Contexte : Il est reconnu dans le monde entier que la prestation future des soins de santé nécessite une réorganisation de la prestation des soins, avec une responsabilisation et un engagement accrus des patients, ainsi que des professionnels de la santé qualifiés fournissant des services coordonnés entre les secteurs et les organisations qui fournissent des soins de santé. La technologie peut être un moyen de permettre la création d’une méthode cohérente, cocréative et centrée sur la personne pour fournir des soins de santé aux personnes souffrant d’une ou plusieurs affections de longue durée (ALD). Il reste à déterminer comment introduire un nouveau modèle de soins qui soutienne les intentions de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) d’avoir des soins intégrés centrés sur la personne.
Objectif : Concevoir, piloter et tester la faisabilité d’un modèle de soins de santé pour les personnes atteintes de SLD basé sur un processus cocréatif, itératif et progressif d’une manière qui reconnaît la nécessité de soins centrés sur la personne et qui embrasse l’utilisation de la technologie numérique.
Méthodes : La méthode de recherche globale s’est inspirée de la recherche-action et a utilisé une approche agile et itérative. En 2012, un living lab a été mis en place dans une municipalité danoise, ce qui a permis de redéfinir librement les processus de soins de santé. Dans un premier temps, un large groupe de parties prenantes a été réuni pour créer un schéma de réorganisation des services et de développement de la technologie, sur la base de principes établis pour une gestion innovante des personnes atteintes de maladies chroniques. Les trois étapes suivantes ont été (1) une preuve de concept en 2012, (2) une étude pilote, et (3) une étude de faisabilité de 2013 à 2015, dans laquelle un total de 93 patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ont été inscrits. Les citoyens ont bénéficié d’une solution sur tablette à des fins de suivi et de communication à distance, et d’un accès à un centre de réponse et de coordination 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, qui coordonnait le soutien virtuel et en face à face pour la gestion de la BPCO. Lors de la cinquième étape, le modèle initial a été étendu avec des éléments favorisant la continuité des soins. À partir de l’automne 2013, 1102 personnes âgées fragiles ont été incluses et se sont vu proposer deux services supplémentaires : une équipe médicale aiguë sortante et une fonction de lit subaigu local.
Résultats : Sur la base des résultats du processus itératif et de l’évolution des solutions technologiques et de flux de travail, nous proposons un modèle robuste et réalisable qui peut fournir un cadre pour le développement de solutions visant à soutenir une vie active avec un ou plusieurs SLD. Le modèle de soins hospitaliers (ECM) qui en résulte se compose de six étapes et sert de modèle pour la fourniture d’un service de santé amélioré par le numérique en fonction des besoins médicaux des patients. Le modèle est conçu pour être un système de soins de santé proactif, préventif et de suivi qui implique les individus dans la gestion de leurs propres conditions de santé.
Conclusions : L’ECM est conforme au cadre de l’OMS pour les services de santé intégrés centrés sur les personnes, et peut servir de cadre pour le développement de nouvelles technologies et fournir un modèle pour une réorganisation future.