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Sur la base d’une revue systématique et d’une méta-analyse de réseau, les chercheurs ont déclaré que la fidaxomicine est une « meilleure » option que la vancomycine pour le traitement de Clostridium difficile chez tous les patients, à l’exception de ceux présentant des infections sévères, et que le métronidazole « ne devrait pas être recommandé » pour traiter l’infection.
Venkataraman Subramanian, MD, professeur associé clinique et gastroentérologue consultant honoraire à l’Institut d’études biomédicales et cliniques de Leeds, en Angleterre, et ses collègues ont comparé et classé les traitements pour les infections récurrentes non multiples de C. difficile et ont rapporté que la fidaxomicine « fournit le plus souvent une guérison symptomatique soutenue ».
Dans de nouvelles directives publiées l’année dernière, l’Infectious Diseases Society of America et la Society for Healthcare Epidemiology of America ont recommandé la vancomycine et la fidaxomicine comme traitements de première ligne pour le C. difficile par rapport au métronidazole.
« Pendant plus de trois décennies, le métronidazole et la vancomycine ont été les principales options de traitement des infections à C. difficile. Cependant, le nombre sous-optimal de guérisons durables et l’augmentation de la prévalence et de la morbidité et de la mortalité associées aux infections à C. difficile ont justifié le développement et l’évaluation de nouveaux médicaments thérapeutiques », ont écrit Subramanian et ses collègues dans The Lancet Infectious Diseases. « Après avoir montré un nombre plus élevé de guérisons cliniques durables que la vancomycine, la fidaxomicine a été approuvée pour le traitement des infections à C. difficile en 2011. Cependant, une réponse à long terme n’a pas été obtenue chez 29% des patients, et des recherches pour développer plusieurs médicaments permettant une guérison durable sont en cours. »
Dans un commentaire connexe publié dans The Lancet Infectious Diseases, Herbert DuPont, MD, directeur du Centre des maladies infectieuses de l’École de santé publique de l’Université du Texas et membre du comité éditorial de Infectious Disease News, a déclaré que la fréquence des infections à C. difficile n’a cessé d’augmenter au cours des deux dernières décennies.
« Un médicament optimal qui est sélectionné pour le traitement des infections à C. difficile devrait cibler autant de facteurs pathogènes associés à C. difficile que possible », a écrit DuPont.
Subramanian et ses collègues ont examiné 23 004 essais publiés et non publiés provenant de nombreuses bases de données jusqu’au 30 juin 2017. Les critères d’inclusion des études comprenaient tous les essais contrôlés randomisés qui évaluaient les traitements pour les infections récurrentes non multiples à C. difficile chez les adultes âgés de 18 ans ou plus et fournissaient des taux de guérison et de récidive primaires.
La guérison symptomatique soutenue était le résultat primaire, que les chercheurs ont calculé comme le nombre de patients dont la diarrhée était résolue moins le nombre de patients qui ont subi une infection récurrente ou un décès.
Subramanian et ses collègues ont sélectionné 24 essais pour l’analyse, qui comprenaient 5 361 patients et 13 traitements différents avec une note modérée à faible pour la qualité globale des preuves.
La fidaxomicine (OR = 0,67 ; IC à 95%, 0,55-0,82) et la teicoplanine (OR = 0,37 ; IC à 95%, 0,14-0,94) avaient un taux de guérison symptomatique soutenue qui était significativement meilleur que la vancomycine, ont-ils rapporté. En outre, le taux de guérison symptomatique durable du métronidazole n’était pas aussi favorable que celui de la téicoplanine (OR = 0,27 ; IC à 95 %, 0,10-0,70), du ridinilazole (OR = 0,41 ; IC à 95 %, 0,19-0,88), de la fidaxomicine (OR = 0,49 ; IC à 95 %, 0.35-0,68), la surotomycine (OR = 0,66 ; IC à 95%, 0,45-0,97) ou la vancomycine (OR = 0,73 ; IC à 95%, 0,56-0,95), ce qui explique que les chercheurs ne recommandent pas ce médicament pour le traitement de l’infection à C. difficile.
DuPont a convenu que le métronidazole oral ne devrait pas être recommandé pour les cas légers, modérés ou graves de C. difficile, mais a déclaré que le médicament offre toujours des options de traitement pertinentes.
« L’utilisation intraveineuse du métronidazole a encore un rôle dans le traitement des infections graves à C. difficile chez les patients qui ne peuvent pas prendre de médicaments par voie orale, mais devrait être associée à un traitement intracolique à la vancomycine », a-t-il écrit.
Selon l’étude, la fidaxomicine a été évaluée chez près de 900 patients dans six essais contrôlés randomisés. En ce qui concerne l’obtention d’une guérison durable, les chercheurs ont constaté que la fidaxomicine était significativement meilleure que la vancomycine, le métronidazole, la bacitracine et le tolevamer.
Ils ont également constaté que la bacitracine était inférieure à la fois à la teicoplanine (OR = 0,22 ; IC à 95%, 00,6-0,77) et à la fidaxomicine (OR = 0,40 ; IC à 95%, 0,17-0,94). En outre, l’examen systématique a montré que, bien que le tolevamer soit meilleur que la bacitracine (OR = 0,67 ; IC à 95%, 0,28-1,58) et le LFF571 (OR = 0,5 ; IC à 95%, 0,18-1,39), il était inférieur à tous les autres médicaments.
DuPont a souligné le coût comme une raison pour laquelle, dans les lignes directrices de 2018,, la vancomycine était toujours un traitement de première ligne recommandé.
« Les études qui ont montré les avantages de la fidaxomicine par rapport à la vancomycine dans des comparaisons directes étaient disponibles pour les auteurs de ces lignes directrices, ce qui suggère qu’ils ont pris en compte les coûts des médicaments lors de l’élaboration de leurs recommandations », a-t-il écrit.
« Les résultats de cette méta-analyse en réseau suggèrent que, parmi les traitements actuellement approuvés, la fidaxomicine a les preuves les plus solides pour être le traitement le plus efficace pour fournir une guérison à long terme contre C. difficile », ont conclu Subramanian et ses collègues. « En dehors de l’aspect financier, il y a peu de preuves pour soutenir l’utilisation du métronidazole comme traitement de première ligne contre les infections à C. difficile. » – par Marley Ghizzone
Note de la rédaction : Aux États-Unis, la fidaxomicine est commercialisée sous le nom de Dificid (Merck).
Dupont H. Lancet Infect Dis. 2018;doi:10.1016/S1473-3099(18)30308-6.
Disclosures: Subramanian ne signale aucune divulgation financière pertinente. Veuillez consulter l’étude pour connaître les divulgations financières pertinentes de tous les autres auteurs.
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Je ne suis pas d’accord avec les conclusions de Beinortas et de ses collègues et je pense que les chercheurs ne font que renforcer le biais d’opinion préexistant des experts. Le C. difficile est surdiagnostiqué en raison de la dépendance à des méthodologies d’amplification de l’acide nucléique trop sensibles. Par conséquent, de nombreux patients qui sont traités ne sont pas réellement atteints d’une infection au C. difficile. La pression persistante pour que les cliniciens prescrivent des médicaments de marque coûteux au lieu de génériques moins chers n’est pas dans l’intérêt du public. Il n’existe pas de données issues d’essais contrôlés randomisés qui démontrent que le métronidazole est inefficace pour les patients atteints d’une maladie bénigne. Cela repose sur l’opinion des experts. Je ne vois pas non plus de raison pour laquelle un médicament de marque coûteux devrait être utilisé à ce stade au lieu d’options génériques peu coûteuses (par exemple, la poudre de vancomycine générique composée pour être administrée par voie orale).
Brad Spellberg, MD
Médecin en chef, Los Angeles County-University of Southern California Medical Center
Professeur de médecine clinique et doyen associé pour les affaires cliniques, Keck School of Medicine
Divulgation : Infectious Disease News n’a pas été en mesure de confirmer les divulgations financières pertinentes au moment de la publication.
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