La posturographie dynamique informatisée (PDI) est bien documentée dans la littérature clinique et scientifique comme une méthode objective de différenciation des déficiences fonctionnelles sensorielles, motrices et adaptatives centrales de l’équilibre. L’équilibre étant l’expression fonctionnelle d’un système hautement adaptatif composé de multiples éléments en interaction, les informations sur les déficiences fonctionnelles fournies par la CDP sont complémentaires des approches diagnostiques traditionnelles des patients souffrant de troubles de l’équilibre (ENG, fauteuil rotatif, IRM, etc.) qui se concentrent sur des éléments anatomiques individuels et isolés.
Dans environ 50 % des patients souffrant de troubles chroniques de l’équilibre, en particulier chez les personnes âgées, il n’y a pas de cause unique localisée et les tests diagnostiques traditionnels ne sont pas concluants. Chez ces patients complexes, les informations sur les déficiences spécifiques fournies par le CDP réduisent l’ambiguïté et constituent les seules informations objectives pour sélectionner les voies de traitement permettant d’améliorer les résultats.
Le CDP comprend trois protocoles de tests fonctionnels. Le test d’organisation sensorielle (SOT) est conçu pour examiner comment le patient utilise les informations des systèmes vestibulaire, visuel et proprioceptif pour contrôler l’équilibre. Le test de contrôle moteur (MCT) évalue l’efficacité des réponses réflexes automatiques du patient pour rétablir l’équilibre après des perturbations soudaines et inattendues vers l’avant et l’arrière de la surface d’appui. Le test d’adaptation (ADT) utilise des rotations de la surface d’appui vers le haut et vers le bas pour évaluer la capacité du patient à s’adapter aux irrégularités inattendues de la surface d’appui. Les résultats de chaque protocole de test sont résumés dans des graphiques faciles à interpréter dans lesquels les scores du patient sont comparés aux valeurs normatives corrigées pour l’âge. En raison des interactions potentielles entre les déficiences sensorielles, motrices automatiques et adaptatives centrales, les protocoles de test sensoriel et moteur doivent être réalisés pour différencier avec précision les diverses déficiences de l’équilibre.
Les informations sur les déficiences du PDC sont utilisées en conjonction avec les résultats et les conclusions de l’anamnèse, de l’examen physique et des autres tests diagnostiques du patient afin de prioriser pour le traitement, les déficiences spécifiques ayant le plus grand impact négatif sur la fonction et les plus susceptibles de répondre au traitement. Lorsque les antécédents, l’examen physique et les résultats d’autres tests ne sont pas concluants, les décisions de traitement peuvent être fondées uniquement sur les informations du CDP. Il est important de noter que lorsque les résultats et les constatations cliniques sont incompatibles avec la présentation clinique ou l’histoire, le CDP peut alerter le clinicien sur des problèmes, y compris des pathologies autrement insoupçonnées et/ou la tentative inconsciente ou délibérée du patient d’exagérer les symptômes.
Les cas suivants illustrent la contribution du CDP à l’évaluation complète de l’équilibre et à la planification efficace du traitement.
CAS 1 :
Cette femme de 35 ans qui se plaint principalement de vertiges décrits comme » gênants » depuis un mois est un exemple typique d’un cas où l’anamnèse, l’examen physique et les autres tests diagnostiques ne sont pas concluants et ne suggèrent pas la voie à suivre pour obtenir un résultat. Elle nie tout vertige réel, tout symptôme positionnel ou toute sensation de déséquilibre. Elle décrit une sensation d’étourdissement, avec des nausées occasionnelles, en particulier après avoir pris la voiture. De l’antivert et du valium lui ont été prescrits, sans effet. L’audiogramme a montré une audition normale bilatéralement. L’examen physique au cabinet de l’ORL a révélé des tests d’équilibre normaux (Rhomberg et Hallpike). Les résultats de la vidéo nystagmographie étaient dans les limites normales pour les tests caloriques, oculomoteurs, positionnels et de positionnement. Les résultats du CDP sont présentés ci-dessous :
Bien que le test du site de lésion ait indiqué une fonction auditive et vestibulaire normale dans ce cas, les données du CDP sont compatibles avec une atteinte vestibulaire suggérant que le patient ne reçoit pas d’informations du système vestibulaire périphérique ou n’utilise pas efficacement ces informations pour maintenir la stabilité posturale, et que les mouvements de la cheville sont utilisés de manière inappropriée pour retrouver l’équilibre. Les résultats normaux de la vidéo nystagmographie tendent à exclure un dysfonctionnement du système vestibulaire périphérique. Sur la base des données du CDP, le patient a été orienté vers la physiothérapie (PT) et un plan visant à remettre en question la fonction du système vestibulaire sur demande et à utiliser plus efficacement les schémas de mouvement de la cheville et de la hanche avec des exercices de difficulté croissante a été mis en œuvre. L’objectif de la physiothérapie était d’obtenir un équilibre plus stable et d’atténuer les symptômes subjectifs.
Après plusieurs séances de physiothérapie complétées par un programme d’exercices individualisés à domicile, le patient a été réévalué par CDP, avec les résultats indiqués ci-dessous. Au moment de cette évaluation, le patient n’a signalé aucun retour des symptômes de vertige ou d’étourdissement, et les résultats de la CDP ont indiqué que le contrôle fonctionnel de l’équilibre se situait dans les limites normales.
CAS DEUX:
Cet homme de 75 ans se plaignant de vertiges et d’instabilité occasionnels est un exemple de personne âgée chez qui les autres résultats cliniques ne suggèrent pas une voie de traitement des symptômes et des plaintes du patient. Le patient a nié les symptômes d’un véritable vertige, et était surtout préoccupé par une instabilité progressive qui le gênait pour pratiquer le ski sur neige. L’audiogramme en sons purs a révélé une légère perte auditive neurosensorielle symétrique dans les hautes fréquences avec une bonne discrimination de la parole bilatérale. Les résultats du test ENG étaient dans les limites normales pour les tests caloriques, oculomoteurs, positionnels et de positionnement. Les résultats du CDP ont indiqué ce qui suit :
Dans ce cas, les tests auditifs et vestibulaires traditionnels ont indiqué une fonction du système périphérique dans la fourchette attendue pour l’âge du patient. Bien que le test conventionnel du site de lésion ait servi à écarter les problèmes majeurs de la voie auditive, il n’a pas fourni d’indications sur la nature de la plainte du patient, ni suggéré un programme de traitement pour augmenter la fonction et réduire la déficience. Le patient est un « performant » qui exigeait beaucoup de sa fonction d’équilibre. Bien que cela puisse être inhabituel pour un patient de son âge, ce n’est pas une situation inhabituelle pour d’autres patients. Les résultats du CDP ont révélé un problème d’équilibre présent lors d’activités sollicitant fortement le système vestibulaire. En dehors des mesures qualitatives utilisées pendant l’examen physique, le CDP était la seule mesure objective de l’utilisation par le patient des entrées visuelles et proprioceptives, et c’était le seul test qui suggérait un plan de traitement. Après que de graves anomalies des systèmes auditif et vestibulaire périphériques aient pu être efficacement écartées, un plan de traitement a été conçu pour le patient afin de forcer l’utilisation des entrées du système vestibulaire sur demande.
Le patient a suivi un programme à domicile ciblant le système vestibulaire. À la fin, le patient a été soumis à un nouveau test de CDP, avec les résultats suivants.
Notez que le schéma vestibulaire sur le SOT a été considérablement amélioré après l’intervention de la physiothérapie, bien qu’un déficit subtil soit resté. Cela suggère que le mécanisme vestibulaire fournissait des informations au système nerveux central, mais que ces informations n’étaient pas utilisées efficacement. L’absence d’anomalies significatives dans l’ENG confirmerait cette impression. Le patient a pu améliorer sa fonction, une fois que la déficience a été mesurée et mieux comprise. Si les données SOT n’étaient pas disponibles, le clinicien aurait manqué de données pour formuler un plan de traitement.
En tenant compte du mode de vie actif de ce monsieur, une fonction vestibulaire normale était l’objectif et le programme à domicile a été ajusté en conséquence en augmentant l’intensité des défis d’équilibre.
CAS TROIS:
Un bibliothécaire de 69 ans a initialement présenté un VPPB aigu et a été traité par repositionnement des canalithes. Les symptômes positionnels ont été résolus, mais le patient a continué à se plaindre de vertiges et de déséquilibre.
Les résultats des tests ont révélé un déficit fonctionnel visuel/vestibulaire sous-jacent en plus des symptômes positionnels du VPPB. Une étude récente de la population a montré que les problèmes d’utilisation de la vision pour l’équilibre étaient fréquents après le traitement des patients atteints de VPPB avec des manœuvres de positionnement.
Pour ce patient, le traitement a été conçu pour mettre au défi les systèmes visuels et vestibulaires de répondre dans des conditions de conflit somatosensoriel altéré, ou surface d’appui, et visuel. Grâce à cette intervention ciblée, les résultats suivants ont été obtenus en trente jours.
Notez que dans ce cas, l’évaluation et le traitement conventionnels auraient probablement conduit à arrêter le traitement après la procédure de repositionnement des canalithes. Cependant, le SOT a indiqué qu’il y avait des déficiences résiduelles dans l’utilisation des informations visuelles pour l’équilibre qui n’ont pas été traitées avec les manœuvres de repositionnement. Une fois la déficience démontrée et mieux comprise, le plan de traitement a été repensé pour être plus efficace et plus complet.
SUMMARY
L’évaluation clinique des patients souffrant de vertiges ou de troubles de l’équilibre doit inclure à la fois des tests conventionnels du site de la lésion et des mesures objectives de l’équilibre. Dans les deux premiers cas examinés ci-dessus, il est important de noter que les patients se sont adressés d’eux-mêmes. Vraisemblablement, ces patients recherchaient plus qu’un diagnostic ; ces patients recherchaient une évaluation professionnelle et un plan de traitement pour réduire l’impact de leur trouble de l’équilibre.
La tâche du clinicien est de rechercher et d’écarter les problèmes liés aux voies et structures auditives/vestibulaires spécifiques et de rechercher les moyens possibles d’un traitement efficace. Grâce à une évaluation complète, le clinicien peut également établir une base de référence pour évaluer les résultats du plan de traitement. Bien que la rééducation de l’équilibre et la rééducation vestibulaire puissent être des solutions efficaces pour augmenter la fonction et réduire la déficience, le programme doit être basé sur une évaluation fonctionnelle objective.
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