Lewis Blackman était l’un de ces enfants qui brillent tout simplement. Pendant toute sa courte vie, il semblait flotter sans effort vers le sommet, peu importe ce qu’il essayait de faire. Il était footballeur, saxophoniste, écrivain, acteur de théâtre communautaire, l’un des meilleurs élèves de notre État de Caroline du Sud. Nous, ses parents, pensions qu’il était le garçon le plus brillant du monde. Nous pensions qu’il grandirait pour mettre le feu au monde.
Deux mois après le quinzième anniversaire de Lewis, nous l’avons emmené dans un grand hôpital universitaire pour une opération peu invasive visant à corriger un défaut de la paroi thoracique, le pectus excavatum. L’opération, pour autant que nous le sachions, s’est déroulée sans problème. Ensuite, Lewis a été mis sous fortes doses d’analgésiques opioïdes, administrés par péridurale. On lui a également prescrit un traitement complet pour adulte de l’analgésique Toradol par voie intraveineuse, un régime qui n’est plus recommandé pour les jeunes adolescents. Malgré cela, sa douleur était difficile à contrôler. Sa dose d’opioïdes était continuellement augmentée. Le Toradol, qui n’avait aucun effet perceptible, était fidèlement injecté toutes les six heures.
Avec autant d’analgésiques, la respiration de Lewis était affectée. Il était surveillé par oxymètre de pouls, et ses niveaux de saturation en oxygène n’étaient jamais ce qu’ils auraient dû être. Comme il avait des antécédents d’asthme, le personnel de l’hôpital ne semblait pas prendre cela au sérieux. Le lendemain de l’opération, ils ont déplacé le réglage de l’alarme de 90 % de saturation à 85 %, un niveau très bas. Ils craignaient que l’alarme empêche Lewis de dormir.
Le dimanche matin, le troisième jour après la chirurgie, Lewis a soudainement été frappé par une douleur atroce dans la région de son estomac. C’était très différent de sa douleur chirurgicale et beaucoup plus sévère : 5 sur une échelle de 1 à 5. D’abord inquiètes, les infirmières ont finalement décidé qu’il avait un iléus, une constipation sévère causée par les narcotiques épiduraux. Cette évaluation est restée comme une bavure alors que l’état de Lewis se dégradait. Son ventre s’est distendu et les bruits intestinaux ont cessé. Il est devenu de plus en plus pâle et sa température a chuté. Son rythme cardiaque s’est emballé. Il a cessé d’uriner. Comme c’était un dimanche, le seul médecin que nous avons vu était un interne, sorti depuis cinq mois de l’école d’ostéopathie. Lorsque nous avons demandé un médecin traitant, un autre interne est venu (et a négligé de nous informer de son statut). Tous ont confirmé le diagnostic de constipation.
Cette nuit-là, la saturation en oxygène de Lewis a chuté si bas que même le réglage de 85% de l’oxymètre de pouls était trop élevé pour empêcher l’alarme de se déclencher. L’infirmière a éteint l’oxymètre de pouls, toujours dans l’espoir que Lewis puisse dormir un peu. Mais dans son état, il ne pouvait pas dormir. Nous avons passé la nuit à essayer de gérer ses douleurs atroces, ses nausées et sa faiblesse croissante. Lorsque la technicienne en signes vitaux est arrivée le lendemain matin, elle n’a pas trouvé de tension artérielle. L’interne et les infirmières ont donc passé 2 ¼ heures à parcourir l’hôpital, à la recherche d’un appareil ou d’un brassard de tensiomètre capable d’enregistrer une lecture. En tout, ils ont pris sa tension artérielle 12 fois avec sept instruments différents. La crise a été déclarée terminée lorsqu’une résidente de deuxième année est arrivée de la salle d’opération et, dans un élan d’optimisme, a annoncé qu’elle avait trouvé une pression sanguine normale. Un peu plus d’une heure plus tard, Lewis a fait un arrêt cardiaque et est mort. Aucun médecin traitant n’avait été appelé.
L’autopsie pratiquée le lendemain matin a révélé un ulcère duodénal perforé, un risque bien connu du médicament Toradol. A partir d’un effet secondaire mortel connu d’un médicament qu’il prenait, Lewis avait développé une péritonite et perdu près des trois quarts de son sang en l’espace de 30 heures, alors que son jeune soignant nous assurait que rien n’était gravement défectueux.
Ce qui est arrivé à Lewis est le résultat d’un système qui n’avait aucune attention pour ses patients. Les résidents et les jeunes infirmières étaient laissés seuls pour effectuer des tâches pour lesquelles ils n’étaient pas suffisamment formés, sans capacité à reconnaître un patient en déclin et sans personne vers qui se tourner lorsque des questions se posaient. Notre famille a également été laissée complètement isolée, sans moyen d’appeler à l’aide. Les tendances des signes vitaux n’étaient pas notées ni même consignées. Le seul moniteur objectif, l’oxymètre de pouls, a d’abord été modifié, puis réduit au silence. Personne n’était là pour parler au nom du patient.