Le plexus hypogastrique inférieur (plexus pelvien) : son importance dans les techniques de préservation des neurones

Les progrès de la chirurgie des cancers neurologiques masculins reposent sur l’approche anatomo-chirurgicale des structures neurales pelviennes. L’objectif de notre étude était de permettre une meilleure connaissance du plexus hypogastrique inférieur (PHI) et de ses rapports anatomiques afin de l’épargner lors de la prostatectomie radicale. Quinze cadavres masculins conservés au formol et ne présentant pas de cicatrice sous-ombilicale ont été utilisés. Chez cinq sujets, le plexus hypogastrique supérieur (SHP) et le plexus pré-sacré ont été mis en évidence puis l’IHP et ses afférences sacrées (nerfs splanchniques pelviens ou nerfs érecteurs d’Eckhardt) ont été disséqués. Des coupes sérielles de l’IHP ont ensuite été étudiées chez dix sujets. Ceci a permis son identification sur certaines coupes d’imagerie obtenues en pathologie tumorale pelvienne et celles-ci ont constitué les « coupes de référence ». L’IHP se situe dans une plaque fibro-graisseuse plate, rectangulaire, sous-péritonéale, sagittale et symétrique. Il naît au niveau de l’intersection entre le canal déférent et l’uretère pelvien terminal et suit la face postéro-latérale et les circonvolutions de la vésicule séminale, avec laquelle il existe un plan de clivage chirurgical. La vésicule séminale est donc un repère essentiel pour cette structure neurale. Le plan de ce clivage peut être utilisé dans la chirurgie du cancer pelvien. Le moyen technique le plus sûr pour respecter la fonction sexuelle et l’intégrité de l’IHP est de le tenir à distance. La préservation d’une couche latérale de la vésicule séminale est probablement une méthode pour limiter ces complications tant que cela n’entre pas en conflit avec la clairance oncologique. Une branche communicante irrégulière a été trouvée dans un des cinq cas entre l’IHP, le plexus sacré et le nerf pudendal. Cette branche communicante se trouvait immédiatement derrière l’intersection entre le canal déférent et l’uretère dans la concavité sacrée. Elle surplombe le PHI dans la vésicule séminale. L’impuissance reste une complication fréquente après une prostatectomie radicale. Les méthodes de préservation neurale au niveau de l’apex prostatique sont connues mais la préservation neurale doit également être réalisée postérieurement au niveau du pôle latéral de la vésicule séminale. La possibilité d’une préservation neurale postérieure peut être évaluée en préopératoire par l’étude des « sections de référence ». Le plan de clivage entre la vésicule séminale et l’IHP peut être utilisé en per-opératoire pour épargner l’IHP. Le nerf caverneux en particulier émerge au niveau du bord antéro-inférieur de l’IHP avant de longer la face postéro-latérale de la prostate. Il passe donc au contact de la vésicule séminale et peut de ce fait être lésé lors de la prostatectomie radicale avec vésiculectomie. Une branche communicante proximale entre l’IHP et le nerf pudendal est irrégulière. De telles branches communicantes peuvent expliquer une meilleure récupération de la fonction sexuelle lors de la chirurgie curative du cancer neurologique. La relation essentielle de l’IHP est avec la vésicule séminale. Les deux sont en contact étroit et la vésicule séminale a un véritable plan de clivage chirurgical avec l’IHP. Le risque de blessures des mécanismes érectiles postérieurs peut être réduit soit en utilisant le plan de clivage entre l’IHP et la vésicule séminale, soit en laissant une couche de vésicule séminale lorsque les conditions oncologiques le permettent. Lors de la cœliochirurgie, l’opérateur doit veiller à rétracter les petites bandes de la vésicule séminale et à diviser les tractus fibreux et vasculaires qui se resserrent lors de cette manœuvre. Lors d’un abord abdominal, la dissection de la vésicule séminale se fait au fond d’une véritable fosse. L’opérateur doit effectuer la division en laissant en place une couche de la vésicule séminale plutôt que de tenter d’extraire toute la vésicule séminale en plaçant la pince à l’aveugle. Cette manœuvre est naturellement dépendante de la situation oncologique. La confirmation anatomique d’une branche communicante proximale ou distale régulière ou irrégulière entre le PHI et le nerf pudendal est probablement une explication des résultats parfois incertains des nouvelles techniques de préservation neurale en chirurgie curative du cancer.