Malignités gynécologiques post-colpocleisis de LeFort

Abstract

Introduction. La colpocleisis de LeFort (LFC) est une option chirurgicale oblitérante sûre et efficace pour les femmes âgées présentant un prolapsus avancé des organes pelviens et ne désirant plus d’activité coïtale. Un inconvénient majeur est la capacité limitée d’évaluer les tumeurs malignes gynécologiques post-CFL. Méthodes. Nous présentons le premier cas de cancer de l’ovaire endométrioïde diagnostiqué après la CFL et passons en revue toutes les tumeurs gynécologiques malignes rapportées après la CFL dans la littérature médicale anglaise. Résultats. Il s’agit du deuxième cancer de l’ovaire rapporté après un CFL et le premier du sous-type endométrioïde. Au total, neuf autres tumeurs gynécologiques malignes post-CFL ont été rapportées dans la littérature médicale anglaise. Conclusions. Les tumeurs gynécologiques malignes post-LFC sont rares. Nous proposons une stratégie simple en 3 étapes pour évaluer les tumeurs malignes post-LFC.

1. Introduction

Le prolapsus symptomatique des organes pelviens affecte des millions de femmes. Environ 200 000 chirurgies pour POP sont réalisées aux États-Unis chaque année et représentent des procédures reconstructives ou oblitérantes. Le colpocleisis est une procédure oblitérante qui constitue une option efficace et peu invasive pour les femmes qui ne peuvent pas tolérer ou ne souhaitent pas de chirurgie reconstructive extensive et qui ne désirent pas de rapports vaginaux futurs. Les avantages offerts par la colpocleisis comprennent une durée d’opération plus courte, une morbidité péri-opératoire réduite et un faible risque de récidive du prolapsus des organes pelviens. Outre l’impossibilité d’avoir des rapports vaginaux, un autre inconvénient majeur de la colpocleisis est la capacité limitée d’évaluer le col, l’utérus ou les ovaires par voie vaginale après l’opération, ce qui peut parfois retarder le diagnostic des tumeurs malignes gynécologiques. Nous présentons le premier cas rapporté de cancer ovarien endométrioïde diagnostiqué après une colpocleisis de LeFort (LFC) et passons en revue la littérature rapportée relative aux malignités gynécologiques post-LFC.

2. Méthodes

2.1. Illustration de cas

Une femme de 76 ans, auparavant en bonne santé, nulligare et ménopausée, a présenté des symptômes de prolapsus des organes pelviens (POP) qui se sont aggravés. Ses antécédents médicaux et chirurgicaux étaient significatifs pour des opérations de l’épaule gauche et du genou droit. Elle a nié tout antécédent de tests de Papanicolaou anormaux et de maladies sexuellement transmissibles. Outre l’obésité, elle a nié avoir des problèmes médicaux. Son indice de masse corporelle était de 35 kg/m2. Elle a signalé des antécédents familiaux de cancer du sein chez sa tante maternelle mais a nié tout autre antécédent personnel ou familial d’autres tumeurs malignes. Elle prenait quotidiennement de l’acide acétylsalicylique à faible dose et un supplément de calcium. Elle a nié être sous traitement hormonal substitutif. Une coloscopie, une mammographie et un test de Papanicolaou récents étaient normaux. Elle a nié avoir fumé, consommé de l’alcool et pris des drogues illicites. Une évaluation urogynécologique utilisant le système de quantification du prolapsus des organes pelviens (POP-Q) a révélé un prolapsus utéro-vaginal de stade 4. La patiente présentait également une vaginite atrophique post-ménopausique. Il n’y avait aucune masse palpable. En faveur d’un traitement définitif et durable de son POP, elle a été conseillée sur les options de chirurgie reconstructive et oblitérante vaginale. La patiente a demandé une conservation utérine et ovarienne après un examen clinique normal. Elle a subi une colpocleisis de LeFort, une plicature des lévateurs, une périnéorraphie et une cysto-uréthroscopie. Elle a eu un rétablissement rapide et se portait bien lors de la visite postopératoire de 8 semaines, sans prolapsus récurrent. Elle s’est présentée 6 mois plus tard avec des pertes vaginales indolores, sans autres symptômes associés. La vulvovaginite atrophique a été suspectée d’être la cause de ces saignements et la patiente a été traitée avec des œstrogènes conjugués vaginaux topiques. Ses saignements ont persisté malgré un mois de traitement. À ce stade, une évaluation plus poussée a inclus des examens abdominaux et rectaux qui étaient normaux. L’échographie transvaginale n’était pas réalisable avec un vagin oblitéré. Une échographie abdominale a été limitée par l’habitus corporel mais a montré une collection de fluide pelvien douteuse de 4 4 cm sans motif particulier sur le mode Doppler et a été pensé pour ressembler à un hématome. L’épaisseur de l’endomètre était de 5 mm. À la lumière de ce saignement vaginal non diagnostiqué, de la collection de liquide pelvien suspectée et de l’endomètre épaissi, la patiente a été conseillée sur le diagnostic différentiel du saignement vaginal, y compris la vaginite atrophique et d’autres sources gynécologiques, à savoir la pathologie du col de l’utérus et de l’endomètre, et elle a été informée de la nécessité d’une évaluation plus approfondie de son saignement. Nous avons offert à la patiente l’option d’une « inversion » du colpocleisis en retirant la réparation et en accédant à nouveau au col pour une évaluation correcte de l’endomètre, mais elle a refusé étant donné l’excellente correction du prolapsus. De plus, notre expérience en matière d’accès au col et à l’endomètre par les canaux vaginaux latéraux est minime et la décision d’effectuer une hystérectomie abdominale totale (HAT) pour évaluer la muqueuse endométriale et la collection de liquide douteuse a donc été prise. Pendant l’HAT, une masse irrégulière de l’ovaire gauche de 8 cm × 5 cm × 5 cm a été identifiée. L’évaluation visuelle et tactile initiale des structures pelviennes et abdominales était normale, à l’exception de nodules cæcaux et vaginaux postérieurs. Une consultation peropératoire en gynécologie oncologique a été obtenue. Une coupe congelée de l’ovaire gauche a révélé un adénocarcinome. La stadification a suivi. Des lavages pelviens ont été obtenus lors de l’entrée initiale dans l’abdomen. L’utérus, les trompes de Fallope, l’ovaire droit et l’épiploon ont été réséqués. Des biopsies péritonéales ont également été obtenues. Tous ces spécimens étaient négatifs pour la maladie métastatique. Les nodules cæcaux et vaginaux postérieurs réséqués étaient positifs pour un adénocarcinome métastatique. On lui a diagnostiqué un cancer ovarien endométrioïde de stade IIIB grade 1.

La patiente a subi une chimiothérapie adjuvante avec du paclitaxel et du carboplatine par la suite. Elle a bien toléré les traitements et se portait bien lors de son suivi de 3 mois après la chimiothérapie. Son CA-125 a chuté de 25 u/mL à 6 u/mL au moment du diagnostic initial et lors de la dernière séance de chimiothérapie, respectivement. L’examen vaginal limité et le toucher rectal étaient tous deux normaux. La radiographie du thorax et la tomodensitométrie abdominale et pelvienne étaient sans particularité. Elle reste en rémission 2 ans après la chimiothérapie et suit régulièrement le gynécologue oncologue.

2.2. Revue de la littérature sur les tumeurs malignes gynécologiques post-LFC

Bien que le développement de tumeurs malignes gynécologiques post-LFC soit rare, c’est plus qu’un risque théorique . Nous avons examiné la base de données Pubmed/Medline et les sources ouvertes en utilisant les termes de recherche suivants :  » colpocleisis partiel/complet/LeFort  » et  » ovaire « ,  » endomètre/utérin « ,  » col de l’utérus « ,  » trompes de Fallope/tubes « ,  » vaginal  » et  » malignité/carcinome/cancer/néoplasie « . Notre analyse exhaustive de la littérature en langue anglaise a permis de recenser un total de neuf tumeurs gynécologiques malignes post-LFC depuis 1948. Il s’agit de cinq cancers de l’endomètre, de cas individuels de cancer du vagin, du col de l’utérus et de l’ovaire, ainsi que d’une tumeur gynécologique maligne non spécifiée. Hanson et Keettel ont rapporté qu’avant 1936, un seul rapport de cas de malignité se développant après une opération de Le Fort était apparu dans la littérature mais aucun type spécifique n’était mentionné. Nous avons également récupéré des articles référencés dans les articles que nous avons référencés dans notre article en remontant jusqu’à 1936 afin d’améliorer la saisie de toute malignité gynécologique rapportée dans la littérature médicale et gynécologique anglaise. Le tableau 1 résume les tumeurs malignes rapportées. À notre connaissance, il s’agit de la deuxième malignité ovarienne post-LFC rapportée et la première décrivant le type endométrioïde. La seule autre malignité ovarienne rapportée l’a été en 1975 par Sudo et al. . Ils ont rapporté un cas de saignement vaginal intermittent post-ménopausique chez une femme de 56 ans, trois ans après la CFL. Son test de Papanicolaou a montré une légère atrophie et elle a ensuite subi une dilatation fractionnée et un curetage par le canal d’évacuation droit auquel on a accédé après une dilatation séquentielle à l’aide de dilatateurs de Hegar et une dissection au scalpel des bandes fibreuses. La pathologie initiale était suggestive d’un adénocarcinome modérément différencié. Elle a ensuite subi une laparotomie qui a révélé la présence d’une masse annexielle gauche de 5 × 5 cm avec un ensemencement papillaire sur les trompes de Fallope, l’utérus et l’ovaire droit, et un ensemencement tumoral diffus sur l’intestin grêle et l’épiploon. Une chirurgie cytoréductive a suivi et la pathologie finale a révélé un adénocarcinome papillaire de l’ovaire gauche. Elle a également subi une radiothérapie.

3. Discussion

La colpocleisis est une option chirurgicale oblitérante sûre et efficace pour les femmes âgées présentant un prolapsus avancé des organes pelviens (POP) et ne désirant plus d’activité coïtale . Par rapport à la chirurgie vaginale reconstructive chez les femmes âgées présentant de multiples comorbidités médicales, le colpocleisis offre plusieurs avantages : simplicité, bons résultats rapportés, période d’anesthésie réduite, temps opératoire plus court, moins de perte de sang et satisfaction élevée des patientes. Dans une colpocleisis de LeFort, des zones équivalentes de l’épithélium vaginal antérieur et postérieur sont retirées avant que l’épithélium vaginal latéral restant ne soit rapproché d’avant en arrière avec une série de sutures résorbables interrompues pour créer des canaux de drainage d’évacuation. Les tissus conjonctifs pubocervicaux en avant et les tissus conjonctifs rectovaginaux en arrière sont progressivement réduits dans le bassin avec une série de sutures absorbables inversées d’avant en arrière, réduisant le col de l’utérus, l’utérus et les autres structures prolabées dans le bassin. L’épithélium vaginal résiduel est rapproché du tissu conjonctif et une périnéorraphie et/ou une myorraphie des releveurs concluent généralement l’intervention. L’un des principaux inconvénients de cette procédure est la difficulté à évaluer correctement les pathologies gynécologiques, en particulier les tumeurs malignes, après l’intervention. Les canaux d’évacuation fournissent une sortie pour tout drainage et peuvent permettre un diagnostic rapide de plusieurs tumeurs malignes, en particulier lorsqu’elles sont associées à des saignements ou des pertes vaginales persistants. Les saignements vaginaux post-LFC sont rares et le large diagnostic différentiel inclut les changements atrophiques post-ménopausiques, les pathologies cervicales, vaginales et endométriales. Puisqu’il n’y a pas d’associations déterminées entre le CFL et les risques accrus de malignités gynécologiques, nous pensons qu’il y a probablement plusieurs autres cancers ovariens qui se sont développés après le CFL ; cependant, aucun n’a été publié et rapporté. De plus, la rareté des tumeurs malignes rapportées peut s’expliquer par le fait qu’une hystérectomie transvaginale avec une salpingooophorectomie bilatérale est réalisée au moment d’un colpocleisis comme moyen d’éliminer le risque de pathologie gynécologique supérieure, en particulier les tumeurs malignes.

3.1. Évaluation pré-LFC

En raison de la nature oblitérante du LFC, l’évaluation gynécologique postopératoire est limitée. Cela reflète l’importance de l’évaluation et du conseil préopératoires. Les patientes doivent être informées du retard potentiel et de la limitation du diagnostic de la pathologie gynécologique post-LFC. L’examen précolpocleisis doit inclure un examen minutieux au spéculum avec une inspection visuelle du col de l’utérus et du vagin suivie d’une palpation de l’ensemble du vagin ainsi qu’un examen bimanuel et rectal en plus d’une cytologie cervicale, d’une échographie transvaginale et d’un prélèvement endométrial lorsque cela est indiqué . Le rôle de l’échographie transvaginale comme outil préopératoire dans l’évaluation de la pathologie gynécologique a été suggéré par plusieurs auteurs. Il existe un risque de 1,1 % de manquer un carcinome endométrial précoce chez les femmes ménopausées lors de la préservation de l’utérus pour une chirurgie du prolapsus et, par conséquent, une échographie préopératoire est recommandée dans tous les cas, suivie d’un prélèvement endométrial lorsque cela est indiqué. Un rapport récent de Frick et al. a montré un risque de 2,6% de pathologie utérine anormale inattendue (hyperplasie ou carcinome de l’endomètre) chez les femmes ménopausées sans saignement utérin . Ils ont également recommandé de ne pas conserver l’utérus au moment de la chirurgie du prolapsus, en particulier chez les femmes ayant des saignements post-ménopausiques et une évaluation endométriale négative. Malgré ces données, il n’y a pas de consensus parmi les gynécologues sur la nécessité d’une échographie transvaginale et/ou d’un prélèvement endométrial dans l’évaluation préopératoire du colpocèle, surtout lorsque la patiente est par ailleurs asymptomatique. Du point de vue coût-utilité, Kandadai et al. se sont prononcés contre la réalisation d’une évaluation endométriale avant la CFL chez les femmes à faible risque, car cette stratégie semble supérieure à la biopsie endométriale et à l’échographie . À la lumière de ces données contradictoires, il semble prudent de penser qu’une évaluation gynécologique peut réduire le risque de pathologie utérine inattendue, en particulier avant une chirurgie du prolapsus, mais qu’elle n’est probablement pas rentable. En ce qui concerne le cancer de l’ovaire, le rôle du dépistage préopératoire au moyen d’une échographie transvaginale, de marqueurs tumoraux et/ou d’un examen bimanuel chez les femmes asymptomatiques n’est pas clair, car il n’entraîne pas de réduction de la mortalité et est associé à une chirurgie inutile. Dans une étude de Bonnar et al, des néoplasmes ovariens fortuits et insoupçonnés ont été découverts chez 13 des 500 patientes (2,6 %) subissant une hystérectomie vaginale pour un prolapsus utéro-vaginal. Le cancer ovarien de notre patiente était probablement présent et manqué lors de l’évaluation initiale et de l’échographie abdominale limitée. D’autre part, une étude récente a déterminé que 39% des patients à faible risque subissant une CFL ont subi des tests diagnostiques pré/intraopératoires inutiles, et qu’une incidence négligeable de malignité a été révélée .

3.2. Évaluation post-CFL

L’examen gynécologique postcolpocleisis comprend une évaluation des organes génitaux externes en plus d’un examen vaginal limité et d’un examen rectal complet. Il n’existe actuellement aucune directive de pratique pour l’évaluation des tumeurs malignes gynécologiques post-CLF. A la lumière de la littérature limitée disponible, nous compilons une approche simple en 3 étapes pour l’évaluation des tumeurs malignes post-LFC : (1) examens gynécologiques de routine ; (2) cytologie/biopsie ; et (3) une étude d’imagerie. Cette approche en trois étapes doit être utilisée pour toute suspicion de malignité gynécologique post-CSL, et non pour une pathologie endométriale uniquement. Comme dans les cas précédents, l’envoi d’un échantillon du drainage pour la cytologie peut être diagnostique, en particulier pour les lésions vaginales et cervicales. L’imagerie est également extrêmement utile en complément de l’examen gynécologique dans le cas de pertes et/ou de saignements vaginaux persistants post-CFL. L’échographie transabdominale ou transpérinéale peut être utilisée comme première modalité d’imagerie. Les autres modalités comprennent l’imagerie par résonance magnétique et/ou la tomographie par ordinateur (CT). La tomodensitométrie ou, lorsque cela est possible, une biopsie est recommandée pour évaluer les pertes vaginales persistantes ou les douleurs pelviennes se présentant à distance de la chirurgie oblitérante . En cas de saignements post-ménopausiques, il convient de procéder à une évaluation de l’endomètre par échographie et, si cela est justifié, d’obtenir un échantillon d’endomètre par hystéroscopie rigide ou en dilatant les canaux d’évacuation pour permettre l’insertion d’une pipelle ou une dilatation et un curetage. Jusqu’à ce qu’un test de dépistage précis du cancer de l’ovaire soit développé, il est peu probable que les échographies de routine et les marqueurs tumoraux soient d’un quelconque bénéfice en termes de survie, en particulier après le CFL.

4. Conclusion

La colpocleisis de LeFort est une option chirurgicale oblitérante sûre et efficace pour les femmes âgées présentant un prolapsus avancé des organes pelviens et ne désirant plus d’activité coïtale. Une pathologie tissulaire significative n’est pas attendue ; cependant, de nombreuses patientes présentant un prolapsus sont âgées et risquent de développer une malignité gynécologique. Il est fréquent que les patientes à faible risque subissant un CFL subissent des tests inutiles, ce qui peut attirer l’attention dans un environnement médical de plus en plus conscient des coûts. Ce cas met en évidence le dilemme clinique auquel est confrontée la patiente à faible risque lors de l’examen préopératoire et les défis de l’évaluation ultérieure d’une patiente ayant subi un CFL et présentant des symptômes suspects de malignité gynécologique. Nous pensons que le rôle de l’évaluation pré-LFC est toujours crucial dans l’identification de la pathologie gynécologique avant la chirurgie, mais cela doit être adapté à chaque patient. Le respect d’un suivi étroit et rapide est également fortement conseillé. En supposant qu’un bilan normal a été entrepris en préopératoire, l’objectif de notre rapport est de décrire les étapes à suivre lorsqu’une malignité gynécologique post-LFC est suspectée et est basé sur la littérature sur la malignité gynécologique post-LFC publiée jusqu’à présent. Par conséquent, une stratégie en 3 étapes dans l’évaluation des malignités post-LFC peut s’avérer utile dans l’évaluation des malignités gynécologiques chez les patients qui ont subi une colpocleisis de LeFort.

Consentement

Le consentement éclairé écrit a été obtenu de la patiente pour la publication de ce rapport de cas.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas de conflit d’intérêts.