelles données, davantage de technologie et des directives pour infléchir la fameuse courbe des coûts, tout en essayant d’améliorer la qualité et la satisfaction des patients. Le rôle des régulateurs n’est pas plus enviable – ils doivent trouver un équilibre entre les budgets, les intérêts des consommateurs et les incitations des multiples parties prenantes au sein de l’industrie.
Comme il fallait s’y attendre, beaucoup de choses se passent aux États-Unis pour modifier, réformer, compliquer (malheureusement) et améliorer l’industrie des soins de santé – du mode de fonctionnement des assureurs à la rémunération des prestataires. Dans ce numéro, Marla Pantano examine les soins de santé et le remboursement des prestataires aux États-Unis, tant du point de vue des prestataires que des payeurs, alors que le système s’éloigne du remboursement traditionnel à l’acte (FFS) pour se tourner vers des modèles de paiement alternatifs obligatoires. La réglementation Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015 (MACRA) entraînera non seulement un changement important à la fois dans la prestation et le financement des soins de santé, mais aussi un transfert du risque des payeurs vers la communauté des fournisseurs.
Certains des changements émergents dans le système de soins de santé proviennent de l’intérieur de l’industrie. David Pierce et Ella Young étudient les défis et les opportunités pour les actuaires qui utilisent les données des dossiers médicaux électroniques (DME) dans leur travail analytique. M. Pierce se concentre sur les problèmes qui se posent aux actuaires exerçant aux États-Unis, et Mme Young commente les problèmes auxquels sont confrontés les actuaires canadiens qui travaillent avec cette source de données supplémentaire. Des parallèles et des différences intéressants entre les expériences des deux pays sont à noter.
Il y a deux autres articles de fond dans ce numéro qui comparent et contrastent également différents sujets. L’article de Tim Jost aborde les programmes de stabilisation des primes introduits dans le cadre de la loi sur les soins abordables (ACA), et les oppose à des programmes similaires bien établis utilisés sur le marché de la partie D de Medicare. Les similitudes et les différences sont frappantes et donnent à réfléchir. L’autre article de Chris Pallot et Jennifer Gerstorff compare le National Health Service du Royaume-Uni, un système de soins de santé public, et le programme Medicaid financé par l’État aux États-Unis. Cette comparaison encourage les actuaires à regarder au-delà des frontières nationales pour trouver des solutions et à apprendre des expériences mondiales.
Enfin, dans un article de Daniela R. Furtado de Mendonça, l’auteur partage les luttes et les défis auxquels les actuaires et les autres parties prenantes sont confrontés sur le marché brésilien des soins de santé.
J’espère que ce numéro d’octobre/novembre 2016 de The Actuary vous fournira un échantillon diversifié des problèmes actuels du secteur des soins de santé dans diverses parties du monde. Bonne lecture !